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日医発第 774号 (保 ー7ー) 平成 25 年 ーー 月 ー2 日
日医発第774号（保171） 平成25年11月12日 都道府県医師会長殿 日本医師会長 横 倉義武 医療機器の保険適用等について 平成25年10月31日付保医発1031第2号厚生労働省保険局医療課長通知により、平成25 年11月1日から新たに保険適用となった医療機器（「区分A2（特定包括）」、「区分B（個別評 価）」、「区分C1（新機能）」）が示されるとともに、関連する通知が下記のとおり示されました ので、ご連絡申し上げます。 記 1．医療機器の保険適用について（添付資料1） 添付資料1の21ページには、平成25年10月23日に開催された中央社会保険医療協議会 （中医協）総会にて区分C1として保険適用が了承された以下の医療機器の保険償還価格等 が示されておりますが、平成25年11月1日から平成25年12月31日までの間は暫定価格 による保険償還となっております。平成26年1月1日以降は、新たに設定される機能区分 及び保険償還価格等が適用されることとなっておりますが、詳細については後日、別途通知 されます。 〔区分C1（新機能）として保険適用された医療機器〕 ・ゴアプロパテンバスキュラーグラフト ・エヴィアHF−TPro 2．「特定保険医療材料の材料価格算定に関する留意事項について」等の一部改正について（添 付資料2） パーキンソン病又は本態性振戦に伴う振戦等の症状の軽減効果を目的として使用する 医療機器「アクティバSC」については平成23年12月に保険適用されたところですが、今 般、当該医療機器の適応に「ジストニア」が追加されたことに伴い、関連する通知につい て所要の改正が行われております。改正内容については、添付資料2をご参照ください。 （参考）医療機器の区分の定義について A1（包括）：当該医療機器を用いた技術が、診療報酬の算定方法（平成20年厚生労働省 告示第59号。以下「算定方法告示」という。）に掲げられている項目のいずれか によって評価され、保険診療で使用できるものであって、A2（特定包括）以外の もの。 （C1（新機能）、C2 （新機能・新技術）に相当しないもの） A2（特定包括）：当該医療機器を用いた技術が、算定方法告示に掲げられている項目のう ち特定のものにおいて評価され、保険診療で使用できる別に定める特定診療報酬算 定医療機器の区分のいずれかに該当するもの。 （C1（新機能）、C2 （新機能・ 新技術）に相当しないもの） B（個別評価）：当該医療機器が、特定保険医療材料及びその材料価格（以下「材料価格基 準」という。）に掲げられている機能区分のいずれかに該当するもの。 （C1（新 機能）、C2 （新機能・新技術）に相当しないもの） C1（新機能）：当該医療機器を用いた技術は算定方法告示に掲げられている項目のいずれ かによって評価されているが、中央社会保険医療協議会（以下「中医協」という。） において材料価格基準における新たな機能区分の設定又は見直しについて審議が 必要なもの。 C2（新機能・新技術）：当該医療機器を用いた技術が算定方法告示において、新たな技術 料を設定し評価すべきものであって、中医協において保険適用の可否について審議 が必要なもの。 （添付資料） 1．医療機器の保険適用について （平25．10．31保医発1031第2号厚生労働省保険局医療課長） 2．「特定保険医療材料の材料価格算定に関する留意事項について」等の一部改正について （平25．10．31保医発1031第1号厚生労働省保険局医療課長） 添付資料1 保医発1031第2号 平成25年10月31日 地方厚生（支）局医療課長 都道府県民生主管部（局） 国民健康保険主管課（部）長 殿 都道府県後期高齢者医療主管部（局） 後期高齢者医療主管課（部）長 厚生労働省保険局医療課長 （ 公 印 省 略 ） 厚生労働省保険局歯科医療管理官 （ 公 印 省 略 ） 医療機器の保険適用について 標記について、別紙のとおり平成25年11月1目から新たに保険適用となるので通知する。 また、決定区分C1とし、暫定価格にて、本通知に掲載したものについては、平成25年11月 1日から平成25年12月31日までに行われた療養は、本通知にある暫定価格を適用することとし、 平成26年1月1日以降は、新たに設定する機能区分及び保険償還価格が適用されるものである こと。 なお、平成26年L月1目以降に適用される機能区分、保険償還価格等詳細については、別途 通知する。 1．医科 （別紙） たな 適用区NA2 定包 ）（定の診 において包 的に証 れているもの） 、刀j瓢ノ P日 ．1纈灘灘鞭欝欝灘騨譲 遠蜑V憾剰撚纐嚥額嶽燃顯験1懸轟 D 瞭 ’齢灘嚢蝋講リフレックスウルトラ45（C2） 21700BZGOOO14000 適用開始 月日・平成25年11 鼠鯖・党嘱藁一一一’賦・「・㌧、・引㌦÷一・’・、L−1㌧セ・・㌧、㌧・，・翻り重・族一鰻．’頬ギ！・∼d｝畠＋・へ」翻｝ コブレーター2ワンド 株式会社アダチ 高周波電流電気手術器 株式会社アダチ 高周波電流電気手術器 腹膜灌流用紫外線殺菌器 リフレックスウルトラ55（C2） エバックフ0（C2） エバックT＆A（C2） 220AABZlOOO31000 コブレーター2ワンドlCW リフレックスウルトラ45 リフレックスウルトラ55 エバック70 エバック70エクストラ エバック70エクストラHP リフレックスウルトラPTR エバックEZ−VIEW 22200BZXOO606000 つなぐ つなく・ 4582270690229 株式会社メテク 22500BZXOO364000 オートセットCS−A オートセットCS−A 4560348415288 レスメド株式会社 22500BZXOO364000 22500BZXOO364000 22500BZYOO398000 22500BZXOO4”000 22500BZXOO448000 人工呼吸器 ベッドサイドモニタBSM−1700シリーズライフス ベッドサイドモニタBSM−1700シリーズライフス RープPT RープPT Pi”Cam SB3カプセル内視鏡システム 日本光電工業株式会社 モニタ pi”Cam SB3カプセル 7290101365235 ギブン・イメージング株式会社 内視鏡 BiPAP Auto System One60シリーズ 副PAP Auto Systom Ono60シリーズ フィリップス・レスピロニクス合同会社 在宅人工呼吸器（皿） MAGNETOMプリズマ MAGNETOMプリズマ シーメンス・ジャパン株式会社 MRI装置 デジタルメディカルスコープDS−10F デジタルメディカルスコープDS−10F 4987669606346 株式会社ニデック 眼底カメラ（【） 22500BZXOO448000 225AABZXOO152000 225AABZXOO173000 在宅人工呼吸器（1） 在宅人工呼吸器（皿） 人工呼吸器 @ 4987669606353 225AABZXOO183000 225AABZXOO183000 225AABZXOO184000 225ABBZXOO139000 225ABBZXOO140000 225ACBZXOOO30000 225AC8ZXOOO61000 225ACBZXOOO67000 インピーダンスオージオメータRS−M1 インピーダンスオージオメータ 4989696017935 リオン株式会社 インピーダンスオージオメータ（n） 自動ABR AccuScreen 自動ABRAccuScreon 4989696017942 リオン株式会社 誘発反応測定装置 デジタルラジオグラフィCXD：一401G Wireiess デジタルラジオグラフィCXD1−401G Wireless キヤノン株式会社 デジタル撮影装置 デジタルラジオグラフィCXD卜401C Wireless デジタルラジオグラフィCXDI−401C Wirebss キヤノン株式会社 デジタル撮影装置 超音波診断装置XARIO200TUS−X200 超音波診断装置XARIO200TUS−X200 東芝メディカルシステムズ株式会社 超音波検査装置（H） ヴェサリウススイートα ヴェサリウススイートα 株式会社吉田製作所 MRI装置 da Vinciシリーズ高周波手術装置 インストゥルメントコントロールボックス インテユイティブサージカル合同会社 電気手術器 インピーダンスオージオメータ（皿） 高周波手術装置 225ADBZXOO120000 デジタルガンマカメラGCA−9300R デジタルガンマカメラGCA−9300R 東芝メディカルシステムズ株式会社 エミッションCT装置 225ADBZXOO138000 225ADBZXOO138000 225AGBZXOOO16000 225AGBZXOOO16000 CORE Mobibイメージングシステム CORE Mobibイメージングシステム ボルケーノ・ジャパン株式会社 超音波検査装置（IV） アクロトーンレボ アクロトーンレボ 4582204111806 東京医研株式会社 低周波治療器 225AOBZlOOOO3000 R．Wolfフレキシブルウレテロレノスコープ Cobra−Mキット 8714729845638 Viper−Mキット 8714729845645 ボストン・サイエンティフィックジャパン株式 電子観血血圧計 超音波治療器 Cobra−Mファイバスコープ 8714729845652 Viper−Mファイバスコープ 8714729845669 クランピングエレメント 8714729845676 レーザアジャストメントユニット 8714729845683 バイオ シーバルブセット 8714729845690 バイオプシーバルブホルダ 8714729845706 シーリングバルブ 8714729845713 1 社 内視鏡 1．医科 たな 225AOBZIOOOO3000 （別紙） 区A2 （ 露診 R．Wolfフレキシブルウレテロレノスコー に’いて包 ・に髄 れ工いゑもの インスツルメントポート付アダプタ 8714729845720 8714729845737 ルア一口ックキャッ 2 日：平成25 11 1日． 凧鰹縛縄懸一一h輪軸 ・纂嘱、，轟㌧睡轟ノ∬ 丑始 ボストン・サ才エンティフィックジャパン株式 会社 内視鏡 製品（販売）名・製品コードに追加・変更があったものの保険適用区分A2（特定包括）（特定の診療報酬項目において包括的に評価されているもの） 1 し』コ」ロノ￥1可一二 口7月賦糊目川町只口1 σ」｝ ㌧C二丁口口コ1㌧口†1凹C4し㌧し で〕「口）ノノ 適用謂始 日：平成25、11月1日 騨麟轍 一樹” 21300BZGOOOO3000 ENTECワンド ENTECワンド（プラ翼マスカルペル） 株式会社アダチ 高周波電流電気手術器 プラズマフック ENTECワンド（リフレックスウルトラ45） ENTECワンド（リフレックスウルトラ55） 21400BZZOO497000 クーデックバルーンジェクター クーデックバルーンジェクター200／300PCAセッ4560109039388 大研医器株式会社 g（BJフィラー付き） 21400BZZOO497000 21400BZZOO497000 21900BZXOO784000 精密持続点滴装置 PET／CT装置Eminence STARGATE 別表1のとおり 株式会社島津製作所 NV M5神経モニターシステム コントロールユニット（スタンド付属） 4571393435510 ニューベイシプジャパン株式会社 筋電計（H） 株式会社アダチ 高周波電流電気手術器 エム・シー・メディカル株式会社 内視鏡 21900BZXOO784000 223ADBZXOOO79000 麻酔用精密持続注入器 携帯型注入ポンプ ポジトロンCT装置 CT撮影装置 コントロールユニットH（電源コード付） 4571393435671 コントロールユニット皿（スタンド付属） 4571393435688 223AABZ［00080000 コブレ一夕ー2TONSlLワンド コブレーター2エバック70 エバック70エクストラ エバック70エクストラHP プロサイスエバックEZ−VIEW 225AKBZXOOO30000 3D TIPCAM1ビデオテレスコープ 3DηPCAM1ビデオテレスコープ 4582450134352 3 たな 適 区 B（個別麺 （ ・ が個明に圭定 れ郵 れているもの） 適 丑始 日：平成25 11 1日 。、・ d 20600BZZO1078000 アブソキュアーウンド @漂 難儲懸難iI アブソキュアーウンド 4976006710730 日東電工株式会社 騰灘撫 008皮膚欠損用創傷被覆材（2）皮下組織に至る創 1面当たり判2 摎p①標準型 @ 4976006710747 @ 4976006710754 @ 4976006710761 20800BZZOO572000 アブソキュアーサジカル アブソキュアーサジカル 4976006711201 日東電工株式会社 008皮膚欠損用創傷被覆材（1）真皮に至る創傷用 1C㎡当たりW @ 4976006711218 @ 4976006711225 @ 4976006711232 @ 4976006711249 21700BZZOO155000 テンポラリーオクリュージョンバルーンカテーテル トリンコスタンダード 4544050096379 富士システムズ株式会社 21900BZZOOO18000 TMP IABPバルーンカテーテル 133血管内手術用カテーテル（6）オクリュージョンカテーテル ￥123，000 A特殊型 hV TMP IABPバルーンカテーテル 4562382430821 株式会社東海メディカルプロダクツ 128バルーンパンピング用’、’ルーンカテーテル（1）一般用標 ￥191，000 型 22300BZ【00023000 WSHペディクルスクリューシステム 有限会社東京メディカルサービス 別表2のとおり 064脊椎固定用材料（1）脊椎ロッド ￥45，300 22300BZ100023000 別表3のとおり 064脊椎固定用材料（5）脊椎スクリr（固定型） ￥75，500 22300BZIOOO23000 別表4のとおり 064脊椎固定用材料（6）脊椎スクリュー（可動型） ￥103，000 22300BZ100023000 クロスリンク 4580342613565 064脊椎固定用材料（8）トランスパース固定器 ￥66，500 @ 4580342613572 224AABZXOO164000 Ma”inckr・dt気管チューブ 標準型小児用気管内チューブ 0694393012902 コヴィディエンジャパン株式会社 027気管内チューブ（2）カフなし コリン・ジャパン株式会社 057人工股関節用材料（2）大腿骨側材料①大腿 ￥618 @ 0694393012667 @ 0694393012698 @ 0694393012636 @ 0694393012889 @ 0694393012773 @ 0694393012803 @ 0694393013039 @ 0694393014135 @ 0694393014449 @ 0694393013510 22500BZlOOO19000 シーディーアイ皿ヒップステムN 別表5のとおり ￥507，000 怎Xテム（1）ア標準型 22500BZXOOO21AO1 メデイボーン60 メディポーン60GR−2−1（1g） 4571393190693 株式会社カタリメディック 078人工骨（1）汎用型②吸収型ア顆粒ワィラー 1g当たり》14，300 メディポーン60GR−2−5（5g） 4571393190709 メディポーン60GR−3−2（2g） 4571393190716 メディポーン60GR−3−5（5g） 4571393190723 メ・ディボーン60GR−4−2（2g） 4571393190730 メディポーン60GR−4−5（5g） 4571393190747 メディボーン60BL−1（1mL） 4571393190648 22500BZXOOO21AO1 メディボーン60BL−2（2mL） 4571393190655 メディポーン60BL−3（6mL） 4571393190662・ 078人工骨（1）汎用型②吸収型イ多孔体i一 1mL当たり ﾊ型 @箪14，900 メディボーン60BL−4（15mL） 4571393190679 メディボーン60BL−5（7．5mL） 4571393190686 22500BZXOO316000 22500BZXOO316000 TSRH3Dxスパイナルシステム メドトロニックソファモアダネック株式会社 別表6のとおり 3DXオ’フセットコネクター5．5MM O643169349940 3DXコネクターS5．5MM O643169349919 3DXコネクターM5．5MM O643169349926 3DXコネクターL5．5MM O643169349933 4 064脊椎固定用材料（5）脊椎スクリュー（固定型） ￥75，500 064脊椎固定用材料（7）脊椎コネクター 》46，400 たな 適用 区∠B個別証 ） ・ が りに萎 れ謹 れているもの 適 開始 蔵 騰一 ．」