電気使用申込書（流通）

電気使用申込書（流通）
本申込書により，お客さまから提供される個人情報の
利用目的は裏面記載のとおりです。
工
事
新設
種
別
申　込　日
種変 増設 減設 設変
・
№
電気工事業法登録
№
担 当 者
工事店名（代表者）
・
電話番号
・
業種・用途
（カナ）
建物の形態
（漢字）
□戸建　□集合住宅・テナント □超高層マンション（60m超過）
市
区
郡
ご
使
用
場
所
町
計器の取付箇所
村
□外壁 □外構 □引込小柱 □各戸壁面
□集合住宅ＢＯＸ内 □パイプシャフト内　□地下
計器箱の種類
TEL（　）　－
市
区
郡
停
電
通
知
先
□樹脂（中電ＢＯＸ等）　町
契約容量等
（力率）
ＳＢ
ＳＭＳＢ
（　□金属
□計器箱なし
臨時契約
有　・　無
太陽光契約
有　・　無
別　紙
有　・　無
村
TEL（　）　－
契約決定方法
夜
間
蓄
熱
式
機
器
等
工事店コード
住所
その他
（　）
工事店ランク
（　）
受電希望日
・
需
要
家
名
義
設備の利用について，約款または要綱等の条件を承認のうえ，次のとおり申込みます。
なお，申込手続きおよび電気工事は下記の電気工事店に委託します。
旧
新
負荷設備
（回路）
負荷設備
（回路）
％）
既設TS 通電時間
メーカー
主開閉器
ｋVA
Ａ
ｋＷ
ＳＢ
ＳＭＳＢ
（　％）
既設TS 通電時間
メーカー
機器名・回路
（用　途）
計 屋外 ・ 屋内 ・ その他
器
位 高さ　．　ｍ
置
型式
容　量
引込柱
最
終
容
量
A
台数
容　量
既設 工事後
容　量
既設 工事後
ヒート
ポンプ
貯　湯
タンク
有・無
新
単　２　100Ｖ
供
給 相　線式
方
式 三　３　200Ｖ
ｋVA
Ａ
ｋＷ
バンク
型式
貯　湯
タンク
有・無
主開閉器
変圧器柱
電柱
番号
台数
ヒート
ポンプ
kVA
A・ＨＰ
管数
kW
灯・台数
既設 工事後
工事後小計
（kW・kVA）
月　日
宅配希望日
□午前中　□12時～14時　□14時～16時
宅配時間帯 □16時～18時　□18時～20時　□19時～21時
□いつでもよい
□工事店事務所　□需要場所
宅
配
先 □宅配会社営業店（　）
□引込工事センター　□その他
一
般
負
荷
設
備
受
取
人
連
絡
先
送
電
日
・　・
１　指定（　月　日　曜日　ＡＭ　・　ＰＭ　時）
調
査
希
望
日
２　いつでもよい
（　曜日　ＡＭ　・　ＰＭ　時　・　月　日迄に）
立　会　あり　・　なし　・　不明
立会者（　）
連絡先（　）
鍵位置（　）
連
絡
事
項
契約負荷設備総容量
供　給　地　点　特　定　番　号
0 4 0
営　200（１）（a）　16.10　用済後破棄
日程
0 0 0 0 0 0
小売受付番号
供給承諾
【中部電力処理欄】
契　約　種　別
□定額電灯 □従量電灯Ａ □従量電灯Ｂ □従量電灯Ｃ □臨時電灯A □臨時電灯B □臨時電灯C　□公衆街路灯Ａ
電
□公衆街路灯Ｂ　□時間帯別電灯　□３時間帯別電灯　□ピークシフト電灯 □低圧高利用 □沸増型電気温水器
灯
□ポイントプラン　□おとくプラン　□とくとくプラン　□スマートライフプラン
□低圧電力 □低圧蓄熱調整 □低圧季時別電力 □臨時電力　□低圧深夜電力Ａ □低圧深夜電力Ｂ
電
□第２深夜電力（既契約のみ）　□農事用電力Ａ　□農事用電力Ｂ（ 定額 ・ 従量 ）　□農事用電力（附則）
力
□ビジとくプラン　□防霜用プラン　□融雪用電力　□融雪用電力（附則）
外線工事 引込線工事 計器工事
ＳＢ工事
検討結果
送電区分
要・否
要・否
要・否
当　社　・　代　行
契約使用期間
（臨時契約の場合）
要・否
送電日から
異動履歴
臨時精算
太陽光契約
日間
月間
臨時契約
要　・　否
計量方式
「二重計量」・「計器・ＴＳの
接続順相違」確認欄
全撤確認
方式
工 事 費 負 担金
円
諸
料
円
臨時工事費
円
工
□　営業確認 □　配電確認
【個人情報の利用目的】
当社は，当社が取得・保有する個人情報について，次の事業において，契約の締結・履行，資産・設備等の形成・保全，関連するアフターサービス，商
品・サービスの改善・開発，商品・サービスに関するダイレクトメール・電話・訪問等によるご案内，アンケートの実施，その他これらに付随する業務を行うた
めに必要な範囲内において利用させていただきます。
1　電気事業
2　電気機械器具及び電気設備の製造，販売，賃貸，修理，運転及び保守
3　蒸気，温水，冷水等の熱供給に関する事業
4　エネルギー資源の開発，採掘，加工，売買および輸送
5　電気通信事業法に定める電気通信事業
6　各種情報の処理，提供および販売に関する事業，放送事業並びに
広告事業
7　ガス供給事業
8　不動産の売買，賃貸及び管理
9　老人ホーム事業及び介護サービス事業
10 産業廃棄物，一般廃棄物の処理及び再利用並びにその再生品の販売
11 エネルギー利用，環境及び前各号に関する調査，エンジニアリ ング及び
コンサルティング
12 農産物の生産，加工及び販売
13 法人及び個人向け各種支援サービスの提供及び斡旋
14 会員向け優待サービスの提供及び斡旋
15 前各号に附帯関連する事業
以　上