様式 1 号 香取市プレミアム商品券取扱い事業所登録申請書 平成28年

様式 1 号
香取市プレミアム商品券取扱い事業所登録申請書
平成２８年
月
日
香取市プレミアム商品券実行委員会 御中
申請事業所名
㊞
私は、香取市プレミアム商品券実行委員会が発行する「香取市とくとく商品券」の取扱店
として下記のとおり申請します。
事業所名
代表者名
チラシ掲載名
〒
－
店舗所在地
香取市
電話番号
本
社
が
あ
る
店
舗
は
別
途
記
載
（0478）
－
FAX
本社名
（0478）
－
代表者名
〒
－
店舗所在地
香取市
本社電話番号
（
）
－
本社 FAX
業種
（
）
－
備考
※所属団体に○印をお願いします
所属団体
店舗面積
① 香取市商工会
② 小見川商店会連合会
④ くすター商業㈿
⑤ 栗源商店振興会
① 500 ㎡未満
② 500 ㎡以上
※どちらかに○印をお願いします
ご記入いただいた情報は、本事業の目的以外には使用致しません。
事務局使用欄
会員 ・ 大型店舗 ・ 非会員
登録番号
③小見川ﾌｧﾐﾘｰｶｰﾄﾞ㈿