『緊田口 」 A、 22500BZXOO375000 メピレックス 日：平成25 11 1日 騒，騰購購灘i灘麟 メピレックス 7332430740588 メンりッケヘルスケア株式会社 瓦f ﾋ’一 @ ［｛ 副1 101皮膚欠損用創傷被覆材（2）皮下組織に至る創 1C㎡当たり》12 傷用①標準型 7332430969224 7332430882714 7332430917713 7332551480097 7332551127695 7332430718778 7332551617936 22500BZXOO384000 ρθ僧oη8PSセメントシステム 別表7のとおり ジンマー株式会社 058人工膝関節用材料（1）大腿骨側材料②全置 ￥275，000 換用材料（∬） 22500BZXOO384000 ρθA30ηθセメントティビア 4547038206654 058人工膝関節用材料（2）脛骨側材料②全置換 ￥166，000 用材料（H） 4547038206746 4547038206661 4547038206753 4547038206678 4547038206760 4547038206685 4547038206777 4547038206692 4547038206784 4547038206708 4547038206791 4547038206715 4547038206807 4547038206722 4547038206814 4547038206フ39 4547038206821 22500BZXOO384000 ρθ熔oη∂セメントパテラ 4547038206838 058人工膝関節用材料（3）膝蓋骨材料①膝蓋骨 ￥41，700 置換用材料（【） 4547038206845 4547038206852 4547038206869 4547038206876 4547038206883 22500BZXOO384000 22500BZXOO385000 別表8のとおり ρθ∬o〃8CSセメントシステム 058人工膝関節用材料（4）インサート（1） 別表9のとおり ジンマー株式会社 058人工膝関節用材料（1）大腿骨側材料②全置 ￥61，300 ￥275，000 換用材料（π） 22500BZXOO385000 別表10のとおり 058人工膝関節用材料（4）インサート（1） 22500BZXOO397000 KMLS FTステムARC 別表11のとおり 京セラメディカル株式会社 22500BZXOO402000， Viva Quad CRT−Dシリーズ Viva Quad S CRT−D IS4／DF4 ， 0643169368187 日本メドトロニック株式会社 アテインパフォーマ 0643169275478 日本メドトロニック株式会社 22500BZXOO403000 アテインパフォーマリード アテインパフォーマストレートリード アテインパフォーマストレート 0643169275492 0643169275508 5 144両室ペーシング機能付き植込型除細動器（2）4極 p113植込式心臓ペースメーカー用リート’（1）リード①経静 ￥61，300 ￥590，000 ￥4，290，000 ￥138，000 脈リードェ4極 0643169275485 22500BZXOO404000 059オブション部品（4）再建用強化部品 日本メドトロニック株式会社 113植込式心臓ペースメーカー用リード（1）リード①経静 脈リードエ4極 ￥138，000 ・ 言’5 日：平成25 11 1日 たな 適用区 B個叫謳 が 別に二 れているもの 適 元始 “齢二甲1ロ燃ヌ蝋 @ 曲， 22500BZXOO406000 NSプレートシステム NS−D1634 4544607468925 NS−D1644 4544607468932 株式会社ペアーメディック 戦粛 ﾙ購繍離離灘蕪勲灘蝶纏縫 i毅懇駿 060固定用内副子（ス刎ユー）（8）その他のス刎ユー① W準型ア小型スクリュー（頭蓋骨・顔面・上下顎骨用） 》3，610 061固定用内副子（フ●レート）（9）その他のフ’レート① ￥13，900 NS−D1654 4544607468949 NS−D1834 4544607468956 NS−D1844 4544607468963 NS−D1854 4544607468970 NS−M1630 4544607468987 NS−M1640 4544607468994 NS−M1650 4544607469007 NS−M1830 4544607469014 NS−M1840 4544607469021 NS−M1850 4544607469038 NS−SD1634 4544607469045 NS−SD1644 4544607469052 NS−SD1654 4544607469069 NS−SD1734 4544607469076 NS−SD1744 4544607469083 NS−SD1754 4544607469090 22500BZXOO406000 別表12のとおり 22500BZXOO406000 NS−60017 4544607468796 W準ア指骨、頭蓋骨、顔面骨、上下顎骨用iストレー g型・異形型 NS−60625−A 4544607468802 NS−60380M 4544607468819 061固定用内副子（フ’レート）（9）その他のフ’レート① ￥81，900 W準ア指骨，頭蓋骨、顔面骨、上下顎骨用iiメッシュ ^ NS−60852 4544607468826 NS−40676 4544607468833 NS−40410 4544607468840 NS−50610 4544607468857 NS−60565R 4544607468864 NS−60565L 4544607468871 NS−60563R 4544607468888 NS−60563L 4544607468895 NS−L60563R 4544607468901 NS−L60563L 4544607468918 22500BZXOO406000 NS−50010 4544607468635 NS−50012B 4544607468642 NS−50014 4544607468659 NS−50018B 4544607468666 NS−50022 4544607468673 NS−50023 4544607468680 NS−50022A 4544607468697 NS−50012B−DC 4544607468703 NS−50015B−DC 4544607468710 NS−50015BY−DC 4544607468727 NS−50015BY−DC2 4544607468734 NS−50018BA−DC 4544607468741 NS−50018B−DC 4544607468758 6 061固定用内副子（フ’レート）（9）その他のフ’レート① W準工頭蓋骨閉鎖用iパーホール型 ￥18，200 たな 適用 区分B（個別麺 ） ： が個別に考定 れ証価れているもの保険適用開始 @ 躯 C r■ 、肇r＝ 22500BZXOO406090 NSプレートシステム 月日：平成25 11月1日 ，、購灘講灘繊難購講灘撫 駁， ㌧』 NS−60012B−DC 4544607468765 株式会社ペアーメディック GMKセメンテッド人工膝関節モービル NS−60012B−DC7 4544607468789 GMK脛骨トレイセメントモバイルタイ 7640159442332 麟離離 蜩蝸ﾖ， 061固定用内副子（プレート）（9）その他のプレート① ￥18，200 標準工頭蓋骨閉鎖用iパーホール型 NS−60018B−DC 4544607468772 22500BZXOO408000 門守 メダクタジャパン株式会社 058人工膝関節用材料（2）脛骨側材料②全置換 判66，000 用材料（H） 7640159442349 7640159442356 7640159442363 7640159442370 7640159442387 7640159442394 7640159442400 7640159442417 7640159442424 7640159442431 7640159442448 GMK脛骨トレイ用ラグ 7640159442486 22500BZXOO408000 22500BZXOO409000 別表13のとおり ハイドロサイトジェントル銀 058人工膝関節用材料（4）インサート（1） ハイドロサイトジェントル銀 4582111153432 4582111153449 スミス・アンド・ネフユーウンドマネジメント 008皮膚欠損用創傷被覆材（2）皮下組織に至る創 株式会社 傷用①標準型 》61，300 1C㎡当たり判2 45821”153456 4582111153463 22500BZXOO409000 ハイドロサイトジェントル銀 4582111153432 101皮膚欠損用創傷被覆材（2）皮下組織に至る創 1C㎡当たり判2 傷用①標準型 4582”1153449 4582111153456 4582111153463 22500BZXOO410000 ハイドロサイト銀 ハイドロサイト銀 4582111153401 4582111153418 スミス・アンド・ネフユーウンドマネジメント 008皮膚欠損用創傷被覆材（2）皮下組織に至る創 株式会社 傷用①標準型 1c㎡当たり》12 4582111153425 22500BZXOO410000 ハイドロサイト銀 4582111153401 101皮膚欠損用創傷被覆材（2）皮下組織に至る創 1C㎡当たり判2 傷用①標準型 4582111153418 4582111153425 22500BZXOO411000 Pi”Cam SB3カプセル内視鏡システム Pi”Cam SB3カプセル 7290101365235 ギブン・イメージング株式会社 148加’セル型内視鏡 22500BZXOO412000 トゥリアスフェモラルネイルシステム トゥリアスフェモラルネイル 4546912016846 株式会社エム・イー・システム 073髄内釘（1）髄内釘③大腿骨頸部型 ￥171，000 073髄内釘（2）横止めスクリュー①標準型 ￥16，900 ￥77，200 4546912016853 4546912016860 4546912016877 4546912016884 4546912016891 4546912016907 4546912016914 4546912016921 4546912016938 22500BZXOO412000 コーティカルスクリュー 4546912017188 4546912017195 4546912017201 4546912017218 7 たな 区 B 膳・ ・ が 1 に… れ麺 れているもの） 始年 日：平 25 11 1日 騒鞭囲麟下 1隠 」一 V「塾． 醐1 ．， 22500BZXOO412000 トゥリアスフェモラルネイルシステム コーチイカルスクリュー 4546912017225 株式会社エム・イー・システム ﾘ灘総撫纏魚鱗購藻 灘澆誇灘・ 073髄内釘（2）横止めス刎ユー①標準型 》16，900 4546912017232 4546912017249 4546912017256 4546912017263 4546912017270 ■ S546912017287 4546912017294 4546912017300 073髄内釘（2）横止めス刎r②大腿骨頸部型 ￥42，600 22500BZXOO413000 メラ遠心ポンプTPC メラ遠心ポンプTPC 4544753029766 泉工医科工業株式会社 125遠心式体外循環用血液ホ’ンフ●（1）一般型②抗 血栓性なし ￥54，600 22500BZXOO414000 バイオラプターノットレスアンカー バイオラプターノットレスXL 4580387582451 スミス・アンド・ネフユーエンドスコピー株式 060固定用内副子（スクリュー）（8）その他のス刎ユー② ￥34，300 会社 特殊型ア軟骨及び軟部組織用iスーチャーアンカ一型 22500BZXOO412000 別表14のとおり バイオラ ターノットレスS 4580387582499 22500BZXOO418000 ペンタレイナビ ペンタレイナビ 4987482793261 （スクリュー型） ジョンソン・エンド・ジョンソン株式会社 114体外式ぺ戸スメ功一用カテーテル電極（2）心臓電気 ￥219，000 生理学的検査機能付加型③房室弁輪部型 4987482793278 4987482793292 4987482793247 4987482793254 4987482793285 4987482793223 4987482793230 4987482793315 4987482793209 4987482793216 4987482793308 22500BZXOO424000 22500BZXOO425000 AutoFlxダブルスレッドスク1」ユー FusiFlxトリプルスレッドスクリュー オリンパステルモバイオマテリアル株式会 社 別表15のとおり 060固定用内副子（ス刎ユー）（8）その他のスクリュー② フユージフィックストリ ルスレッドスクリューφ4．4560245672340 Omm 4560245672357 特殊型イ圧迫調整固定用・両端ねじ型ii一般用 4560245672364 4560245672371 4560245672388 フユージフィックストリプルスレッドスクリューφ6．4560245672395 Omm 4560245672401 4560245672418 4560245672425 4560245672432 4560245672449 4560245672456 4560245672463 4560245672470 4560245672487 4560245672494 4560245672500 4560245672517 8 ￥41，100 特殊型イ圧迫調整固定用・両端ねじ型ii一般用 060固定用内副子（スクリュー）（8）その他のス刎ユー② 》41，100 たな 適用区 B（ 喀 ）（ ・ が個 りに… れ言1’されているもの 適 開始 月日：平成25 11 1日 『㌧ロー 22500BZXOO426000 MaxAnアンテリアサービカルプレートシステム 22500BZXOO426000 225008ZXOO427000 別表16のとおり ，灘鱒灘麟醸購鎌灘繍韓灘1撫撫綴織灘纏， 難羅馬鍵 A t バイオメット・ジャパン株式会社 別表17のとおり ゴアCTAG胸部大動脈ステントグラフトシステム 別表18のとおり 日本ゴァ株式会社 064脊椎固定用材料（2）脊椎プレート（S） ￥40，000 064脊椎固定用材料（5）脊椎ス刎ユー（固定型） ￥75，500 146大動脈用ステントグラフト（3）胸部大動脈用ステントグ ￥1，620，000 ラフト（メイン部分）①標準型 22500BZXOO428000 Contour3Dリング CONTOUR3Dリング 0643169360532 日本メドトロニッタ株式会社 122人工弁輪（2）三尖弁用 バイオメット・ジャパン株式会社 061固定用内副子（プレート）（7）骨端用フ●レート（生体用 ￥276，000 0643169360549 0643169360556 0643169360563 0643169360570 0643169360587 22500BZXOO429000 ALPSディスタルフィブラシステム コンポジットロッキングプレート 4562336041721 ￥84，300 合金1） 4562336041738 4562336041745 4562336041752 4562336041769 4562336041776 フィブラアナトミックロッキングプレート 4562336041783 4562336041790 4562336041806 4562336041813 4562336041820 4562336041837 4562336041844 4562336041851 4562336041868 4562336041875 22500BZXOO429000 22500BZXOO430000 22500BZXOO442000 別表19のとおり 060固定用内副子（スクリュー）（1）一般ス刎ユー（生体用 Anchor−Cサービカルケージシステム 別表20のとおり 日本ストライカー株式会社 合金1）①標準型 078人工骨（2）専用型⑤椎体固定用ア1椎体用 アクアセルフォーム アクアセルフォーム 4987715096831 コンバテックジャパン株式会社 008皮膚欠損用創傷被覆材（2）皮下組織に至る創 4987刀5096848 4987715096855 ￥6，440 ￥1フ4，000 1面当たり判2 傷用①標準型 4987715096862 4987715096879 4987715096886 4987715096893 4987715096909 4987715096916 4987715096923 4987715096930 4987715096947 4987715096954 22500BZXOO442000 アクアセルフォーム 4987715096831 4987715096848 4987715096855 4987715096862 4987715096879 9 101皮膚欠損用創傷被覆材（2）皮下組織に至る創 傷用①標準型 1C㎡当た畔12 たな 区 B（個II髄 ・ が 明に： れ薪 れているもの 始 日：平 25 11 1日 囲．