脂肪肝 - So-net

肝臓病教室
脂肪肝
脂肪肝の定義
全ての肝小葉の1/3以上の領域にわ
たって肝細胞に著明な脂肪滴の蓄積
性変化がみられ、そのほかに顕著な
形態学的異常を認めないもの
(日本消化器病学会, 1979年)
脂肪肝の顕微鏡像
脂肪肝の原因
１．肥満（食べ過ぎ）
２．糖尿病などの内分泌疾患
３．アルコール
４．薬物性（副腎皮質ホルモン剤など）
５．高カロリー輸液
６．その他
脂肪肝の原因の頻度
16%
18%
48%
肥満
糖尿病
アルコール性
その他
18%
（菊池英亮ら1993)
脂肪肝はなぜこわい
脳卒中
睡眠時無呼吸
症候群
心筋梗塞
脂肪肝
脂肪肝は病気の一つ
に過ぎない
胆石症
性ホルモン
異常
全身で同時に病気が
進行している。
高血圧
糖尿病
高脂血症
痛風
動脈硬化
変形性膝
関節症
脂肪肝はどのようにしてできるのか？
肝臓に脂肪（中性脂肪）が溜
まる原因は
１．食事から原料が過剰に供
給される（左図①，③） ２．体で脂肪が十分に利用さ
れず、余ってしまう（左図②）
中性脂肪には食事中の脂肪
由来のもの（左図①）と、食
物の糖質、アミノ酸から肝臓
で合成されるもの（左図③）
の２つがあり、食事の脂肪の
みを制限しても意味がありま
せん。
日本人の食事内容は総エネルギーはほとんど変
わっていませんが、脂肪摂取量が増えています。
日本人の栄養摂取量
エネルギー
(kcal)
2500
2000
1500
糖質
脂質
タンパク質
1000
500
0
1960 1970 1980 1990 2000
脂肪摂取量増加が脂肪肝増加の一因ですが、高カロリー食であっ
た昔に脂肪肝が少なかったのは筋肉労働の効果と考えられます
10年前の脂肪肝の頻度（検診）は
１割未満でした
症例数（人）
脂肪肝合併率
(%)
矢島ら(1986)
814
7.1
斎藤ら(1989)
5,486
10.9
玉置ら(1991)
21,980
7.9
小薗(1991)
2,358
14.0
高橋(1991)
1,310
8.4
山田ら(1992)
1,139
7.6
最近、脂肪肝は増加しています。特に、
肥満の方での合併率が多くなっています
肥満者
脂肪肝
10%
12%
非肥満＋脂肪肝なし
非肥満＋脂肪肝あり
9%
69%
肥満＋脂肪肝あり
肥満＋脂肪肝なし
西原ら（NASH診療 Up to Date 2004)
脂肪肝は性別、年齢でも合併率が異なります
閉経後の女性で急速に多くなってきます
14
脂肪肝の
頻度(%) 12
10
8
男
女
6
4
2
0
30∼39
40∼49
50∼59
60∼69
年齢（歳）
脂肪肝は大人だけでなく若い世代で増えています
小児における脂肪肝の頻度
肥満児における
脂肪肝合併率(%)
小１
肥満度>50%
の頻度(%)
０．５
中１
１．５
３４．５
高１
１．２
４７．６
０
久留米大学小児科(1991)
脂肪肝は大人だけでなく若い世代で増えています
「問題はこうした若者たちが近
い将来、父親､母親として､我
が子の食事を管理する立場に
なるということ」と次代への影
響を懸念する
山陽新聞(1995.5.3)
大学生におけるBMI≧25（太りすぎ）の頻度
BMI＝ 体重(kg) 身長(m) ×身長(m)
<18.5 やせ、 18.5-25 標準、 ≧25 肥満
男
女
昭和30年
昭和50年
平成3年
0.5%
3.6%
12.5%
2.6%
4.8%
松浦一陽ら(1995)
隠れ肥満に注意を！
若い頃にやせ形であった人は若い頃の体重より
5kg以上肥えた場合には 、BMIが一見正常でも
生活習慣病を肥満者と同じくらい合併しやすい
山陽新聞(1999.11.9)
脂肪肝の診断
（血液検査）
・GOT(AST)<GPT(ALT)の高値
（ほとんどの方は100以下です）
・コリンエステラーゼ(ChE)高値
・肝炎ウイルスマーカー陰性
（画像検査）
超音波、ＣＴ
肝静脈
肝臓
腎臓
肝臓が白っぽくなる
肝臓が白っぽくなるため腎臓の
元々の色とコントラストがつく
深いところには超音波が届きに
くくなり、血管が見えにくくなる
脂肪のために肝臓
