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資料4 過誤申立
資料４ 過誤申立 過誤申立 （１） 過誤申立の 過誤申立の流れ 国保連において、既に審査により支払いが確定した請求明細書に誤りがあった場合に、 その請求明細書を取り下げるために行います。 返戻や保留になっているものは、支払いが確定していないため過誤申立できません。 事業者は、毎月２０日までに、市へ過誤申立書（P３参照）を提出し、市が毎月２５日ご ろ国保連へデータを送付します。データ送付日の翌月、国保連で過誤処理されます。東京 都国保連は、同月過誤 同月過誤による 同月過誤による処理 による処理が 処理が基本になっていますので、過誤処理月と同月に再請求 基本 してください。同一の審査月で、事業者に支払われる金額から、過誤申立に基づく請求明 細取り下げにより生じる返金額を相殺した額が事業者に支払われます。 市の実地指導にともなう自主返還の返還計画については、過誤申立前に指導監査課と調 整してください。東京都及び他保険者からの実地指導による自主返還が生じた場合には、 過誤申立の際、実地指導の指摘内容が分かる通知のコピーを過誤申立書に添付して、 「介護 報酬返還承認書」（P５）及び「介護報酬返還額一覧表」（P６、７）（八王子市ホームペー ジに掲載）と併せて提出してください。 実地指導による自主点検の結果等で、過誤申立件数が多く、一度に処理すると、過誤処 理による返還額（マイナス分）が過誤処理月における請求額（プラス分）を上回る（同月 過誤を行っても、支払いがマイナスになる）場合、支払いがマイナスにならないようにす るため、数回に分けて過誤申立を行うことも可能です。 〔例〕 （国保連へ）請求月 過誤申立提出月 （国保連へ）再請求月 4/10 締請求 5/20 締（請求月翌月） 6/10 締請求（過誤の翌月） （２）過誤申立書 過誤申立書の提出期限（ 提出期限（締日） 締日） 毎月２０ 毎月２０日 ２０日（20 日が休庁日の 休庁日の場合は 場合は 20 日の前開庁日） 前開庁日） （３） 過誤申立の 過誤申立の方法 介護保険課窓口（23 番）へ持参または郵送（必着） FAX 不可。 不可。 （個人情報保護の観点から行っていません。） （４） 過誤申立書の 過誤申立書の記入例（P３下の記載例参照） 記入例 必ず再請求の有無を記入してください。また、申立事由コードは正確に、申立事由 は詳しく記入してください。（コードは P４参照） （５） 過誤申立により 過誤申立により取 により取り下げられるサービス 同一事業所（事業所番号が同じ）が、過誤申立対象サービス以外に、同じ様式番号に分 類されている異なるサービスを提供している場合、誤った請求とともに訂正する必要の無 い請求も取り下げられます。たとえば、ある月に提供した訪問介護について過誤申立をし たいが、同月に同一事業所が福祉用具貸与も提供していた場合、訪問介護について過誤申 立を行うと、過誤をする必要のない福祉用具貸与についても請求が取り下げられてしまい ます。 したがって、再請求は同月に提供した同じ様式番号に分類されるサービス全てについて 行ってください。過誤申立対象サービスのみ再請求を行うと、そのサービスについてのみ 審査支払いが行われ、請求漏れが生じてしまいます。 事業所 → 保険者 保険者番号 過誤申立書 132019 保険者名 八王子市 御中 下記の介護給付について、過誤を申し立てます。 申立年月日 平成 年 月 日 フリガナ 番号 被保険者番号 サービス提供年月 申立事由コード 被保険者氏名 1 年 月 2 年 月 3 年 月 4 年 月 5 年 月 6 年 月 7 年 月 8 年 月 9 年 月 10 年 月 事業所 → 保険者 記載例 保険者番号 132019 保険者名 八王子市 御中 事業所番号 事業所名称 担当者名 電話番号 ＦＡＸ番号 申立事由 再請求の有無 有 ・ 無 有 ・ 無 有 ・ 無 有 ・ 無 有 ・ 無 有 ・ 無 有 ・ 無 有 ・ 無 有 ・ 無 有 ・ 無 過誤申立書 事業所番号 事業所名称 担当者名 電話番号 ＦＡＸ番号 Ｘ Ｘ Ｘ Ｘ Ｘ Ｘ Ｘ Ｘ Ｘ Ｘ ○○○○○○○○ 介護 太郎 ０４２－６ＸＸ－ＸＸＸＸ ０４２－６ＸＸ－ＸＸＸＸ 下記の介護給付について、過誤を申し立てます。 