螺．，興糟’… 22500BZXOO442000 アクアセルフォーム アクアセルフォーム 4987715096886 4987715096893 コンパテックジャパン株式会社 灘灘1欝鱒擁鱒難灘灘i難 辮濡講i 101皮膚欠損用創傷被覆材（2）皮下組織に至る創 1C㎡当たり判2 傷用①標準型 4987715096909 4987715096916 4987715096923 4987715096930 4987715096947 4987715096954 22500BZXOO443000 AxSOS Tl Tibiaロッキングプレートシステム 日本ストライカー株式会社 別表21のとおり 060固定用内副子（ス刎ユー）（1）一般スクリr（生体用 ￥6，440 合金1）①標準型 22500BZXOO443000 061固定用内副子（フ’レート）（7）骨端用プレート（生体用 別表22のとおり ￥84，300 合金1） 22500BZXOO444000 AxSOS Ti Fomurロッキングプレートシステム 日本ストライカー株式会社 別表23のとおり 060固定用内副子（スクリュマ）（1）一般スクリュー（生体用 ￥6，440 合金1）①標準型 061固定用内副子（プレート）（7）骨端用フ‘レート（生体用 アクソスTi大腿骨遠位レート 4546540685650 22500BZXOO444000 ￥84，300 合金1） 4546540685667 4546540685674 4546540685681 4546540685698 4546540685704 4546540685711 4546540713155 4546540713162 4546540685728 4546540685735 4546540685742 4546540685759 4546540685766 4546540685773 4546540685780 4546540713179 4546540713186 22500BZXOO445000 22500BZXOO450000 ARIAインターボディケージ 別表24のとおり 日本ストライカー株式会社 078人工骨（2）専用型⑤椎体固定用ア1椎体用 Libra Single8ニュー回スティミュレータ Pockot Adapter 4544881300331 セント・ジュード・メディカル株式会社 086脳・脊髄刺激装置用リード（2）アダフ’ター セント・ジュード・メディカル株式会社 087植込型脳・脊髄電気刺激装置（7）振戦軽減用 ￥174，000 ￥35，000 4544881300348 22500BZXOO451000 Brio Dual8ニューロスティミュレータ 22500BZXOO452000 DBS4極リード Brio Dual8ニューロスティミュレータ 5414734403337 ￥2，070，000 （16極以上用）充電式 DBS Lead4channo1 5414734403092 セント・ジュード・メディカル株式会社 085脳深部刺激装置用リードセット（4極用） ￥140，000 5414フ34403108 5414734403115 5414734403122 DBS Lead4channel，1／2mm 5414734403139 5414734403146 5414734403153 5414734403160 22500BZXOO452000 Ext6nsion 5414734403245 一 10 086脳・脊髄刺激装置用リード（2）アダフ’ター ￥35，000 たな 適 区 B個別肺 （ ・価 が個別に巷定 れ薪 れているもの 適用開始 面’爵 22500BZXOO452000 DBS4極りード Coiled extension 5414734404204 日：平 25 11 1日 拗」 齠Q ﾘ灘「鞭 灘講織灘麹轍蕪靉靆鰻・麟滉騰薙 セント・ジュード・メディカル株式会社 086脳・脊髄刺激装置用リード（2）アダフ●ター 株式会社ネクスト21 060固定用内副子（スクリュー）（8）その他のスクリュー① 標準型ア小型スクリュー（頭蓋骨・顔面・上下顎骨用） ￥35，000 5414734403191 5414734403207 22500BZXOO458000 ウルトラフレックスメッシュプレート スクリュー 4560348394002 4560348394019 ￥3，610 4560348394026 4560348394033 4560348394040 4560348394057 4560348394064 4560348394071 4560348394088 4560348394095 4560348394101 4560348394118 4560348394125 4560348394132 22500BZXOO458000 別表25のとおり 061固定用内副子（フ。レート）（9）その他のフ’レート① ￥81，900 標準ア指骨、頭蓋骨、顔面骨、上下顎骨用iiメッシュ 22500BZXOO458000 22500BZXOO458000 ^ 別表26のとおり 061固定用内副子（フ●レート）（9）その他のフ。レート① ￥18，200 標準型エ頭蓋骨閉鎖用iパーホール型 カスタムメイドメッシュ 4560348394149 4560348394156 071カスタムメイド人工関節及びカスタムメイド人工骨（2）カ スタムメイド人工骨①カスタムメイド人工骨（S） ￥818，000 071カスタムメイド人工関節及びカスタムメイド人工骨（2）カ スタムメイド人工骨②カスタムメイド人工骨（M） ￥924，000 071カスタムメイド人工関節及びカスタムメイド人工骨（2）カ ￥94フ，000 4560348394163 4560348394170 4560348394187 4560348394194 4560348394200 4560348394217 4560348394224 4560348394231 22500BZXOO458000 カスタムメイドメッシュ 4560348394248 4560348394255 4560348394262 4560348394279 4560348394286 4560348394293 4560348394309 4560348394316 4560348394323 4560348394330 22500BZXOO458000 カスタムメイドメッシュ 4560348394347 4560348394354 4560348394361 4560348394378 4560348394385 11 スタムメイド人工骨③カスタムメイド人工骨（L） たな 適 区 B 別言1 （ ・ が 1に… れ壷 れているもの 適 元始 日：平 25 111日 122500BZXOO458000 ，、 鱒齢欝欝1縷簾 ウルトラフレックスメッシュプレート カスタムメイドメッシュ 4560348394392 株式会社ネクスト21 『｝一 @ 1 071カスタムメイド人工関節及びカスタムメイド人工骨（2）カ 、鍛鷺難 ￥947，000 Xタムメイド人工骨③カスタムメイド人工骨（L） @ 4560348394408 @ 4560348394415 @ 4560348394422 @ 4560348394439 225ADBZXOO139000 クロッサー用サポートカテーテル SD110 4987664100344 株式会社メディコン 132ガイディングカテーテル（2）腹部四肢末梢用 ￥23，500 136胆道結石除去用カテーテルセット（2）経内視鏡バルー ￥47，100 SD110A 4987664100351 SD110T 4987664100368 SD110AT 4987664100375 225A旧ZXOOO54000 BGバルーンカテーテル SEKITORI 4580100766656 @ 4580100766663 @ 4580100766670 @ 4580100766687 12 ガデリウス・メディカル株式会社 塔Jテーテル②トリプルルーメン 1 −枷 16100BZZO1089000 メディキット血管造影カテーテル メディキット血管造影カテーテル 4543527229562 灘麟難鱒灘義 ノ 製品（販売）名・製品コードに追加・変更があったものの保険適用（区分B）（個別評価）（材料価格が個別に設定され評価されているもの） 適用目始年 日：平成25年11月1日 鰻諜講難i 東郷メディキット株式会社 009血管造影用カテーテル（1）一般用 HOYA株式会社 071カスタムメイド人工関節及びカスタムメイド人工骨 ￥2，880 4543527229579 4543527229586 4543527229593 4543527229609 454352フ229616 4543527229623 4543527229630 4543527229647 4543527229654 20100BZZOO259000 アパセラム（滅菌済み） B−30−99S 4582428410181 ￥818，000 （2）カスタムメイト’人工骨①カスタムメイド人工骨（s） B−30−99Sダブルサポート 4582428410198 カスタムメイドS 4582428410242 カスタムメイドSダブルサポート 4582428410259 20100BZZOO259000 B−30−99M 4582428410167 0刀カスタムメイド人工関節及びカスタムメイド人工骨 B−30−99Mダプルサポート 4582428410174 （2）カスタムメイド人工骨②カスタムメイド人工骨（M） ￥924，000 カスタムメイドM 4582428410228 カスタムメイドMダブルサポート 4582428410235 20100BZZOO259000 B−30−99L 4582428410136 071カスタムメイド人工関節及びカスタムメイド人工骨 B−30−99Lダブルサポート 4582428410143 （2）カスタムメイド人工骨③カスタムメイド人工骨（L） ￥947，000 カスタムメイドL 4582428410204 カスタムメイドLダブルサポート 4582428410211 20200BZZOOO19000 ファンサックカテーテル ファンサックカテーテル 4543334181862 テルモ・クリニカルサプライ株式会社 009血管造影用カテーテル（1）一般用 ￥2，880 20200BZZO1413000 トップ内視鏡用穿刺針 穿刺針IF−SG工一ス23G4MM鈍1600M4996404019921 株式会社トップ 097食道静脈瘤硬化療法用セット（1）食道静脈瘤 ￥4，360 MF 硬化療法用穿刺針 穿刺針IF−SG工一ス25G4MM鈍1600M4996404019938 MF 穿刺針IF−SG工一ス23G4MM鈍2200M4996404019945 MF 穿刺針IF−SG工一ス25G4MM鈍2200M4996404019952 MF 穿刺針1F−SGエース25G3MM鈍2200M4996404019969 20200BZZO1460000 メディキット血管造影キット MF メディキットカテーテルイントロジューサー 4543527229661 東郷メディキット株式会社 002ダイレーター ￥2，680 4543527229678 4543527229685 4543527229692 4543527229708 4543527229715 4543527229722 4543527229739 4543527229746 4543527229753 20200BZZO1460000 メディキットガイディングカテーテル 4543527229661 4543527229678 4543527229685 4543527229692 4543527229708 4543527229715 13 132ガイディングカテーテル（3）脳血管用 ￥24，200 製品（販売）名・製品コードに追加・変更があったものの保険適用（区分B）（個別評価）（材料価格が個別に設定され評価されているもの） Ii灘灘難i鱗i灘 20200BZZO1460000 メディキット血管造影キット メディキットガイディングカテーテル 4543527229722 東郷メディキット株式会社 132カ●イディングカテーテル（3）脳血管用 ￥24，200 フィルメック株式会社 009血管造影用カテーテル（1）一般用 ￥2，880 株式会社グッドテック 009血管造影用カテーテル（1）一般用 @ 4543527229739 @ 4543527229746 @ 4543527229753 20900BZZOO608000 メディコールーGアンギオカテーテル CXカテーテル 4560106204208 @ 4560106201788 @ 4560106204444 21000BZZOO348000 21200BZZOO459000 グッドテックカテーテル GCS4−N−FORCE 4544043095655 ナデシコ ナデシコ 4987494069231 株式会社ジェイ・エム・エス 010血管造影用マイク助テーテル（1）オー’、」ザワイヤー 21200BZZOO750000 簡易処置キット ペンローズドレーンAR 4548453264755 株式会社ホギメディカル P選択的アフ●口任型アブレードあり 029吸引留置カテーテル（2）受動吸引型①フィルム・ 》2，880 ￥46，400 ￥263 `ューフ’ドレーンアフィルム型 @ 4548453264762 @ 4548453264779 @ 4548453264786 @ 4548453264793 @ 4548453264809 @ 4548453264816 @ 4548453264823 @ 4548453264830 21300BZYOOO16000 スコーピオン（Ti） SCORPION NEO（右鎖骨用） 4529831012601 株式会社アイメディック 061固定用内副子（フ’レート）（7）骨端用フ’レート（生 ￥84，300 ﾌ用合金1） @ 4529831012618 @ 4529831012625 @ 4529831012632 SCORPION NEO（左鎖骨用） 4529831012649 @ 4529831012656 @ 4529831012663 @ 4529831012670 21300BZZOO351000 スナイパー2 スナイパー2 4543334181855 テルモ・クリニカルサプライ株式会社 010血管造影用マイクロカテーテル（1）オーハ㌔ザワイヤー ￥46，400 ￥16，300 21300BZZOO356000 IVRガイドワイヤー皿 ASAHI CHIKAI black18 4547327096225 朝日インテック株式会社 P選択的アプローチ型アブレードあり 012血管造影用力’イドワイヤー（3）微細血管用 21300BZZOO633000 グッドテックHTカテーテル HT4−JL35AE 4544043095631 株式会社グッドテック 009血管造影用カテーテル（1）一般用 ￥2，880 115体表面ペーシング用電極 ￥4，280 HT4−JL40AE 4544043095648 HT4−JL40E 4544043095662 21400BZYOO294000 ハートスタートXL 除細動DPパッド（DP1） 4560126547118 株式会社フィリップスエレクトロニクス 除細動DPパッド（DP5） 4560126547125 Wャパン X線透過型除細動パッド（M3718A） 4560126543486 小児用除細動DPパッド（M3717A） 4560126543400 小児用X線透過型除細動パッド（M3719A） 4560126543424 スマートパッドH 4560126546654 スマートパッド皿 456012654800g スマートパッド皿（5パック） 4560126548016 除細動DPパッド（M3713A） 4560126543394 21400BZZOO376000 ガイディングカテーテル2ロードマスターTH PF7−SAL2SH 4544043095716 PF7−SAL2 4544043095709 PF7−SAL15SH 4544043095693 PF7−SAL15 4544043095686 PF6』XS35A 4544043095679 14 株式会社グッドテック 132ガイディングカテーテル（1）冠動脈用 ￥19，000 製品（販売）名・製品コードに追加・変更があったものの保険適用（区分B）（個別評価）（材料価格が個別に設定され評価されているもの） ’「r臼 l I』コ J j ロX J関二C」1 口馴「［皿I C4 ¶」 ω一 ノノ 適用目始年 日：平成25年11月1日 @ 一 ，・ 醗躍”“漁 21400BZZOO497000 クーデックバルーンジェクター クーデックバルーンジェク歩一200／300PCA 4560109039388 灘醐纒鑛鵬齢離 