が黒っぽくなる
腹腔鏡による診断
脂肪のために肝臓
が黄色っぽくなる
肝生検組織による診断
GPT(ALT)が300を越えた脂肪肝
27歳 男性
1989年7月から1990年8月まで月1∼2回のインドネシア
出張を行い、出張中は高カロリーの食事を摂取していた。
下記のような肝機能異常が続くため1990年9月に紹介。
GOT
GPT
90/1/30 3/14
47
61
82
137
4/11
66
5/28
66
8/7
100
9/4
122
9/13
95
198
179
308
349
282
身長 164cm, 体重 61kg, BMI 22.7
（入院時検査）GOT 59, GPT 196, γ-GTP 80
GPT(ALT)が300を越えた脂肪肝
超音波検査
GPT(ALT)が300を越えた脂肪肝
腹腔鏡検査
GPT(ALT)が300を越えた脂肪肝
肝生検組織像
体重と平行してGPT(ALT)が動揺する脂肪肝
1967年生まれ 男性
1988年9月(21歳）、1989年4月(22歳）の健診で肝機能
異常を指摘され1989年7月に本院受診。
身長 173cm 体重 86kg BMI 28.7
（入院時検査）GOT 112, GPT 274, γ-GTP 70
超音波検査：脂肪肝
体重と平行してGPT(ALT)が動揺する脂肪肝
ALT
(IU)
体重
300
95 (kg)
250
90
200
85
150
80
100
75
50
0
70
1989
1990
1991 1992
1993 1994
ALT
体重
脂肪肝はどのように治療するか？
→原因に対する治療が一番
肝臓に脂肪（中性脂肪）が溜ま
る原因は以下の２つです。
①食事から原料が過剰に供給
されること→食事療法
②体で脂肪が十分に利用され
ず、余ってしまうこと（左図②）
→運動療法
脂肪肝の治療は生活習慣の改善が
第一です
１．食事療法
２．運動療法
３．薬物療法（補助的）
食事療法、運動療法は脂肪肝治療
においては車の両輪に例えられ、
どちらか一方のみでは効果は不十分
になります。
食事療法＋運動療法のみで
脂肪肝はよくなります
食事療法
日本人の栄養摂取量
エネルギー
(kcal)
2500
2000
1500
糖質
脂質
タンパク質
1000
500
0
1960 1970 1980
1990 2000
日本人は肉体労働者が多かった時代でも平均2000kcal
の食事で十分でした。
現代人は昔よりも少ない食事量で十分と思われます。
食事療法
適切なエネルギー量は年齢、性別、仕事の内容で大きく
変わってきます。
適切なエネルギー量
¦¦ 基礎代謝エネルギー
＋
日常生活・運動で消費されるエネルギー
基礎代謝エネルギー
生きていく上で必用な最低エネルギー
年齢･性別で基礎代謝エネルギー量は異なります
筋肉が減少すると基礎代謝エネルギー量は減少します
(kcal)1600
1400
1200
1000
800
男(60kg)
女(50kg)
600
400
200
74
∼
70
65
∼
69
64
∼
60
50
∼
59
49
40
∼
39
∼
30
20
∼
29
0
(年齢)
日常生活・運動で消費されるエネルギー（10分あたり）
(kcal)
250
200
男(60kg)
女(50kg)
150
100
50
グ
速
ジ
歩
水
ョ
泳 ギ
（ク ン
ロ グ
ー
ル
）
サ
イ
ク
リ
ン
降
昇
段
務
除
掃
階
机
上
事
起
立
0
かなり運動しないとエネルギーは消費されません。
→腹八分目の食事が重要です
運動療法
運動をすると・・・
運動をすると脂肪分解を高めるホルモン
が分泌され、血液の流れを促進します
脂肪酸が速やかに血管の中に取り込まれ
筋肉へ運びます
筋肉に運ばれた脂肪酸は赤筋の中で
水と二酸化炭素に分解されます
脂肪酸が
水と二酸化炭素に
分解されます！
脂肪肝（特に非アルコール性）は非進行性の
ものと考えられていましたが、最近、進行性の
脂肪肝が存在することが明らかになり、
脂肪肝の分類が細かくなりました
脂肪肝の分類
非アルコール性脂肪性肝障害
