赤井クリニック スキンケア 問診票 氏名 ： 生年月日： S ・ H 年 月 日 年齢

赤井クリニック スキンケア
問診票
ふりがな
生年月日： S ・ H
氏 名：
年齢：
歳
性別
男
・
女
既婚
職業：
自宅電話番号：（
・
年
未婚
・
月
日
結婚予定あり
e-mail:
）
－
携帯電話番号：（
１．本日はどのようなお悩みで来院されましたか？
にきび・にきび痕 しわ・たるみ しみ・そばかす
美容外科相談 その他：
（
２．それはいつからですか？
年
）
医療脱毛 いぼ・ほくろ
）
ヶ月
日前から
－
脱毛症（抜け毛）
（
３．原因と思われることはありますか？ はい（
才から）
）
４．他の病院で、現在の悩みに関する治療を受けたことがありますか？ はい
・ いいえ
・ いいえ
「はい」と答えた方へ
詳しい治療内容を記入してください。
出された薬：例えば、ディフェリンゲル、抗生剤（塗り薬）、ビタミン剤（飲み薬）など
処置された内容：例えば、ケミカルピーリング、イオン導入、フォトフェイシャルなど
５．当院での治療に関して
保険内での治療を希望する
・ 治るなら自費の治療でもかまわない ・ 医師と相談してから
６．現在、他の病院に通院していますか？
はい（
７．現在、服用している薬がありますか？
はい（
科・病名：
） ・
） ・ いいえ
８．今まで体にあわなかった薬はありますか？ はい（
）
・ いいえ
９．今までに病気になったり手術をしたことがありますか？
腎臓病・心臓病・肝臓病・高血圧・アトピー性皮膚炎・花粉症・その他（
手術（
）
１０．喫煙はされますか？
１１．排便について
はい（
毎日ある
本／日） ・ いいえ
・ ２日に１回
いいえ
・ ３～５日に１回
・ １週間以上ない
）
・特になし
１２．屋外でスポーツや仕事などはされますか？
１３．睡眠時間はどのくらいですか？
はい ・ いいえ
（
時間／日）
１４．女性の方へ
生理周期はどのくらいですか？ （
日周期）
生理前にニキビが悪化しますか？ はい ・ いいえ
現在、妊娠の可能性はありますか？
はい ・ いいえ
妊娠を希望されていますか？
・ いいえ
はい
１５．当院を何で知りましたか？
インターネット・看板・フリーペーパー（ぱど・
Ｄr や知人からの紹介（紹介者名：
）
・雑誌（
）・その他（
）
）
スキンケアに関して
現在使用しているスキンケア製品について当てはまるものに○をしてください。
クレンジング
ジェル ・ ローション ・ クリーム ・ ミルク ・ オイル ・ 拭き取りシート
洗 顔 料
固形 ・ クリーム ・ ジェル ・ パウダー ・ピーリングソープ
化 粧 水
保湿 ・ 美白 ・ ニキビ
保湿
乳液 ・ クリーム ・ 美容液 ・ジェル ・ オイル
日焼け止め
乳液 ・ クリーム ・ ローション
日焼け止めの SPF
３５未満 ・ ３５以上 ・ ５０
そ の 他
次に当てはまるものに○をしてください。
オイルクレンジングを使用している
洗顔料をしっかり泡立てている
洗顔後、肌がつっぱる
顔を拭くタオルは毎回取り替えている
1 日 5 回以上洗顔する
日焼け止めを毎日使用している
化粧水は少量しか使用していない。または化粧水を使用してない
化粧水の成分にアルコールが入っている
化粧水などをつけるとニキビが悪化するので何もつけない
ニキビ用と書かれたローションなどを使用して乾燥肌になっている
日焼け止めは特別なとき（屋外スポーツ、海など）のみ使用する
毛穴をうめるような化粧をしている
ファンデーションに使用するスポンジやブラシを週に 1 度も洗わない
お化粧直しは 1 日 3 回以上している
＊平均 1 ヶ月スキンケア（化粧品）にどのくらいかけていますか？
￥