嫌． ア 1糠灘麟黙灘購磯欝難購 鵜慰懸 蛹､医器株式会社 007携帯型ディスポーザブル注入ホ》ブ（1）一般用 ￥3，500 008携帯型ディスホ㌧ザフール注入ポンプ ￥3，590 018携帯型テ㌃スホ’一ザフ’ルPCA用装置 ￥1，220 019携帯型ディスホ㌔ザフ’ル注入ホ’ンフ’（1）一般型 ￥3，330 Zット（BJフィラー付き） 21400BZZOO497000 クーデックバルーンジェクター200／300PCA4560109039388 Zット（BJフィラー付き） 21400BZZOO497000 クーデックバルーンジェクター200／300PCA 4560109039388 Zット（BJフィラー付き） 21400BZZOO497000 クーデックバルーンジェクター200／300PCA4560109039388 Zット（BJフィラー付き） P一般用 21500BZZOO288000 グッドテックプラスチックガイドワイヤーDRAG グッドテックプラスチックガイドワイヤーDRAG 4543660018054 株式会社グッドマン 012血管造影用ガイドワイヤー（2）交換用 21600BZZOOO94000 TMPマイクロカテーテル カーネリアンER 4562382430852 株式会社東海メディカルプロダクツ Om血管造影用マイクロカテーテル（1）オーパーザワイヤー 21600BZZOO598000 キャリー キャリー 4562150375880 株式会社ユー・ティー・エム 010血管造影用マイクロカテーテル（1）オーハ’一ザワイヤー ￥3，880 ￥46，400 P選択的アフ’ローチ型アプレードあり ￥46，400 @選択的アプローチ型アブレードあり @ 4562150375897 @ 4562150375903 21700BZZOO468000 キャリー キャリー 4562150388026 株式会社ユー・ティー・エム 012血管造影用ガイドワイヤー（2）交換用 ￥3，880 株式会社ユー・ティー・エム 012血管造影用ガイドワイヤー（1）一般用 ￥2，670 @ 4562150388033 @ 4562150388040 @ 4562150388057 21700BZZOO468AO1 血管造影用ガイドワイヤー 血管造影用ガイドワイヤー 4580150700112 @ 4580150700129 @ 4580150700136 @ 4580150700143 21700BZZOO471000 マイクロカテーテル2 ニューロデオND1017F2−STXE 4560249950901 株式会社ハイレックスコーポレーション 010血管造影用マイク助テーテル（1）オ一八■一ザワイヤー ￥59，600 Bテ’タッチャフ●ルコイル用 ニューロデオ』ND1017F2−A4XF 4560249950871 ニューロデオ暑ND1017F2−A9XG 4560249950888 21800BZY10142000 21800BZY10201000 プロスペースPLlF 別表27のとおり イージートラック2リード EASYTRAK2IS−1Lead O802526455254 ボストン・サイエンティフィックジャパン株 ビー・ブラウンエースタラップ株式会社 @ 0802526520402 ｮ会社 078人工骨（2）専用型⑤椎体固定用ア1椎体 》1フ4，000 113植込式心臓ペースメーカー用リート’（1）リート’① ￥132，000 o静脈リードア標準型 @ 0802526455278 @ 0802526520419 @ 0802526455292 @ 0802526520426 22000BZXO1240000 エンドタックリライアンスSGシングルコイル ENDOTAK RELlANCE SG O802526521652 ボストン・サイエンティフィックジャパン株 118植込型除細動器用カテーテル電極（1）植込型 @ 0802526521669 ｮ会社 恪ﾗ動器用カテーテル電極（シンゲル） 090人工内耳用材料（3）人工内耳用ヘッドセット③ 22100BZ【00010000 メドエルオーディオプロセッサOPUS 送信ケーブル 4582290233420 メドエルジャパン株式会社 22100BZXOO200000 ハートスタートMRx 除細動DPパッド（DP1） 4560126547118 株式会社フィリップスエレクトロニクス 》926，000 ￥2，680 乱Mケーブル 115体表面ペーシング用電極 ￥4，280 除細動DPパッド（DP5） 4560126547125 Wャパン X線透過型除細動パッド（M3718A） 4560126543486 小児用除細動DPパッド（M3717A） 4560126543400 小児用X線透過型除細動パッド（M3719A） 4560126543424 スマートパッド皿 4560126546654 スマートパッド皿 4560126548009 スマートパッド皿（5パック） 4560126548016 22100BZXOO900000 22100BZXOO900000 22100BZXOO900000 オキシア人工心肺回路N 除細動DPパッド（M3713A） 4560126543394 オキシア人工心肺回路N 4987494238637 オキシア人工心肺回路N 4987494238569 オキシア人工心肺回路N 4987494238637 株式会社ジェイ・エム・エス 127人工心肺回路（3）心筋保護回路 ￥30，900 127人工心肺回路（6）個別機能品④心筋保護 ￥12，300 p貯液槽 15 ￥20，600 127人工心肺回路（4）血液濃縮回路 製品（販売）名・製品コードに追加・変更があったものの保険適用（区分B）（個別評価）（材料価格が個別に設定され評価されているもの） 鍼灘i熊轍麟騨 樫鞘ぬ繍蓄 一槍 @ ■一A 一 株式会社ジェイ・エム・エス 22100BZXOO900000 オキシア人工心肺回路N オキシア人工心肺回路N 4987494238637 22100BZXOO959000 オキシア人工心肺回路 オキシア人工心肺回路 4987494237913 株式会社ジェイ・エム・エス 127人工心肺回路（6）個別機能品⑧熱交換器 124テ㌃スホ●一サプル人工肺（膜型肺）（2）体外循環 騰顯繋 ￥16，800 》113，000 型（リサ」パー機能なし）①一般用 4987494238156 4987494238163 4987494238378 4987494238422 4987494238767 4987494238774 22100BZXOO959000 オキシア人工心肺回路 4987494238156 ￥83，400 4987494238163 4987494238422 4987494238767 4987494238774 22100BZXOO959000 127人工心肺回路（1）メイン回路①抗血栓性あ オキシア人工心肺回路 4987494237913 ￥157，000 ■ 4987494238156 4987494238163 4987494238378 4987494238422 4987494238767 4987494238774 22100BZXOO959000 127人工心肺回路（3）心筋保護回路 ￥20，600 12フ人工心肺回路（4）血液濃縮回路 》30，900 オキシア人工心肺回路 4987494238699 オキシァ人工心肺回路 4987494237913 127人工心肺回路（5）分離体外循環回路 ￥47，100 127人工心肺回路（6）個別機能品①貯血槽 ￥10，100 オキシァ人工心肺回路 4987494237913 127人工心肺回路（6）個別機能品②カーデ材ト ￥32，700 オキシア人工心肺回路 4987494068968 4987494238750 22100BZXOO959000 オキシア人工心肺回路 4987494238378 4987494238767 4987494238774 22100BZXOO959000 22100BZXOO959000 22100BZXOO959000 4987494238422 22100BZXOO959000 オキシア人工心肺回路 4987494238156 4987494238163 ミーリザーパー 127人工心肺回路（6）個別機能品③ハードシェル ￥35，100 静脈リザーパー 4987494238378 4987494238422 4987494238767 4987494238774 22100BZXOO959000 オキシア人工心肺回路 4987494068968 ’4987494238750 22100BZXOO959000 オキシア人工心肺回路 4987494237913 4987494238156 4987494238163 4987494238378 4987494238422 4987494238767 4987494238774 16 127人工心肺回路（6）個別機能品④心筋保護 用貯液槽 ￥12，300 127人工心肺回路（6）個別機能品⑤ラインフィル ￥18，400 製品（販売）名・製品コードに追加・変更があったものの保険適用（区分B）（個別評価）（材料価格が個別に設定され評価されているもの） 灘蟹．． 灘鰯灘i’ 22100BZXOO959000 オキシア人工心肺回路 。帰 﨟ｹシア人工心肺回露 謂87494068968 融灘轍灘羅灘 株式斜鍔エイ・エム．エス 127人工心肺回路（6）個別機能品⑥回路洗浄 ￥4，900 用フィルター 4987494238378 4987494238750 22100BZXOO959000 オキシア人工心肺回路 4987494237913 127人工心肺回路（6）個別機能品⑦血液学的 ￥13，500 ’汚メー外測定用セル 4987494238156 4987494238163 4987494238378 4987494238767 22100BZXOO959000 オキシア人工心肺回路 4987494068968 127人工心肺回路（6）個別機能品⑧熱交換器 ￥16，800 4987494238699 4987494238750 22100BZXOO959000 オ’キシア人工心肺回路 4987494238156 127人工心肺回路（6）個別機能品⑨安全弁 ￥5，840 4987494238163 4987494238378 4987494238422 4987494238767 4987494238774 22200BZXOO673000 22300BZXOOO49000 アキュイティスパイラル メラエクセライン回路N2 ACUITY Spiral Lead80cm O802526520907 ボストン・サイエンティフィックジャパン株 113植込式心臓ペースメーカー用リード（1）リード① ACUITY Spiral Load90cm O802526521010 式会社 経静脈リードア標準型 メラエクセライン回路N2メイン回路 4544753033121 泉工医科工業株式会社 127人工心肺回路（1）メイン回路②抗血栓性な ￥132，000 ￥136，000 4544753033190 4544753033367 4544753033831 22300BZXOOO49000 メラエクセライン回路N2心筋保護回路 4544753032964 127人工心肺回路（3）心筋保護回路 ￥20，600 4544753033374 4544753033381 4544753033800 22300BZXOOO49000 メラエクセライン回路N2血液濃縮回路 4544753033367 127人工心肺回路（4）血液濃縮回路 ￥30，900 22300BZXOOO49000 メラエクセライン回路N2心筋保護用貯液槽 4544753032964 127人工心肺回路（6）個別機能品④心筋保護 用貯液槽 ￥12，300 127人工心肺回路（6）個別機能品⑤ラインフィル ￥18，400 4544753033381 4544753033800 22300BZXOOO49000 メラエクセライン回路N2ラインフィルター 4544753033121 4544753033367 4544753033831 22300BZXOOO49000 メラエクセライン回路N2回路洗浄用フィルター 4544753032964 4544753033213 127人工心肺回路（6）個別機能品⑥回路洗浄 ￥4，900 用フィルター 4544753033381 4544753033800 22300BZXOOO49000 メラエクセライン回路N2血液学的パラメーター 4544753033190 127人工心肺回路（6）個別機能品⑦血液学的 測定用セル 4544753033367 ’汚メーター測定用セル ￥13，500 4544753033831 22300BZXOOO49000 メラエクセライン回路N2熱交換器 4544753032964 4544753033374 4544753033381 4544753033800 17 ｛27人工心肺回路（6）個別機能品⑧熱交換器 ￥16，800 製品（販売）名・製品コードに追加・変更があったものの保険適用（区分B）（個別評価）（材料価格が個別に設定され評価されているもの） 適用 始年 日：平成25年11月1日 一翼’ 22300BZXOOO49000 メラエクセライン回路N2 D，．一 … w繍ll メラエクセライン回路N2安全弁 4544753032834 泉工医科工業株式会社 i織懇灘 127人工心肺回路（6）個別機能品⑨安全弁 ￥5，840 4544753032872 4544753033121 4544753033190 4544753033367 4544753033831 22300BZXOO132000 K−Now人工肘間接（Ti−M） 尺骨コンポーネント（ノンリンクタンプ） 4547081111363 ナカシマメディカル株式会社 066人工肘関節用材料（2）尺骨側材料 ￥267，000 124テ㌃スホ●一ザブル人工肺（膜型肺）（3）補助循環 ￥154，000 4547081111370 4547081111387 4547081111394 4547081111400 22300BZXOO251000 メラエクセライン回路HP2 メラエクセライン回路HP2人工肺 4544753033152 泉工医科工業株式会社 4544753033176 型①一般用 4544753033268 4544753033787 22300BZXOO251000 メラエクセライン回路HP2遠心ポンプ 4544753033084 4544753033176 4544753033787 22300BZXOO251000 メラエクセライン回路HP2遠心ポンプ 4544753033152 4544753033268 223008ZXOO251000 メラエクセライン回路HP2メイン回路 4544フ53033084 125遠心式体外循環用血液ポンプ（1）一般型① 抗血栓性あり ￥72，600 ￥83，400 127人工心肺回路（1）メイン回路①抗血栓性あ ￥157，000 127人工心肺回路（2）補助循環回路①抗血栓 ￥76，800 4544753033695 4544753033701 メラエクセライン回路HP2補助循環回路 4544753033152 4544753033176 22300BZXOO251000 性あり 4544753033268 4544753033787 22300BZXOO251000 22300BZXOO251000 22300BZXOO251000 22300BZXOO251000 メラエクセライン回路HP2心筋保護回路 4544753033855 メラエクセライン回路HP2血液濃縮回路 4544フ53033701 127人工心肺回路（3）心筋保護回路 ￥20，600 127人工心肺回路（4）血液濃縮回路 ￥30，900 メラエクセライン回路HP2分離体外循環回路 4544753033275 127人工心肺回路（5）分離体外循環回路 ￥47，100 メラエクセライン回路HP2リザーバ 4544753033701 127人工心肺回路（6）個別機能品②カーテ’材ト ￥32，700 ミーリゲーパー 127人工心肺回路（6）個別機能品③’、一ドシェル メラエクセライン回路HP2リザーバ 4544753033084 22300BZXOO251000 ￥35，100 静脈リザーパー メラエクセライン回路HP2血液・薬液フィルタ 4544753033275 22300BZXOO251000 127人工心肺回路（6）個別機能品⑤ラインフィル ￥18，400 127人工心肺回路（6）個別機能品⑦血液学的 ￥13，500 4544753033701 4544753033787 メラエクセライン回路HP2パラメータセル 4544753033084 22300BZXOO251000 パラメータr測定用セル 4544753033701 22300BZXOO251000 22300BZXOO251000 22300BZXOO260000 22400BZZOOOO2000 アルファテックイリコSE MISフィクセーション システム 四フッ化エチレン樹脂製布 メラエクセライン回路HP2熱交換器 4544753033855 127人工心肺回路（6）個別機能品⑧熱交換器 メラエクセライン回路HP2安全弁 4544753033084 4544753033695 4544753033701 127人工心肺回路（6）個別機能品⑨安全弁 株式会社アルファテック・パシフィック 別表28のとおり 松田医科工業株式会社 別表29のとおり 064脊椎固定用材料（1）脊椎ロッド 099組織代用人工繊維布（1）心血管系用③心 血管修復パッチ 18 ￥16，800 》5，840 ￥45，300 1C㎡当たり ￥1700 製品（販売）名・製品コードに追加・変更があったものの保険適用（区分B）（個別評価）（材料価格が個別に設定され評価されているもの） 零丁l l ノノ 適用目始 」 ロXJU二1⊆＝4 ロー「1凹。