申立年月日 平成 ＸＸ 年 ＸＸ 月 ＸＸ 日 フリガナ 番号 被保険者番号 サービス提供年月 申立事由コード 申立事由 再請求の有無 被保険者氏名 明細書に記載した実績回数の誤りによる取 有 ・ 無 1 0 0 0 0 Ｘ Ｘ Ｘ Ｘ Ｘ Ｘ ハチオウジ イチロウ 2014年 4月 1002 り下げ 八王子 一郎 ハチオウジ イチロウ 2 0 0 0 0 Ｘ Ｘ Ｘ Ｘ Ｘ Ｘ 八王子 一郎 2014年 5月 1002 明細書に記載した実績回数の誤りによる取 有 ・ 無 り下げ ハチオウジ ハナコ 3 0 0 0 Ｘ Ｘ Ｘ Ｘ Ｘ Ｘ Ｘ 八王子 花子 東京都指導検査による 有 ・ 無 2013年 5月 1199 ハチオウジ ハナコ 請求単位数の誤りによる実績の取り下げ 有 ・ 無 4 0 0 0 Ｘ Ｘ Ｘ Ｘ Ｘ Ｘ Ｘ 八王子 花子 2014年 4月 1102 （●●→××に請求し直す） ハチオウジ ハナコ 5 0 0 0 Ｘ Ｘ Ｘ Ｘ Ｘ Ｘ Ｘ 八王子 花子 2014年 5月 1042 市適正化による実績取り下げ 有 ・ 無 （初回加算付け間違い） 6 有 ・ 無 年 月 7 有 ・ 無 年 月 申立事由は具体的に記入してください。 8 被保険者番号順、支給対象月順でご記入ください。 有 ・ 無 年 月 （申立事由コードが「××９９」の場合は 指導元を明記してください。） 有 ・ 無 9 年 月 10 有 ・ 無 年 月 介護給付費等の過誤申立書に記載する申立事由コード × × ○ 様式番号 ○ 申立事由番号 コードは、様式番号と申立事由を組み合わせて表します。 様式番号と申立事由のコードは次のとおりです。 様式番号 〔介護給付〕 明細書 種別 様式番号 様式番号 二 介護 10 地域密着 11 21 24 22 25 23 26 30 31 32 33 34 35 40 41 50 60 70 二の二 三 三の二 四 四の二 五 五の二 六 六の二 六の三 六の四 六の五 六の六 七 七の二 八 九 十 予防 地域密着 介護 予防 介護 予防 介護 予防 地域密着 地域密着 介護 地域密着 予防 地域密着 地域密着 介護 予防 介護 地域密着 介護 介護 サービス種類 11：訪問介護 12：訪問入浴 13：訪問看護 14：訪問リハ 15：通所介護 16：通所リハ 17：福祉用具貸与 31：居宅療養管理指導 71：夜間対応型訪問介護 72：認知症対応型通所介護 73：小規模多機能型居宅介護 61：介護予防訪問介護 62：介護予防訪問入浴介護 63：介護予防訪問看護 64：介護予防訪問リハ 65：介護予防通所介護 66：介護予防通所リハ 67：介護予防福祉用具貸与 34：介護予防居宅療養管理指導 74：介護予防認知症対応型通所介護 75：介護予防小規模多機能型居宅介護 21：短期入所生活介護 24：介護予防短期入所生活介護 22：短期入所療養介護（介護老人保健施設） 25：介護予防短期入所療養介護（介護老人保健施設） 23：短期入所療養介護（介護療養型医療施設等） 26：介護予防短期入所療養介護（介護療養型医療施設等） 32：認知症対応型共同生活介護（短期利用以外） 37：介護予防認知症対応型共同生活介護（短期利用以外） 33：特定施設入居者生活介護 36：地域密着型特定施設入居者生活介護 35：介護予防特定施設入居者生活介護 38：認知症対応型共同生活介護（短期利用） 39：介護予防認知症対応型共同生活介護（短期利用） 43：居宅介護支援 46：介護予防支援 51：介護福祉施設 54：地域密着型介護福祉施設入所者生活介護 52：介護老人保健施設 53：介護療養型医療施設 様式番号 〔介護予防・日常生活支援総合事業〕 明細書 サービス種類 様式番号 様式番号 介護予防・日常生活支援総合事業費明細書（訪問型サービス費・通所型サービス費・そ 10 二の三 の他の生活支援サービス費） 20 二の七 介護予防・日常生活支援総合事業費明細書（介護予防ケアマネジメント費） 申立事由 申立事由番号 申立事由 ０２ 請求誤りによる実績取り下げ ４２・４５・４６ 適正化による実績取り下げ ９９ その他の事由による実績取り下げ ※指導検査による自主返還は「９９」 例１） 請求誤りにより、訪問介護の請求明細書を取り下げる場合の申立事由コードは 「１００２」となります。 