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特定債務者の資料等(一般個人用)様式

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特定債務者の資料等(一般個人用)様式
特定債務者の資料等(一般個人用)
1
申立人
(ふりがな)
氏
2
名
申立人の生活状況
(1)
職業(業種・担当等)
勤務先名称:
勤続期間:
3
年
(2)
月収(手取り):
(3)
その他:
月
円
給料日:毎月
申立人の資産・負債(該当する□に「レ」を記入すること。以下同じ。)
(1)
資産:□土地
□建物
□マンション
(2)
その他の財産の状況:□預貯金(
□自動車
円)
(3)
□その他(
□株式
□その他(
4
日
)
□生命保険等(返戻金有)
)
負債:紛争の要点2及び関係権利者一覧表のとおり
家族の状況(申立人と生計を同一とする者を記入すること。)
氏
名
続
柄
職
5
その他返済額等について参考となる事項
6
返済についての希望
毎月
万円くらいなら返済可能
業
月収(手取)
同居・別居
円
□同
□別
円
□同
□別
円
□同
□別
円
□同
□別
円
□同
□別
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