4 『」 ωu 月日：平成25年11月1日 痴 一 醐一 1 22400BZXOOO76000 メラエクセライン回路TPC Q，，灘灘灘麟灘 i’蹴織㈱講議繰籔 メラエクセライン回路TPC人工肺 4544753033114 泉工医科工業株式会社 メラエクセライン回路TPC遠心ポンプ 4544753033183 22400BZXOOO76000 メラエクセライン回路TPCメイン回路 4544753033114 124ディスホ●一ザブル人工肺（膜型肺）（3）補助循環 ￥154，000 型①一般用 4544753033183 22400BZXOOO76000 ■訥 』 125遠心式体外循環用血液ホ㌧フ’（1）一般型② 抗血栓性なし 127人工心肺回路（1）メイン回路②抗血栓性な ￥136，000 127人工心肺回路（2）補助循環回路②抗血栓 ￥39，900 ￥54，600 4544753033145 22400BZXOOO76000 メラエクセライン回路TPC補助循環回路 4544753033183 性なし 22400BZXOOO76000 メラエクセライン回路TPC血液濃縮回路 4544753033114 4544753033145 127人工心肺回路（4）血液濃縮回路 ￥30，900 22400BZXOOO76000 メラエクセライン回路TPC分離体外循環回路 4544753033329 127人工心肺回路（5）分離体外循環回路 ￥47，100 127人工心肺回路（6）個別機能品③’、一ドシェル ￥35，100 4544753033718 22400BZXOOO76000 メラエクセライン回路TPCリザーバ 4544753033114 静脈リザーパー 22400BZXOOO76000 メラエクセライン回路TPCラインフィルター 4544753033114 127人工心肺回路（6）個別機能品⑤ラインフィル ￥18，400 127人工心肺回路（6）個別機能品⑦血液学的 ￥13，500 4544753033145 4544753033718 22400BZXOOO76000 メラエクセライン回路TPC血液学的パラメーター4544753033145 22400BZXOOO76000 測定用セル 4544753033183 パラメーター測定用セル メラエクセライン回路TPC安全弁 4544753033114 127人工心肺回路（6）個別機能品⑨安全弁 ￥5，840 4544753033145 22400BZXOO408000 CBHボーンプリザービングステム CBHボーンプリザービングステム 7612168119314 株式会社マティス 22400BZXOO505000 スーチャーボタン Dog Boneボタン 8466380173208 057人工股関節用材料（2）大腿骨側材料①大 ￥507，000 腿骨ステム（1）ア標準型 7612168119321 Arthrex Japan株式会社 060固定用内副子（スクリュー）（8）その他のスクリュー ￥34，300 ②特殊型ア軟骨及び軟部組織用iiスーチャーア ンカ一型（その他） 22400BZXOO505000 スーチャーボタンテープ白黒・幅2mm・長さ20 8466380114218 0刀人工靱帯（1）固定器具なし 4mm ￥97，700 スーチャーボタンテープループ白黒・幅2mm・84663801刀848 22400BZZOOOO1000 ポリエステル裂布 長さ204mm 別表30のとおり 松田医科工業株式会社 099組織代用人工繊維布（1）心血管系用①血 1c㎡当たり￥128 管用フェルトワァブリック 22400BZZOOOO2000 四フッ化エチレン樹脂布 別表31のとおり 松田医科工業株式会社 224AABZXOO164000 Ma”inckrodt気管チューブ クリアー・ロープロ気管内チューブ 4987742143331 コヴィディエンジャパン株式会社 099組織代用人工繊維布（1）心血管系用①血 1面当たり判28 管用フェルト・ファブリック クリアーロープロ気管内チューブマーフィS O694393014333 0694393012735 0694393013275 0694393012568 クリアーロープロ気管内チューブ 0694393012278 0694393012247 0694393012209 0694393012599 4987742143324 0694393013435 0694393013374 4987742143409 0694393012254 19 027気管内チューブ（1）加あり②加上部吸引機 能なしア標準型 ￥694 製品（販売）名・製品コードに追加・変更があったものの保険適用（区分B）（個別評価）（材料価格が個別に設定され評価されているもの） 適用 始 日：平成25年11 1日・ 1購 一 曹 鰯 @ 、 22500BZXOO246000 ユニバーサルニューロ3 UN3セルフドリリングスクリュー 4546540723697 BlOSURE HAスクリュー @鱗鑛麟纈難馨講撫鑛繍織嚢i繍 鵜澆謙轟 日本ストライカー株式会社 060固定用内副子（スクリュー）（8）その他のスクリュー BIOSURE HAスクリューリバーススレッド6m4580387582505 スミス・アンド・ネフユーエンドスコピー株 080合成吸収性骨片接合材料（5）インターフェランスス 高 ｮ会社 Q5mm B10SURE HAスクリューリバーススレッド7m4580387582512 高 Q5mm BIOSURE HAスクリュー7mmx30mm 4580387582529 BIOSURE HAスクリューリバーススレッド8m4580387582536 高 Q5mm BIOSUREHAスクリュー8mmx30mm 4580387582543 BIOSURE HAスクリュー8mmx35mm 4580387582550 BlOSURE HAスクリュー9mmx35mm 4580387582567 BIOSURE HAスクリュー10mmx20mm 45803875825フ4 BIOSURE HAスクリュー10mmx25mm 4580387582581 BIOSURE HAスクリュー10mmx30mm 4580387582598 BIOSURE HAスクリュー10mmx35mm 4580387582604 BIOSURE HAスクリュー11mmx25mm 4580387582611 BIOSURE HAスクリュー11mmx30mm 4580387582628・ BIOSURE HAスクリュー11mmx35mm 4580387582635 BIOSURE HAスクリュー12mmx35mm 4580387582642 20 ￥3，610 @標準型ア小型ス刎ユー（頭蓋骨・顔面・上下顎 @ 4546540723703 22500BZXOO370000 ’椰 Nリュー ￥132，000 たな 適用区 C1（機能）（たな 能区 が必 で は既に麺 熱裏蕪至棄雲 ，舞，i灘，一麟…、 22500BZXOO324000 ゴアプロパテンバスキュラーグラフト 別表32のとお弓 月日：平成25 連用謁始 ｛、 11月1．日， 鞭灘鱒蟻灘 日本ゴア株式会社 懸顯難 134人工血管（1）永久留置型②小血管用ア標準 ￥3，070 型i外部サホ●一トあり 22500BZXOO324000 別表33のとおり 134人工血管（1）永久留置型②小血管用ア標準 ￥2，250 型ii外部サホ」トなし 22500BZXOO368000 エヴィアHF−T Pro Evia HF一T Pro 4035479123147 21 バイオトロニックジャパン株式会社 112へLスメーカー（8）トリフ沸チャンパ（n型） ￥1，600，000 2．歯科 たな 適 区 B（ 別麺 ） ・ が 別に善 れ証 れているもの 適 開始 ’佃 219ADBZXOO191000 セルフライゲーションバッカルチューブ クリッピーF−R 4560222239719 日：平成25 11 1日 灘磯i灘鶏i鰹灘 繋麟鶴懸黛磁齢蕪霧雛灘・ 灘鵜懸 トミー株式会社 005チューブ サンメディカル株式会社 037ダイレクトポンド用ポンディンゲ材 株式会社ネクスト21 002カスタムメイド人工関節及びカスタムメイト●人工骨（2）カ f個写422 4560222239726 4560222239733 4560222239740 4560222239757 4560222239764 4560222239771 4560222239788 クリッピーF−M 4560222239634 456022223964書 4560222239658 4560222239665 4560222239672 4560222239689 4560222239696 4560222239702 224AFBZXOOO96AO1 プライムマスターLC プライムマスターLCセット 4987741263399 1g翠834 ライムマスターLCボンディングペースト単品 4987741263405 22500BZXOO458000 ウルトラフレックスメッシュプレート カスタムメイドメッシュ 4560348394149 4560348394156 ￥818，000 スタムメイド人工骨①カスタムメイド人工骨（s） 4560348394163 ！ 4560348394170 4560348394187 4560348394194 4560348394200 4560348394217 4560348394224 4560348394231 22500BZXOO458000 カスタムメイドメッシュ 4560348394248 4560348394255 002カスタムメイド人工関節及びカスタムメイド人工骨（2）カ ￥924，000 スタムメイド人工骨②カスタムメイド人工骨（M） 4560348394262 4560348394279 4560348394286 4560348394293 4560348394309 4560348394316 4560348394323 4560348394330 22500BZXOO458000 カスタムメイドメッシュ 4560348394347 4560348394354 4560348394361 4560348394378 4560348394385 、 4560348394392 4560348394408 22 002カスタムメイド人工関節及びカスタムメイド人工骨（2）カ スタムメイド人工骨③カスタムメイド人工骨（L） ￥947，000 たな 適用 区分B（個り罰 ）（ ・ が個別に考定 れ麺価れているもの） 適用開始 日：平成25年11月1日 輯 一 22500BZXOO458000 ｨ ・ ウルトラフレックスメッシュプレート ，， カスタムメイドメッシュ 4560348394415 4560348394422 ﾙ慧騰鞭講． 一i騰鱒購i灘灘麒麟纏撫鑛 雛鷲難 株式会社ネクスト21 002カスタムメイド人工関節及びカスタムメイド人工骨（2）カ ￥947，000 スタムメイド人工骨③カスタムメイド人工骨（L） 4560348394439 22500BZXOO458000 スクリュー 4560348394002 4560348394019 004固定用内副子（スクリュー）（1）その他のスクリュー① 標準型ア小型スクリュー（頭蓋骨・顔面・上下顎骨用） ￥3，610 4560348394026 4560348394033 4560348394040 4560348394057 4560348394064 4560348394071 4560348394088 4560348394095 4560348394101 4560348394118 4560348394125 4560348394132 22500BZXOO458000 レディメイドメッシュ 4560348394446 4560348394453 4560348394460 4560348394477 23 005固定用内副子（フ’レート）（1）その他のフ●レート① 標準ア指骨、頭蓋骨、顔面骨、上下顎骨用iiメッシュ 型 》81，900 製品（販売）名・製品コードに追加・変更があったものの保険適用（区分B）（個別評価）（材料価格が個別に設定され評価されているもの） 用丑始 21400BZZOO491000 日：平成25 11 1日 バッカルチユープB 1 一 瞭灘纈 騰羅講灘 』 噸紀 ｝ @ 軍 閥， トミー株式会社 005チューブ 株式会社松風 040歯冠用光重合硬質レジン 別表34のとおり トミー株式会社 004ダイレ外ホ’ンド用ブラケット 1個￥286 センダロイアーチワイヤ（丸） 4560222342181 トミー株式会社 020超弾性矯正用線（丸型及び角型） 1本鞠27 ボンダブルコンバーチブル 4560222239436 1個￥422 4560222239443 456022223フ975 4560222237982 4560222237999 4560222238002 ポンダブルノンコンバーチブル 4560222239450 4560222239467 ウェルダブルコンバーチブル 4560222239511 4560222239528 4560222238019 4560222238026 4560222238033 4560222238040 ウェルダブルノンコンバーチブル 4560222239535 4560222239542 224AKBZXOO106000 ソリデックスハーデュラ 220ADBZXOOO24000 220ADBZXOOO75000 メタルブラケット ソリデックスハーデュラ10本入インサイザル54548162153555 W ソリデックスハーデュラ10本入インサイザル54548162153562 X ソリデックスハーデュラ10本人ボディーA2B 4548162153579 ソリデックスハーデュラ10本人ボディーA3B 4548162153586 ソリデックスハーデュラ10本人ボディーA3．54548162153593 B センダロイシリーズ 1g琴694 4560222342198 ネオセンタロイアーチワイヤ（角） 4560222340019 4560222342365 ・ 4560222341573 4560222341580 4560222340033 4560222342372 4560222341726 4560222341733 221AABZXOO115000 221AABZXOO115000 221AABZXOO115000 221ADBZXOOO22000 スーパーボンド オーソドンティックワイヤ 046歯科用合着・接着材料1（粉末・液） 1g箪441 スーパーボンドシリンジセット 4560227798037 034歯科用合着・接着材料（粉末・液） 1g￥441 スーパーボンドシリンジセット 4560227798037 037ダイレ外ホ‘ンド用ボンディング材 スーパーボンドシリンジセット 4560227798037 CoCrレクトアーチワイヤー 4560222367924 サンメディカル株式会社 1g￥834 トミー株式会社 017矯正用線（角型） 1本》261 カボデンタルシステムズジャパン株式会社 004ダイレ外ポンド用ブラケット 1個鞭86 4560222367948 4560222367962 4560222367986 4560222368006 4560222368020 224ADBZXOO223000 デイモンQ 別表鱒のとおり 24 製品（販売）名・製品コードに追加・変更があったものの保険適用（区分B）（個別評価）（材料価格が個別に設定され評価されているもの） 適用開始 日：平成25 11 1日 ほ 塑繭鱒， 225AKBZXOOO43000 ジーシージーセムリンクエ一実 ジー宅ムリンクエースA2（1シリンジ（4．69 45481笥219§68一錬式会社…｝一シー （2．7mL））） ジーセムリンクエースAO3（1シリンジ（4．694548161219375 （2．7mL））） ジーセムリンクエーストランスルーセント（1シリ4548161219382 ンジ（4．6g（2．