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本人あて
確認書（自営業・農業・その他用）
（保育園入園申請用）
（あて先）掛川市長
証明を受ける人の
住所
住所・氏名
氏名
保育園（部）
掛川市
印
児童名
児童の生年月日 平成
年
月
日
下 記 の と お り 申 告 い た し ま す 。（ 必 要 事 項 を 記 入 し て か ら 確 認 依 頼 し て く だ さ い 。）
経 営 者（ 申 告 者 ） 氏 名
① 屋号・名称等
営業開始
年
月
自 所在地住所
営 自営業の内容
家 内 工 業 ・ サ ー ビ ス 業 ・ 飲 食 業 ・ 小 売 業 ・ そ の 他（
業 申告者就労状況
就労時間：
者 事業専従者
氏
名
時～
時
児童との続柄
）
就労延日数：
就労時間
日／年
就労延日数
記
時～
時
日／年
入
時～
時
日／年
時～
時
日／年
② 経 営 者（ 申 告 者 ） 氏 名
農 農畜産業の内容
田
㎡
畑
㎡
茶
㎡
畜
果樹
㎡
ビニールハウス
㎡
温室
棟
産
牛
頭
豚
頭
養鶏
羽
業 申告者就労状況
就労時間：
者 事業専従者
氏
名
時～
時
児童との続柄
就労延日数：
就労時間
日／年
就労延日数
記
時～
時
日／年
入
時～
時
日／年
時～
時
日／年
③その他児童を
保育できない
特別な理由など
※民生委員意見欄
□①
□②
□③について上記のとおりであることを確認いたしました。
平成
民生委員
年
住所
氏名
印
月
日
民生委員・児童委員
控
確認書（自営業・農業・その他用）
（保育園入園申請用）
（あて先）掛川市長
証明を受ける人の
住所
住所・氏名
氏名
保育園（部）
掛川市
印
児童名
児童の生年月日 平成
年
月
日
下 記 の と お り 申 告 い た し ま す 。（ 必 要 事 項 を 記 入 し て か ら 確 認 依 頼 し て く だ さ い 。）
経 営 者（ 申 告 者 ） 氏 名
① 屋号・名称等
営業開始
年
月
自 所在地住所
営 自営業の内容
家 内 工 業 ・ サ ー ビ ス 業 ・ 飲 食 業 ・ 小 売 業 ・ そ の 他（
業 申告者就労状況
就労時間：
者 事業専従者
氏
名
時～
時
児童との続柄
）
就労延日数：
就労時間
日／年
就労延日数
記
時～
時
日／年
入
時～
時
日／年
時～
時
日／年
② 経 営 者（ 申 告 者 ） 氏 名
農 農畜産業の内容
田
㎡
畑
㎡
茶
㎡
畜
果樹
㎡
ビニールハウス
㎡
温室
棟
産
牛
頭
豚
頭
養鶏
羽
業 申告者就労状況
就労時間：
者 事業専従者
氏
名
時～
時
児童との続柄
就労延日数：
就労時間
日／年
就労延日数
記
時～
時
日／年
入
時～
時
日／年
時～
時
日／年
③その他児童を
保育できない
特別な理由など
※民生委員意見欄
□①
□②
□③について上記のとおりであることを確認いたしました。
平成
民生委員
年
住所
氏名
印
月
日
記入例
本人あて
確認書（自営業・農業・その他用）
（保育園入園申請用）
（あて先）掛川市長
証明を受ける人の
住所
掛川市長谷○ー○－○
住所・氏名
氏名
掛川太郎（保護者名記入） 印
保育園（部）
児童名 掛川美奈
児童の生年月日
平成○年○月○日
下 記 の と お り 申 告 い た し ま す 。（ 必 要 事 項 を 記 入 し て か ら 確 認 依 頼 し て く だ さ い 。）
経 営 者（ 申 告 者 ） 氏 名
掛川太郎
① 屋号・名称等
掛川サービス
自 所在地住所
掛 川 市 長 谷 ○ - ○ -○
営 自営業の内容
家 内 工 業 ・ サ ー ビ ス 業 ・ 飲 食 業 ・ 小 売 業 ・ そ の 他（
業 申告者就労状況
就労時間：
者 事業専従者
記
氏
営業開始 平成○年○月
８ 時 ～ 1 8時
名
就労延日数：
児童との続柄
掛川花子
250日 ／ 年
就労時間
就労延日数
８ 時 ～ 18 時
母
入
② 経 営 者（ 申 告 者 ） 氏 名
）
25 0日 ／ 年
時～
時
日／年
時～
時
日／年
掛川友蔵
農 農畜産業の内容
田
㎡
畑
㎡
茶
畜
果樹
㎡
ビニールハウス
㎡
温室
棟
産
牛
頭
豚
頭
養鶏
羽
業 申告者就労状況
就労時間：
者 事業専従者
氏
８ 時 ～ 1 7時
名
2 ,500 ㎡
就労延日数：
児童との続柄
250日 ／ 年
就労時間
就労延日数
記
時～
時
日／年
入
時～
時
日／年
時～
時
日／年
祖母春子は、同居の曾祖母の介護（要介護２、介護手帳有り）
③その他児童を
をしているため、子どもの保育をすることはできない。
保育できない
特別な理由など
※具体的に記入し、介護保険被保険者証、身体障害者手帳、
診断書のコピー等添付してください。
※民生委員意見欄
□①
□②
□③について上記のとおりであることを確認いたしました。
平成
民生委員
住所
氏名
年
民生委員の署名・印
印
月
日