（第1号様式）(個人).

第１号様式　会津若松市長
（個人会員用）
地産地消サポートクラブ登録（変更）申込書
私は、地産地消の趣旨に賛同し、登録（変更）を申込みます。
申込年月日
年　月　日
氏名
住所
〒
TEL／FAX
TEL：　FAX：
【宣言欄】
サポートクラブの一員として、どのような地産地消の取り組みを行うのか、皆さんの『宣言』や
『想い』を自由に選択☑（または記入）してください。
（記入欄）
□「私は、会津産の農産物を日々の食事で使うよう心がけます！」
□「私は、会津産の食材を使った料理を作ります！」
□「私は、会津産の農畜産物の良さを友達に伝えます！」
□「私は、地産地消協力店を積極的に利用します！」
□ その他（　）
（お願い）
○取組内容の紹介に係る同意について
・皆さんの取組みについて、市ホームページや広報紙などでご紹介することに同意しますか。
・ご同意いただいた場合、記事を掲載する際には、事前にご相談させていただきます。
・なお、皆さんには、毎年１回程度、アンケートにご協力いただきたいと考えています。
□ 同意する　□ 同意しない
※チェックがない場合は、「同意しない」ものとみなします。
○メールマガジンの提供について
・各イベントの情報などを、随時お知らせするメールマガジンの提供を希望しますか。
※地産地消に関する情報は、地産地消だより（市政だより折込み：年４回程度）や市ホー
ムページでご案内する予定です。
□ 希望する　⇒下記に電子メールアドレスをご記入ください　□ 希望しない
［　＠　］
※チェックがない場合は、「希望しない」ものとみなします。
提出先：会津若松市農政課農業活性化グループ　ＦＡＸ：０２４２-２３-８１８０