7mL））） 25 一ゴ C麟灘騰灘灘灘騰擁輔灘艶 i難纈購 046歯科用合着・接着材料1（粉末・液） 1g》441 別表4 別表3 別表1 製品名 Emlnenc6STARGATE 4540217010240 4580342612001 モノスクリュー1 4580342612018 4580342612445 4580342612025 4580342612452 4540217010271 4580342612032 4580342612469 4540217010288 4580342612049 45BO342612476 4540217010295 4580342612056 4580342612483 4540217036523 4580342612063 4580342612490 4540217036530 4580342612070 4580342612506 4540217036547 4580342612087 4580342612513 4540217036554 4580342612094 4580342612520 4540217036561 4580342612100 4580342612537 4540217036578 458034261211了 4580342612544 4540217036585 4580342612124 4580342612551 4540217036592 4580342612131 4580342612568 4540217036608 4580342612148 4580342612575 4540217036615 4580342612155 4580342612582 4540217036622 4580342612162 4580342612599 4540217036639 4580342612179 4580342612605 4540217043071 4580342612186 4580342612612 4540217043088 4580342612193 4580342612629 4540217043095 4580342612209 4580342612636 4540217043101 4580342612216 4580342612643 4540217043118 4580342612223 4580342612650 4540217043125 4580342612230 4580342612667 4540217043132 4540217043149 4580342612247 4580342612674 4580342612681 4580342612254 4580342612261 モノスクリュー2 ポリスクリュー2 4580342612698 4540217043163 4580342612278 4580342612704 454021フ043170 4580342612285 4580342612フ11 4540217043187 4580342612292 4580342612728 4580342612308 4580342612735 4580342612315 4580342612742 4580342612322 4580342612フ59 4580342612339 4580342612766 4580342612346 4580342612773 4580342612001 4580342612353 4580342612780 4580342612018 4580342612360 4580342612797 4580342612025 4580342612377 4580342612803 4580342612032 4580342612384 4580342612810 4580342612049 458034261239可 4580342612827 4580342612056 4580342612407 4580342612834 4580342612063 4580342612414 4580342612841 45803426120フ0 4580342612421 製品コード 4580342612858 カニュレーテッドポリスクリュー1 4580342612087 前蝉ロツド 製品コード 4580342612438 4540217010257 別表2 スムースロッド ポリスクリュー1 4540217010264 4540217043156 製品名 製品名 製品コード 製品名 製品コード 4580342612865 4580342612094 4580342612872 4580342612100 4580342612889 4580342612117 4580342612896 4580342612124 4580342612902 4580342612131 4580342612919 4580342612148 45803426マ2926 4580342612155 4580342612933 4580342612162 4580342612940 4580342612179 4580342612957 4580342612186 4580342612964 4580342612193 4580342612971 4580342612209 4580342612988 4580342612216 4580342612995 4580342612223 4580342613008 4580342612230 4580342613015 4580342612247 45803426可3022 4580342612254 4580342613039 4580342612261 4580342613046 4580342613053 4580342612278 カニュレーテッドポリスクリュー2 4580342612285 4580342613060 4580342612292 4580342613077 4580342612308 4580342613084 4580342613091 4580342613107 4580342613114 4580342613121 4580342613138 4580342613145 4580342513152 4580342613169 4580342613176 4580342613183 4580342613190 4580342613206 4580342613213 4580342613220 ク6 別表5 別表7 製品名 製品コード 製品名 製品コード シーディーアイ［ポーラスステム129’ 〔11／13テーパー，サイズ0 4560148032フ08 シーティーアイロポーラλステム129● 〔11−13テーパー｝サイズ1 4560148032715 4547038205824 シーディーアイiポーラスステム129’ ｛11／13テーパー〕サイズ2 4560148032722 4547038205831 シーディーアイ：ボーラスステム129● （”／13テーパー｝サイズ3 4560148032739 4547038205848 シーディーアイ［ポーラスステム129一 “1／13テーパー）サイズ4 4560148032746 4547038205855 シーディーアイ瞳ポーラスステム129’ 〔11／13テーパー｝サイズ5 4560148032フ53 4547038205862 シーティーアイーポーラλステム129● 01／13テーパー｝サイズ6 4560148032760 4547038205879 シーディーアイ∬ボーラスステム129’“1■13テー’｛一1サイズ7 4560148032777 4547038205886 シーティーアイーポーラスステム129一 “1■13テーパー｝サイズ8 4560148032784 4547038205893 シーティーアイロポーラスステム129■（11／13テーパー）サイズ9 4560148032791 4547038205909 シーティーアイロポーラスステム129● ｛”／13テーパー｝サイズ10 4560148032807 4547038205916 4547038205923 Pθ鷹oρ∂PSセメントフェモラル 4547038205817 シーディーアイ［ポーうスステム135’ “1／13テーパー）サイズO 4560148031701 シーティーアイーポーラスステム135’ （”■13テーパー）サイズ1 4560148031718 4547038205930 シーディーアイ【ポーラスステム135■ 01■13テーパー｝サイズ2 4560148031725 4547038205947 シーディーアイ皿ポーラスステム135’ 〔11／13テーパー｝サイズ3 4560148031フ32 4547038205954 シーティーアイーポーラスステム135● ｛11／13テーパー〕サイズ4 4560148031749 4547038205961 シーディーアイ巳ポーラスステム135’ （11／13テーパー，サイズ5 456014803”56 4560148031763 4547038205978 シーティーアイーボーラスステム135。111／13テーパー｝サイズ7 4560148031770 4547038205992 シーディー7イロポーラスステム135’｛11／13テーパー〕サイズ8 4560148031787 4547038206005 シーティーアイロポーラスステム135■ （11／13テーパー，サイズ9 4560148031794 4547038206012 シーディーアイ直ポーラλステム135’ 〔11／13テーパー）サイズ6 4547038205985 シーディーアイ皿ポーラスステム135● 〔11／13テーパー〕サイズ10 4560148031800 4547038206029 シーディー7イ〔ポーうスステム129● （12−14テーパー〕サイズO 4560148036706 4547038206036 シーディーアイ［ポーラスステム129し ｛12／14テーパー〕サイズ1 4560148036713 4547038206043 シーディーアイ∬ポーラスステム129’ 〔12／14テーパー，サイズ2 4560148036720 4547038206050 シーディーアイ＝ポーラスステム129一 〔12／14テーパー）サイズ3 4560148036737 4547038206067 シーディーアイrポーラスステム129’ ｛12／14テーパー｝サイズ4 4560148036744 4547038206074 シーティーアイーポーラスステム129’｛12／14テ’一バー〕サイズ5 4560148036751 4547038206081 シ一一ティーアイ匿ポーラスステム129’ （12■14テーパー，サイズ6 4560148036768 4547038206098 シーディーアイ且ポーラスステム129’〔12／14テーパー｝サイズ7 4560148036”5 4560148036782 シーティーアイーポーラλステム129’ （12／14予一パー｝サイズ8 4547038206104 ρθ鱈oρa PSセメントフェモラル 4547038206111 シーディーアイ匹ポーラスステム129’ ‘12／14テーパー〕サイズ9 4560148036799 4547038206128 シーディーアイ畢ポーラスステム129●〔12／14テーパー〕サイズ10 4560148036805 4547038206135 シーティーアイロポーラλステム135●｛12／14テーパー，サイズO 4560148035709 454フ038206142 シーディーアイ［ポーラスステム135’ （12／14テーパー1サイズ1 4560148035716 4547038206159 シーティーアイロポーラスステム135’ “2／14テーパー，サイズ2 4560148035723 4547038206166 シーティーアイロポ∼ラスステム135’〔12／14テーパー1サイズ3 4560148035730 4547038206173 シーティーアイーポーラλステム135‘ ｛12／14テーパー，サイズ4 4560148035747 4547038206180 シーディーアイ皿ポーラスステム135’ ‘12／14テーパー｝サイズ5 4560148035754 4547038206197 シーディーアイ：ポーラスステム135。 〔12／14テーパ∼⊃サイズ6 4560148035761 4547038206203 シーディーアイ［ポーラスステム135‘ 〔12／14テーパー1サイズ7 4560148035η8 4560148035785 4547038206210 シーディーアイ［ポーラスステム135’ （12／14予一バー，サイズ8 シーティーアイーポーラススデム135’02／14テーパー｝サイズ9 4560148035792 シーディーアイ肛ポーラスステム135’ 112／14テーパー〕サイズ10 4560148035808 別表6 製品名 3DXオステオグリッブスクリュー4，5×30MM 3DXオステオグリッブスクリュー4．5×35MM 3DXオステオ’グリップスクリュー4．5×40MM 3DXオステオグリッブスクリュー4．5×45MM 3DXオステオグリッブスクリュー5．5×30MM 3DXオステオグリップスクリュー5．5×35MM 3DXオステオグリップスクリュー5．5×40MM 3DXオステオグリッブスクリュー5．5×45MM 3DXオステオグリップスクリュー5．5×50MM 3DXオステオグリップスクリュー6．5×30MM 3DXオステオグリッブスクリュー6，5×35MM 3DXオステオグリップスクリュー6，5×40MM 3DXオステオグリッブスクリュー6．5×45MM 3DXオステオグリップスクリュー6，5×50MM 3DXオステオグリッブスクリュー7．5×30MM 3DXオステオグリッブスクリュー7．5×35MM 3DXオステオグリッブスクリュー7．5×40MM 3DXオステオグリップスクリュー7．5×45MM 3DXオステオグリッブスクリュー7．5×50MM 3DXオステオグりップスクりユー7．5×55MM 3DXオステオグリップスクリュー8．5×35MM 3DXオステオグリップスクリュー8、5×40MM 3DXオステオグリップスクリュー8、5×45MM 3DXオステオグリップスクリュー8．5×50MM 3DXオステオグリッブスクリュー8．5×55MM 3DXオステオグリップスクリュー8．5×60MM 27 4547038206227 別表9 別表8 製品名 ρθ綿σρa PSサーフェイス 製品コード 製品コード 4547038204056 4547038204490 製品名 ρθ熔oρ∂CRセメントフェモラル 製品コード 4547038206234 4547038204933 4547038205374 4547038206241 4547038204063 4547038204506 4547038206258 4547038204940 4547038205381 4547038206265 4547038204070 4547038204513 4547038206272 4547038204957 4547038205398 4547038206289 4547038204087 4547038204520 4547038206296 4547038204964 4547038205404 4547038206302 4547038204094 4547038204537 4547038206319 4547038204971 45470382054” 4547038204100 454フ038204544 454フ038206326 4547038204988 4547038205428 4547038206340 4547038206333 454フ038204117 4547038204551 4547038206357 4547038204995 4547038205435 4547038206364 4547038204124 4547038204568 4547038206371 4547038205008 4547038205442 4547038206388 4547038204131 4547038204575 4547038206395 454フ038205015 4547038205459 4547038206401 454フ038204148 4547038204582 4547038206418 454フ038205022 4547038205466 4547038206425 4547038204155 4547038204599 4547038206432 4547038205039 4547038205473 4547038206449 4547038204162 454フ038204605 454フ038206456 454フ038205046 454フ038205480 4547038206463 4547038204179 454フ038204612 4547038206470 4547038205053 4547038205497 4547038206487 4547038204186 4547038204629 4547038206494 4547038205060 4547038205503 454フ038206500 4547038204193 4547038204636 4547038206517 4547038205077 4547038205510 4547038206524 4547038204209 4547038204643 