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(第1号様式)(個人).

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(第1号様式)(個人).
第1号様式 会津若松市長
(個人会員用)
地産地消サポートクラブ登録(変更)申込書
私は、地産地消の趣旨に賛同し、登録(変更)を申込みます。
申込年月日
年 月 日
氏名
住所
〒
TEL/FAX
TEL: FAX:
【宣言欄】
サポートクラブの一員として、どのような地産地消の取り組みを行うのか、皆さんの『宣言』や
『想い』を自由に選択☑(または記入)してください。
(記入欄)
□「私は、会津産の農産物を日々の食事で使うよう心がけます!」
□「私は、会津産の食材を使った料理を作ります!」
□「私は、会津産の農畜産物の良さを友達に伝えます!」
□「私は、地産地消協力店を積極的に利用します!」
□ その他( )
(お願い)
○取組内容の紹介に係る同意について
・皆さんの取組みについて、市ホームページや広報紙などでご紹介することに同意しますか。
・ご同意いただいた場合、記事を掲載する際には、事前にご相談させていただきます。
・なお、皆さんには、毎年1回程度、アンケートにご協力いただきたいと考えています。
□ 同意する □ 同意しない
※チェックがない場合は、「同意しない」ものとみなします。
○メールマガジンの提供について
・各イベントの情報などを、随時お知らせするメールマガジンの提供を希望しますか。
※地産地消に関する情報は、地産地消だより(市政だより折込み:年4回程度)や市ホー
ムページでご案内する予定です。
□ 希望する ⇒下記に電子メールアドレスをご記入ください □ 希望しない
[ @ ]
※チェックがない場合は、「希望しない」ものとみなします。
提出先:会津若松市農政課農業活性化グループ FAX:0242-23-8180
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