例２） 東京都の指導検査による自主返還処理のため、介護老人福祉施設の請求取り下げを行う 場合の申立事由コードは「５０９９」となります。 八 王 子 市 実地検査を受けられた事業所の方へ 実地検査により介護給付費の返還が生じる場合は、自主点検を行ったうえで、以下の手 順により返還を行ってください。 １ 実地検査を実施した指導監査課に期限までに改善状況報告書を提出し、内容について 確認を受けてください。 （書類に不備があったり改善の状況が不十分だったりした場合は 再提出となるため、 「この改善状況報告書で良いです」という確認まで行ってください） ２ 実際の介護給付費の返還は各保険者とそれぞれ行います。八王子市以外の区市町村に も返還がある場合はそれぞれの介護保険担当課に連絡し、指示を仰いでください。 ３ 返還の流れ （１） 改善状況報告書、介護報酬返還承認書及び八王子市分の介護報酬返還額一覧表を 指導監査課に提出してください。 （２） 提出していただいた書類を指導監査課が確認します。内容に不明な点がある場合、 問合せ、あるいは再度自主点検をお願いすることがあります。 （３） 指導監査課で確認ができましたら、指導監査課からご連絡しますので、返還の手 続きに入っていただきます。ただし、介護保険課の確認が終わるまでは利用者負担 分の返還はしないでください。 ① 原則として過誤申立により返還していただきます。 ただし、事業所が既に休・廃止していて国保連合会を通じて過誤処理による相殺が できない場合や、住宅改修費の支給など国保連合会を通じて支払をしていない場合に は納付書を発行しますので、直接金融機関でお支払ください。 ② 毎月市から事業者にお支払いする介護給付費の中で相殺しながらの返還になるため、 毎月の支払額以上には返還ができません。 件数が多い場合、金額が多額の場合には何回かに分割しての過誤になります。 ・概ね３０件以上は過誤申立書を電子データでも提出していた だきます。 ・実地指導による返還の場合、申立事由コードの下２桁は「９９」になります。 ③ 再請求をする場合、必ず請求を取り下げた（過誤申立書を提出した）翌月に正しい 請求を国保連合会に上げてください。 ④ 生活保護受給者に対する公費は生活福祉課に、生計困難者に対する利用者負担の減 額を実施して市から軽減に対する補助金を受けている場合は別途介護保険課に返還す ることとなります。 ４ 利用者への返金については事業者の責任において確実に行ってください。 金額以上利用した分を「高額介護サービス費」として市からお返ししている方がいます。 そのため、給付費の返還によって利用者負担額が減額になると、利用者がすでに受給 している高額介護サービス費にも影響し、支給した高額介護サービス費の一部又は全部 を利用者から市に返還していただくことになります。 そのような場合、利用者の利便を図るため、高額介護サービス費分を利用者本人から ではなく事業者から市に返していただくことになりますので、利用者への返還は介護保 険課の確認が済むまでお待ちください。該当がある場合は市からご連絡を差し上げます。 ① 高額介護サービス費返還対象者がいる場合、市から事業者宛に（過誤申立書を提出 いただいた翌月中旬までに）その旨、お電話にてご連絡します。 ② 再請求をされた月の翌々月上旬頃、高額介護サービス費の返還通知を介護保険課よ り事業者宛にお送りします。