・非進行性のもの：単純性脂肪肝 ・進行性のもの：非アルコール性脂肪性肝炎(NASH)
アルコール性肝障害
・アルコール性脂肪肝
・アルコール性肝炎 NASH (non-alcoholic steatohepatitis) 非アルコール性脂肪性肝炎
1980年にMayo ClinicのLudwigらが飲酒歴がないにも
かかわらず、肝生検所見がアルコール性肝障害に類
似した20例を報告しNASHと命名。
肥満女性、糖尿病、高脂血症患者にみられることが多
い。
放置すると肝炎反応、線維化が進行し、肝硬変に進
行する （欧米では10年で20%前後）。 肝硬変になると肝臓の脂肪化は無くなることが多い。
NASH (non-alcoholic steatohepatitis)の病理組織診断
実質内に炎症細胞浸潤
肝細胞の風船様膨化
実質内の線維化
Mallory体 大滴性の脂肪沈着
①肝炎がある
②肝炎後の傷跡の線維化がある
進行性のNASH例（14年間の経過で肝硬変に進展）
67歳女性
1996年に
黄疸、浮腫
出現
医学の歩み
206:341-345;2003
NASHは脂肪肝にさらなるストレスが加わって
発生します
男女別にみたNASH
（東京女子医大）
従来の報告（中高年の女性に多い）に加え、
若年者の患者数が増加しています。
食生活の乱れが原因の一つになっていると思われます。
本院におけるNASHの現況
症例数 14例 男女比 ５：９
平均年齢 55歳(16∼74歳)
7
6
男性
5
女性
4
3
2
1
0
<40
40-50
51-60
61-70
>70
本院におけるNASHの現況
食生活の乱れが原因の症例が11/14(79%)と大半です
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
年齢
性
BMI
16
42
43
45
50
56
60
61
62
63
65
66
67
74
M
F
M
M
M
F
F
F
F
F
F
F
F
M
30.7
21.5
28.0
22.9
23.7
31.6
20.3
21.8
20.5
27.5
21.8
22.5
21.8
31.2
合併症
高脂血症
高脂血症
白血病
糖尿病
白血病
高脂血症
糖尿病
高脂血症
高脂血症
成因
過栄養
偏食
過栄養
過栄養
薬剤性
過栄養
薬剤性
過栄養
偏食
過栄養
過栄養
過栄養
不明
過栄養
線維化
の程度
0
2
0
0
1
4
0
0
2
0
0
0
2
2∼3
典型的なNASH症例
1935年生まれ 女性
1996年、脳梗塞
1998年、肝障害を指摘され肝生検施行
身長150cm 体重62kg BMI 27.6
4.4
Alb
T-Bil 0.5
AST 128
ALT 199
LDH 496
γGTP 102
g/dl
mg/dl
IU/l
IU/l
IU/l
IU/l
WBC 6800
RBC 434万
13.6
Hb
Ht
41.4
Plt 23.5万
/μ l
/μ l
g/dl
%
/μ l
HBsAg
anti-HBc(x1)
anti-HCV
ANA
AMA
ASMA
(-)
(-)
(-)
(-)
(-)
(-)
典型的なNASH症例
典型的なNASH症例
典型的なNASH症例
(IU/l)
250
糖尿病判明 食事療法再指導
200
ALT
γ-GTP
瀉血
食事療法
150
100
50
0
1999 2000
2001
2002
2003
NASHの臨床経過（11例での検討）
改善が得られたのは食事療法がきちんとできた患者さんです
Yes(n=3)
改善1例、やや改善2例
Yes(n=6)
治療効果
Yes(n=2)
改善2例
食事療法
No(n=3)
薬物療法
不変1例
No(n=1)
Yes(n=3)
改善2例*、やや改善1例
食事療法
No(n=5)
不変2例
No(n=2)
*偏食改善の1例を含む
脂肪肝のまとめ
①食生活の乱れ、運動量の減少で患者さん
の数が急速に増加しています
②進行性の脂肪性肝炎(NASH)の患者さん
も増えています
③治療は生活習慣の改善（腹八分目、運動）
が第一です