4547038206531 4547038205084 4547038205527 4547038206548 4547038204216 454フ038204650 4547038206555 454フ038205091 454フ038205534 4547038206562 4547038204223 4547038204667 4547038206579 4547038205107 4547038205541 4547038206585 4547038204230 4547038204674 4547038206593 4547038205114 4547038205558 4547038206609 4547038204247 4547038204681 4547038206616 4547038205121 4547038205565 4547038206623 454フ038204254 4547038204698 4547038206630 4547038205138 4547038205572 4547038206647 4547038204261 4547038204704 4547038205145 4547038205589 4547038204278 4547038204711 4547038205152 4547038205596 4547038204285 4547038204728 4547038205169 4547038205602 4547038204292 4547038204735 4547038205176 4547038205619 4547038204308 4547038204742 4547038205183 4547038205626 4547038204315 4547038204759 4547038205190 4547038205633 4547038204322 4547038204766 4547038205206 4547038205640 4547038204339 4547038204773 4547038205213 4547038205657 4547038204346 4547038204780 4547038205220 4547038205664 4547038204353 4547038204797 4547038205237 4547038205671 4547038204360 4547038204803 4547038205244 4547038205688 4547038204377 4547038204810 4547038205251 4547038205695 4547038204384 4547038204827 4547038205268 4547038205701 4547038204391 4547038204834 4547038205275 4547038205718 4547038204407 4547038204841 4547038205282 4547038205725 4547038204414 4547038204858 4547038205299 4547038205732 4547038204421 4547038204865 4547038205305 4547038205749 4547038204438 4547038204872 4547038205312 4547038205756 4547038204445 4547038204889 4547038205329 4547038205763 4547038204452 4547038204896 4547038205336 4547038205770 4547038204469 4547038204902 4547038205343 4547038205787 4547038204476 4547038204919 454フ038205350 4547038205794 4547038204483 4547038204926 4547038205367 4547038205800 28 別表10 製品名 ρθ信σρ8CRサーフェイス 製品コード 製品名 4547038201956 ρθ雌oρ∂CRサーフェイス 製品コード 4547038202397 製品名 ρθ儒。ηa UCサーフェイス 製品コード 4547038203325 4547038202441 4547038202885 4547038203882 4547038201963 4547038202403 4547038203332 4547038202458 4547038202892 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4560229988337 456022998804フ 4560229988351 4560229988054 4560229988375 4560229988061 4560229988399 45602299880フ8 4560229988412 4560229988085 4560229988436 4560229988115 4560229988450 4560229988122 4560229988474 4560229988139 4560229988498 4560229988146 4560229988511 4560229988153 4560229988535 4560229988160 4560229988559 4560229988177 4560229988573 4560229988184 456022998859フ 4560229988191 4560229988610 4560229988207 4560229988634 4560229988214 4560229988658 4560229988221 MaxAnブラントバリアブルスクリュー 4560229988238 4560229988672 4560229988696 4560229988245 4560229988719 4560229988733 4560229988757 4560229988771 4560229988795 4560229988818 4560229988832 4560229988856 4560229988870 4560229988894 4560229988917 4560229988931 4560229988955 4560229988979 4560229988993 4560229989013 4560229989037 4560229989051 31 別表20 別表19 製品名 2、7mmコーチイカルスクリュ一口ッキング 3．5mmコーティカルスクリューロッキング 製品コード 製品コード 製品名 4562336042247 4546540679949 4562336041905 4562336042254 4546540679956 4562336041912 4562336042261 4546540679963 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アクソスロッキングスクリュー 製品コード 4546540686022 4546540708717 4546540686039 4546540708724 4546540686046 4546540708731 4546540686060 4546540686077 4546540686084 4546540686091 454654068610フ 4546540686114 4546540686121 4546540686138 4546540686145 4546540686152 4546540686169 4546540686176 4546540686183 4546540686190 45465406も6206 4546540686213 4546540686220 4545540686237 4546540686244 4546540686251 4546540686268 4546540686275 4546540686282 4546540686572 4546540686589 4546540686596 4546540686602 45465406866；9 4546540686626 4546540686633 4546540686640 4546540686657 4546540686664 4546540686671 4546540686688 4546540686695 4546540686701 4546540686718 4546540686725 4546540686732 4546540686749 4546540686756 4546540686763 4546540686770 4546540686787 4546540686794 4546540686800 4546540686817 4546540686824 4546540686831 4546540686848 4546540708878 4546540708885 4546540708892 4546540708908 4546540708915 4546540708922 4546540708939 4546540708946 4546540708953 4546540708960 4546540708977 アクソス海綿骨スクリュー 製品コード 4546540708700 4546540686053 アクソス皮質骨スクリュー 製品名 4546540686015 アクソス海綿骨スクリュー 4546540685377 4546540685384 4546540685391 4546540685407 4546540685414 4546540685421 4546540685438 4546540685445 4546540685452 4546540685469 4546540685476 4546540685483 4546540685490 4546540685506 4546540フ08632 4546540708649 4546540708656 4546540708663 4546540708670 4546540708687 4546540708694 34 別表24 別表25 製品名 ARlA 製品コード 製品コード 製品名 4546540708991 4546540711212 レディメイドメツシュ 製品コード 製品コード 4560348394446 4560348395596 4546540709004 4546540711229 4560348394453 4560348395597 4546540709011 45465407106” 4546540709028 4546540710628 4560348394460 4560348395598 4546540709035 4546540710635 4560348395108 4560348396006 4546540フ09042 4546540710642 4560348395115 4560348396013 4560348394477 4560348395599 4546540709059 4546540710659 4560348395122 4560348396020 4546540709066 4546540710666 4560348395139 4560348396037 4546540709073 4546540710673 4560348395146 4560348396044 4546540709080 4546540710680 4560348395153 4560348396051 4546540709097 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Anatom…cal O●タイブフx7x22mm 4046963775247 ブロスベースPロF Anatomioal O』タイプ8x7x22mm 4046963775254 ブロスペースPLIF Anatomical O’タイブ9x7x22mm 4046963775261 プロスベースPUF Anatomloal O’タイブ9x g x22mm 4046963775278 ブロスペースPt』FAmtomic■O’タイプ10x8x22mm 4046963775285 ブロスベースPL：FAn●tomlcd O●タイブ11x gx22mm 4046963975005 ブロスペースPロF An3tomical O●タイブ12x g x22mm 4046963フ75292 ブロスペースPロFAnatomical O●タイプ13xgx22mm 40469639フ5012 ブロスベースPLIF Anatomioal5’タイブ7x7x19mm 4046963775391 ブロスペースP」1F Anatomioal5』タイブ9x7x19mm 4046963”5407 ブロスペースPL：F An欲omical5’タイブ7x7x22mm 4046963775414 ブ回スベースPUF Anatomloal5。タイブ8x7x22π、m 4046963775421 プロスベースP」：F An3tomioa15’タイブ9x7x22mm 40469637フ5438 ブロスペースP」：F Anatomlcal5’タイブ9x g x22mm 4046963775445 プロスペースPロFAn■tomicol5’タイブ1Dx8x22mm 4046963775452 ブロスペースPロFAn寵omio■5’タイブ11x9x22mm 40469639フ5029 ブロスベースPロF An賦omio■5。タイブ12x9x22mm 4046963775469 ブロスペースPLIFAn■tomic■5‘タイブ13×9x22mm 4046963975036 ↑ U0 4174185296306307418529529630741841852963073074 製品コード 舗禰禰瑚蹴糊禰禰蹴禰縄禰禰蹴縄粥禰禰鳩禰縄糊鵬㎜禰禰禰踊禰禰陶糊講鵠禰禰禰禰鵬禰粥蹴禰蹴縄粥禰㈱禰蹴禰禰粥㎜蹴㈱禰糊禰縄蹴糊 レディメイドメッシュ 灘㎜綴灘灘潔翻灘器灘器器器潔舗欝欄㎜撮器舗欝器器㎜器舗器器㎜灘灘櫛欝灘 製品名 0・6 06 06 065 65 065 60 60 60 605 605 605 606 06 06 06 065 65 065 60 60 60 5 545 54 545 54 545 54 545 5U45 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 54 54 45 44 45 45 44 45 44 45 44 45 45 44 45 4 4 4 404 404 4 4 45 4： 4 − 4 − − 4 − −0圃 隣04 4 4 45 45 44 別表26 別表28 製品名 ストレートロッド 製品コード 4580146704889 4580146704896 4580146704902 4580146フ04919 4580146704926 4580146704933 4580146704940 4580146704957 4580146704964 4580146704971 4580146704988 4580146704995 4580146705008 4580146705015 4580146705022 4580146フ05039 4580146705046 4580146705053 4580146705060 45BO146705077 4580146705084 4580146705091 4580146705107 4580146705114 4580146705121 4580146705138 4580146705145 4580146705152 4580146705169 4580146705176 別表29 別表30 製品名 四フッ化エチレン樹脂布 製品コード 製品コード 4944287993098 4944287992213 4944287993081 製品名 ポリエステル製布 製品コード 4944287991490 4944287992206 4944287991483 4944287993074 4944287992190 4944287991476 4944287993067 4944287992183 4944287991469 4944287993050 4944287992176 4944287991452 4944287993043 4944287992169 4944287991445 4944287993036 494428フ992152 4944287993029 4944287992145 4944287991421 4944287993012 4944287992138 4944287991414 4944287993005 4944287992121 4944287991407 4944287992992 4944287992114 4944287991391 4944287992985 4944287992107 4944287991384 4944287991438 4944287992978 