（例：過誤申立書：１月提出、再請求：２月、高額介 護サービス費返還通知：４月上旬頃）） ③ 事業者から介護保険課へ「返還申出書」提出（②で様式例等もお送りします） ④ 介護保険課から事業者へ「納入通知書」送付 ⑤ 事業者が金融機関にて納付 ⑥ ⑤について納付後、利用者への返還額がある場合は利用者へ返金 例）平成２７年４月のサービス利用者負担額の合計が２２，０００円で 非課税（合計所得金額と課税年金収入額の合計が８０万円以下）の方は… →利用者負担の上限額が１５，０００円なので、 ２２，０００円−１５，０００円＝７，０００円が高額介護サービス費として支給 →しかし、実地指導等の返還により、正しい利用者負担額は２０，０００円だったと すると、高額介護サービス費として支給されるべき金額は ２０，０００円−１５，０００円＝５，０００円 となるため、利用者が ２，０００円を市に返還することになります。 →利用者に了解を得て、事業者から利用者に返金する２，０００円を事業者から市に直 接返還していただければ、 “事業者から２，０００円を受け取り、それを市に支払う” という利用者の手間を省くことができます。 問合せ先 ＜実地検査の内容について＞ 八王子市 福祉部 指導監査課 介護高齢担当 電 話 ０４２−６２０−７２９６ ＦＡＸ ０４２−６２２−７０１８ ＜介護報酬の返還について＞ 八王子市 福祉部 介護保険課 給付担当 電 話 ０４２−６２０−７４１６ ＦＡＸ ０４２−６２０−７４１８ ＊内容により、お問い合わせ先が異なりますのでご注意ください。 返 還 ま で の 流 れ 実地検査 指導監査課に期限までに改善状況報告書、介護報酬返還承認書、他市も含む介護報酬返還額 一覧表を提出し、改善内容や自主点検結果を確認し、承認を得てください 自主点検の結果、返還あり 返還先は 八王子市 その他の市町村 → 該当の市町村に申し出て指示を仰いで下さい 返還するのは 介護給付費 生活保護受給者 → 生活福祉総務課に返還していただきます 生計困難者に対する軽減を実施し 市から補助金をもらっている → 介護保険課に別途返還 介護保険課に指導監査課から改善状況報告書、介護報酬返還承認書、 八王子市分の返還対象者の一覧を送付 介護保険課で内容確認 再点検を依頼します。内容を見直し、再度提出してください 問題なし 不備あり 事業所で過誤申立書を作成し市に提出 申立事由コードの下２けたは「９９」 件数が多い場合はＦＤで提出 金額が大きい場合は分割 再請求する場合は翌月再請求 過誤申立書を再度市に提出して ください 市で再請求内容を確認 問題なし 利用者へ返金 問題あり 正しい利用者負担額との差額 高額介護サービス費を支給している方の分は、その分を差し引いて返金（高額 介護サービス費分は市に返金）する。 介護報酬返還承認書 八 王 子 市 長 殿 平成 年 月 日 事業者 法 人 名 所在 地 代表 者 職氏 名 印 【指定介護事業所】 所在 地 名 称 （介護保険事業者番号） 平成 年 月 日に受けた実地検査において指摘のあった事項にかかる介護給付 費等の返還額は次のとおりであり、かかる返還金については、今後支払われる介護給付費 から控除されることや直接保険者に支払うこと等により返還することを承認します。 記 １ 返還となる介護給付費 平成 年 月から平成 年 月に実施したサービス ２ 返還金額 円 （別紙介護報酬返還額一覧のとおり） ※介護報酬返還額一覧の「返還額・保険給付額」の合計を記載してください。 保険者（ ） 誤請求 介護報酬額返還一覧（居宅介護支援事業所） 被保険者番号 サービス 過誤申立書 提供年月 提出年月 利用者氏名 単位数 保険給付額 事業所名 正しい請求 単位数 返還額 保険給付額 返還理由 合 計 保険者（八王子市） 誤請求 介護報酬額返還一覧（居宅介護支援事業所） 被保険者番号 サービス 過誤申立書 利用者氏名 提供年月 提出年月 単位数 保険給付額 事業所名 正しい請求 単位数 ○○ケアセンター 返還額 保険給付額 返還理由 1234 八王子 太郎 H27.4 H27.10 1,042 11,514 521 0 11,514 運営基準減算 〃 〃 H27.5 〃 1,042 11,514 0 0 11,514 〃 〃 〃 H27.6 〃 1,042 11,514 0 0 11,514 〃 1235 八王子 花子 H27.4 〃 1,353 1,353 〃 〃 〃 〃 300 0 0 〃 〃 〃（合計） 〃 1,653 1,353 14,950 18,265 初回加算誤り 3,315 【記入例の説明】 八王子太郎 ・・・ 平成27年4∼6月が運営基準減算。 