FDG PET-CT検査診療情報提供書兼予約票

患者様用
FDG PET-CT検査診療情報提供書兼予約票
聖授会OCATクリニック 担当医 殿
フ
リ
ガ
ご依頼年月日：平成 年 月 日
ナ
保険者番号
様
記 号・番 号
男・女
有 効 期 限
受 診 者 氏 名
生
年
月
日
T・S・H 年 月 日
受診者様連絡先
( 携 帯 等 )
（
）
（
−
−
−
）
平成 年 月 日
被保険者氏名
在宅・入院中 DPC対象（病棟名： ）
資格取得日
ご依頼機関名
診療科・担当医名
平成 年 月 日
科・医師
検査予定日
年 月 日 （ 午前・午後 ） 時 分
＊上記は受付時間です。10分前にお越し下さい。
なんばHatch
湊町リバープレイス
地下鉄
+
御堂筋線
地下鉄
四つ橋線
なんば駅
JR難波駅
（OCATビル地下1階）
湊町出口
（環状線）
N
阪神高速
近鉄・阪神線
なんば駅/西改札
四ツ橋線
なんば駅/
北改札
大阪難波駅
P
なんばウォーク
（シカゴギャラリー）
ホテル
モントレ
なんば駅
千日前通
地下駐車場
入口
OCATウォーク
N
高島屋
道頓堀川
千日前線
なんば駅/西改札
千日前通
御堂筋
なにわ筋
湊町入口
湊町出口
（堺線）
四ツ橋筋
Access Map
▲
心斎橋
御堂筋
この用紙と保険証をご持参の上、当センタークリニック受付にお越しください。
文
御堂筋線
なんば駅/北西改札
なんなんタウン
高島屋
地下鉄・地下道
※当クリニックには患者様用駐車場がありません。OCATビル地下駐車場（有料）
または周辺のコインパーキングをご利用ください。
エレベーターご案内図
OCAT地下1階フロア案内
南海 難波駅
ホテルモントレ
グラスミア大阪
地下入口
改札口
券売機
みどりの窓口
マクド イタリアン HOKUO
ナルド トマト
カフェJr.
コクミン
ドラッグ サンクス
サイゼリア
聖授会行きエレベーター
地下駐車場右側のエレベーターで地下3階までお越しください。
医療法人
聖授会OCAT予防医療センター
〒556-0017 大阪市浪速区湊町1丁目4番1号OCATビル地下3階
ご予約お問い合わせは
0120-728-797 または 06-6641-3800
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2014.09.19 Rev.6.0extra
紹介医様保存用
FDG PET-CT検査診療情報提供書兼予約票
聖授会OCATクリニック 担当医 殿
フ
リ
ガ
ご依頼年月日：平成 年 月 日
ナ
保険者番号
受 診 者 氏 名
生
年
月
日
受診者様連絡先
( 携 帯 等 )
T・S・H 年 月 日
（
）
（
−
男・女
有 効 期 限
−
−
）
平成 年 月 日
被保険者氏名
資格取得日
診療科・担当医名
PET-CT検査部位
記 号・番 号
在宅・入院中 DPC対象（病棟名： ）
ご依頼機関名
検査予定日
様
平成 年 月 日
科・医師
年 月 日 （ 午前・午後 ） 時 分
＊上記は受付時間です。10分前にお越し下さい。
□ 通常範囲（眼窩∼鼠径部） □ ご指定範囲（ ）
ご依頼目的、病名・病歴、既往歴・家族歴、治療経過をご記入ください。
悪性腫瘍（早期胃癌を除く） 病名（ ） 診断・手術・治療 月 日
□ 病期診断 □ 再発・転移診断 □ 結果は所見とCDのみ（film不要）
既 におこなった 検 査 □ X - P □ C T □ M R I □ R I □ a n g i o □ 内 視 鏡 □ 生 検 □ そ の 他（ 確
認
事
項
＊必 ずご 記 入 下 さ い 。
OCATクリニック使用欄
）
歩 行：自立・要介助・全介助（立位保持：可・否）
否の場合、最近測定された身長・体重をご記入下さい。身長
（ ）cm 体重（ ）kg
移 動 方 法：杖・車椅子・ストレッチャー
人 工 肛 門：有・無
排 泄：自立・要介助・全介助（おむつ着用・バルーン留置）
ウロストミー：有・無
点 滴：有・無（末梢へパロック・末梢持続点滴・IVH） その他（ ）
酸 素：有・無（酸素量 ･酸素濃度 %）
感 染 症：HBV（＋・−・未） HCV（＋・−・未） その他（ ）
合 併 症：糖尿病・高血圧・心疾患・人工透析 妊 娠：有・無
□ 画像診断（持参有・無）担当：
□ 前日確認（済・不・未）担当： □ P □ P/C □ 自
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2014.09.19 Rev.6.0extra
OCATクリニック用
FDG PET-CT検査診療情報提供書兼予約票
聖授会OCATクリニック 担当医 殿
フ
リ
ガ
ご依頼年月日：平成 年 月 日
ナ
保険者番号
受 診 者 氏 名
生
年
月
日
受診者様連絡先
( 携 帯 等 )
T・S・H 年 月 日
（
）
（
−
−
男・女
有 効 期 限
）
平成 年 月 日
被保険者氏名
在宅・入院中 DPC対象（病棟名： ）
資格取得日
診療科・担当医名
PET-CT検査部位
記 号・番 号
−
ご依頼機関名
検査予定日
様
平成 年 月 日
科・医師
年 月 日 （ 午前・午後 ） 時 分
＊上記は受付時間です。10分前にお越し下さい。
□ 通常範囲（眼窩∼鼠径部） □ ご指定範囲（ ）
ご依頼目的、病名・病歴、既往歴・家族歴、治療経過をご記入ください。
悪性腫瘍（早期胃癌を除く） 病名（ ） 診断・手術・治療 月 日
□ 病期診断 □ 再発・転移診断 □ 結果は所見とCDのみ（film不要）
既 におこなった 検 査 □ X - P □ C T □ M R I □ R I □ a n g i o □ 内 視 鏡 □ 生 検 □ そ の 他（ 確
認
事
項
＊必 ずご 記 入 下 さ い 。
OCATクリニック使用欄
）
歩 行：自立・要介助・全介助（立位保持：可・否）
否の場合、最近測定された身長・体重をご記入下さい。身長
（ ）cm 体重（ ）kg
移 動 方 法：杖・車椅子・ストレッチャー
人 工 肛 門：有・無
排 泄：自立・要介助・全介助（おむつ着用・バルーン留置）
ウロストミー：有・無
点 滴：有・無（末梢へパロック・末梢持続点滴・IVH） その他（ ）
酸 素：有・無（酸素量 ･酸素濃度 %）
感 染 症：HBV（＋・−・未） HCV（＋・−・未） その他（ ）
合 併 症：糖尿病・高血圧・心疾患・人工透析 妊 娠：有・無
□ 画像診断（持参有・無）担当：
□ 前日確認（済・不・未）担当： □ P □ P/C □ 自
お電話にて予定日の決定後、必要事項をご記入の上この用紙をファックスしてください。
FAX 06(6641)3823
原本は患者様へお渡し下さい。
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2014.09.19 Rev.6.0extra