4944287992091 4944287991377 4944287992961 4944287992084 4944287991360 4944287992954 494428了992077 4944287992947 4944287992060 494428フ991353 494428フ992930 4944287992053 4944287991339 4944287992923 4944287992046 4944287991322 4944287992916 4944287992039 4944287991315 4944287992909 4944287992022 4944287991308 4944287992893 4944287992015 4944287991292 4944287991346 494428フ992886 4944287992008 4944287991285 4944287992879 4944287991995 4944287991278 4944287992862 4944287991988 4944287991261 4944287992855 4944287991971 4944287991254 4944287992848 4944287991964 4944287991247 4944287992831 4944287991957 4944287991230 4944287992824 4944287991940 4944287991223 4944287992817 4944287991933 4944287991216 494428フ992800 4944287991926 4944287991209 4944287992794 494428フ991919 4944287992787 4944287991902 4944287992770 4944287991896 4944287992763 4944287991889 4944287992フ56 494428フ991872 4944287992749 4944287991865 別表31 製品名 四フッ化エチレン樹脂布 製品コード 4944287991193 4944287992732 4944287991858 4944287991186 4944287992725 494428フ991841 4944287992718 494428フ991834 4944287991162 494428了992701 4944287991179 494428フ991827 4944287991155 4944287992695 4944287991810 4944287991148 4944287992688 4944287991803 4944287991131 4944287992671 4944287991124 4944287991797 4944287992664 4944287991780 494428799111フ 4944287992657 494428フ991773 4944287992640 4944287991766 4944287991100 4944287992633 4944287991759 4944287991087 4944287991094 4944287992626 4944287991742 4944287991070 4944287992619 4944287991735 4944287991063 4944287992602 4944287991728 4944287991056 4944287992596 4944287991711 4944287991049 4944287992589 4944287991704 4944287991032 4944287992572 4944287991698 4944287991025 4944287992565 4944287991681 4944287991018 4944287992558 4944287991674 494428フ991001 494428フ992541 4944287991667 4944287992534 4944287991650 4944287992527 4944287991643 4944287992510 4944287991636 4944287992503 4944287991629 4944287992497 4944287991612 494428フ992480 4944287991605 4944287992473 4944287991599 4944287992466 4944287991582 4944287992459 4944287991575 4944287992442 4944287991568 4944287992435 4944287991551 494428フ992428 4944287991544 494428フ992411 4944287991537 4944287992404 4944287991520 494428フ992398 4944287991513 4944287992381 4944287991506 4944287992374 4944287992367 4944287992350 4944287992343 4944287992336 4944287992329 4944287992312 4944287992305 4944287992299 4944287992282 4944287992275 4944287992268 4944287992251 4944287992244 494428フ992237 4944287992220 37 別表34 別表32 製品名 ゴアプロパテンバスキュラーグラフト 製品名 製品コード 4993024008571 製品コード 4560222158430 ミニオムニアーチFM 4993024008588 4560222158447 4993024008618 4560222158454 4993024008625 4560222158461 4993024008632 4560222158478 4993024008649 4560222158485 4993024008656 4560222158492 499302400868フ 4560222158508 4993024008694 4560222158515 4993024008724 4560222158522 4993024008731 4560222158539 4993024008748 4560222158546 4993024008755 4560222158553 4993024008762 4560222158560 4993024008779 4560222158577 4993024008フ86 4560222158584 4993024008793 4560222158591 4993024008809 4560222158607 4993024008816 4560222158614 4993024008823 4560222158621 4993024008830 4560222158638 4993024008847 4560222158645 4993024008854 4560222158652 4993024008861 4560222158669 4993024008878 4560222158676 4993024008885 4560222158683 4993024008892 4560222158690 4993024008908 4560222158706 4560222158713 4560222158720 4560222158737 4560222葦58744 別表33 製品名 ゴアブロパテンバスキュラーグラフト 4560222158751 製品コード 4993024008441 4560222158768 4993024008458 4560222158775 4560222158782 4993024008465 4993024008472 4560222136193 マイクロアーチV 4993024008489 4993024008496 4993024008502 刀『弓又 別表35 4993024008519 4993024008526 製品名 製品コード 4993024008533 L3R デイモンQ O22 十7／十5／O STD TQ HK 4560248676963 4993024008540 L3LデイモンQ O22 十7／十5／O STD TQ HK 4560248676970 4993024008557 し3RデイモンQ O220／十5／O LO TQ HK 45602486フ6987 4560248676994 L3LデイモンQ O22 0／十5／O LO TQ HK 4560248677007 L3RデイモンQ O22 十13／十5／O HI TQ HK 4993024008564 4993024008595 L3LデイモンQ O22十13／十5／O HI TQ HK 45602486フ7014 4560248677021 L4RデイモンQ O22 −12／十4／O STD TO HK 4993024008601 4993024008663 4993024008700 L4LデイモンQ O22−12／＋4／O STD TQ HK 4560248677038 4560248677045 L4RデイモンQ O22 −5／十4／O HI TQ HK 499302400871フ L4LデイモンQ O22−5／十4／O HI TQ HK 4560248677052 4993024008915 L5RデイモンQ O22」17／十4／O STD TQ HK 4560248677069 4993024008922 L5LデイモンQ O22−17／十4／O STD TQ HK 456024867フ076 U3RデイモンQ O22十7／十5／O STD TQ HK 4560248677083 4993024008670 4993024008939 4993024008953 U3LデイモンQ O22十7／十5／O STD TQ HK 4560248677090 U3RデイモンQ O22−9／十5／O LO TQ HK 4560248677106 4993024008946 4993024008960 U3LデイモンQ O22 −9／＋5／O LO TQ HK 4560248677113 4993024008977 U3RデイモンQ O22 十11／十5／O HI TQ HK 4560248677120 4993024008984 U3LデイモンQ O22 十11／十5／O HI TQ HK 4560248677137 4993024008991 U4＆5R テ＝イモンO O22 −11／十2／O STD TO HK 4560248677144 4993024009004 U4＆5LデイモンQ O22−11／十2／O STD TQ HK 4560248677151 4993024009011 L4RデイモンO G−OFF O22 −12／十4／O STD TO HK 4560248677168 4993024009028 し4LデイモンO G−OFF O22 −12／＋4／O STD TOHK 4560248677175 4993024009035 L4RヂイモンO G−OFF O22 −5／十4／O H：TQ HK 4560248677182 L4LデイモンQ G−OFF O22 −5／＋4■O H【Tq HK LsRデイモンO G−OFF O22 −17／十4／O STD TO HK 45602486”199 4560248677205 LsLデイモンQ G−OFF O22 −17−十4／O STD TO HK 4560248677212 U4乱5R デイモンO G−OFF O22 −11／十2■O STD TO HK 4560248677229 U4＆5LデイモンO G−OFF O22 −11／十2／O STD TO HK 4560248677236 38 添付資料2 保医発1031第1号 平成25年10月31日 地方厚生（支）局医療課長 都道府県民生主管部（局） 国民健康保険主管課（部）長 殿 都道府県後期高齢者医療主管部（局） 後期高齢者医療主管課（部）長 厚生労働省保険局医療課長 （ 公 印 省 略 ） 厚生労働省保険局歯科医療管理官 （ 公 印 省 略 ） 「特定保険医療材料の材料価格算定に関する 留意事項について」等の一部改正について 下記の通知の一部を別添のとおり改正し、平成25年11月1日から適用することとする ので、その取扱いに遺漏のないよう、貴管下の保険医療機関、審査支払機関等に対して 周知徹底を図られたい。 記 別添1 「特定保険医療材料の材料価格算定に関する留意事項について」 月5日保医発0305第5号）の一部改正について 別添2 r特定保険医療材料の定義について」 の一部改正について （平成24年3 （平成24年3月5日保医発0305第8号） 圃 「特定保険医療材料の材料価格算定に関する留意事項について」 （平成24年3月5日保医発0305第5号）の一部改正について 1 1の3の（46）のイを次のように改める。 イ 植込型脳・脊髄電気刺激装置 a 植込型脳・脊髄電気刺激装置（振戦軽減用）は、薬物療法によって十分な 治療効果の得られない以下のいずれかの症状の軽減を目的に使用した場合 に、 1回の手術に対し2個を限度として算定できる。 振戦 1 パーキンソン病に伴う運動障害 n ジストニア 皿 b 植込型脳・脊髄電気刺激装置の交換に係る費用は、破損した場合等におい ては算定できるが、単なる機種交換等の場合は算定できない。 「特定保険医療材料の定義について」 （平成24年3，月5目 圃 保医発0305第8号）．の一部改正について 1 別表のHの087の（3）の③のアを次のように改める。 ア パーキンソン病、ジストニア又は本態性振戦に伴う振戦等の症状の軽減効 果を目的として使用するものであること。 一 （参考） 「特定保険医療材料の材料価格算定に関する留意事項について」（平成24年3月5目保医発0305第5号）の一部改正について （傍線の部分は改正部分） 改 正 後 1 診療報酬の算定方法（平成20年厚生労働省告示第59号）（以下「算定 方法告示」という。）別表第」医科診療報酬点数表に関する事項 1 診療報酬の算定方法（平成20年厚生労働省告示第59号）（以下r算定 方法告示」という。）別表第一医科診療報酬点数表に関する事項 3 在宅医療の部以外の部に規定する特定保険医療材料（フィルムを除く。） 3 在宅医療の部以外の部に規定する特定保険医療材料（フィルムを除く。） に係る取扱い 現 行 に係る取扱い （4④ 脊髄刺激装置用リード、植込型脳・脊髄電気刺激装置 （4の脊髄刺激装置用リード、植込型脳・脊髄電気刺激装置 ア（略） ア（略） イ 植込型脳・脊髄電気刺激装置 a 植込型脳・脊髄電気刺激装置（振戦軽減用）は、薬物療法によ イ 植込型脳・脊髄電気刺激装置 って十分な治療効果の得られない以下のいずれか2症状の軽減を 目的に使用した場合に、1回の手術に対し2個を限度として算定 一キンソン病又は 態性振戦に’乙う振戦マ・薬物療法によって十 できる。 a 植込型脳・脊髄電気刺激装置（振戦軽減用＿塑L）は、益 分な治療効果の得られない振戦等の症状の軽減を目的に使用した 場合に、1回の手術に対し2個を限度として算定できる。 i 振戦 通 ジストニア （削除） b 植込型脳・一一髄電気刺激’ 振戦軽減用（16極以上用）充電 式は薬療法によって十△な治療効果の得られない以下みい ずれかの症”の軽減を目的に使用した場合に、1回の手術に対し 雌 th ジストニア b 植込型脳・脊髄電気刺激装置の交換に係る費用は、破損した場 合等においては算定できるが、単なる機種交換等の場合は算定で ユ 植込型脳・脊髄電気刺激装置の交換に係る費用は、破損した場 合等においては算定できるが、単なる機種交換等の場合は算定で きない。 きない。 （参考） 「特定保険医療材料の定義について」（平成24年3月5目保医発0305第8号）の一部改正について （傍線の部分は改正部分） 改 正 後 現 行 （別表） （別表） II 医科点数表の第2章第3部、第4部、第6部、第9部、第10部及び第11 II 医科点数表の第2章第3部、第4部、第6部、第9部、第10部及び第11 部に規定する特定保険医療材料（フィルムを除く。）及びその材料価格 部に規定する特定保険医療材料（フィルムを除く。）及びその材料価格 087植込型脳・脊髄電気刺激装置 087植込型脳・脊髄電気刺激装置 （1）∼（2） （田各） （1）∼（2）（略） （3）機能区分の定義 （3）機能区分の定義 ①∼② （略） ①∼② （略） ③振戦軽減用（4極用） ③振戦軽減用（4極用） 次のいずれにも該当すること。 次のいずれにも該当すること。 ア パーキンソン病、ジストニア又は本態性振戦に伴う振戦等の症状 の軽減効果を目的として使用するものであること。 ア パーキンソン病又は本態性振戦に伴う振戦等の症状の軽減効果 を目的として使用するものであること。 イ （略） イ （略） ④∼⑦ （略） ④∼⑦ （略）