八王子花子 ・・・ 平成27年4月の初回加算の請求誤り。 複数のサービスがあるので、1行目に「居宅支援Ⅰ１」、2行目 に「初回加算」を記入し、3行目にその合計を記入。 ○ その月の明細すべてについてご記入ください。 ○ 被保険者番号順、月順にご記入ください。 ○ 返還が多くなる場合は、利用者ごとに合計金額が出るよう一覧を作成 してください。 居宅用 合 計 4,779 52,807 1,874 14,950 37,857 介護報酬返還額一覧（事業種別： ） 保険者（ ） 事業所名 誤 過誤 申立書 被保険者番号 利用者氏名 提供年月 提出年月 サービス 単位数 回数 合計単位数 正 返還額 サービス H27.7 費用額 保険給付額 利用者 負担額 公費 負担額 サービス 単位数 回数 合計単位数 費用額 保険給付額 利用者 負担額 公費 負担額 費用額 保険給付額 利用者 負担額 公費 負担額 利用者 負担額 公費 負担額 返還理由 H27.7 合 計 介護報酬返還額一覧（事業種別： 通所介護事業所 ） 保険者（ 八王子市 ） 事業所名 ○○○デイサービスセンター 誤 被保険者番号 利用者氏 名 過誤 サービス 申立書 提供年月 提出年月 サービス 単位数 回数 合計単位数 費用額 正 保険給付額 利用者 負担額 公費 負担額 サービス 単位数 回数 合計単位数 1234 八王子 太 郎 H27.4 H27.10 通所介 護Ⅰ３１ 644 8 5,152 通所介護 Ⅰ３１ 644 8 5,152 〃 〃 〃 〃 入浴介 助加算 50 8 400 入浴介助 加算 50 6 300 〃 〃 〃 〃 (合計) 1234 八王子 太 郎 H27.5 H27.10 通所介 護Ⅰ３１ 644 7 4,508 通所介護 Ⅰ３１ 644 7 4,508 〃 〃 〃 〃 入浴介 助加算 50 7 350 入浴介助 加算 50 4 200 〃 〃 〃 〃 (合計) 1235 八王子 花 子 H27.4 H27.10 通所介 護Ⅰ３５ 1,281 5,552 (合計) 4,858 3 59,295 51,883 53,365 5,930 46,694 5,189 0 (合計) 0 (合計) 3,843 3,843 41,043 36,938 4,105 5,452 4,708 通所介護 Ⅰ３５ 1,281 2 2,562 通所介護 Ⅰ１５ 1 678 0 (合計) 678 3,240 費用額 返還額 保険給付額 利用者 負担額 公費 負担額 費用額 保険給付額 入浴加算誤り （2回分） 58,227 52,404 5,823 0 1,068 961 107 0 入浴加算誤り （3回分） 50,281 45,252 5,029 0 1,602 1,442 160 0 提供時間誤り （1日分） 34,603 31,142 3,461 0 6,440 5,796 644 0 【記入例の説明】 八王子太郎 ・・・ 平成27年4月 入浴加算を2回分誤請求 平成27年5月 入浴加算を3回分誤請求 ○ 事業種別（訪問、予防訪問、通所、予防通所・・・など）ごとに一覧を作成 してください。 ○ その月の明細すべてについてご記入ください。 ○ 被保険者番号順、月順にご記入ください。 ○ 返還件数が多くなる場合は、利用者ごとに合計金額が出るように、一覧を 作成してください。 八王子花子 ・・・ 平成27年4月 提供時間1日分誤り（7-9時間 → 3-5時間） 居宅以外用 合 計 14,253 152,221 136,997 15,224 0 13,400 返還理由 143,111 128,798 14,313 0 9,110 8,199 911 0