Title エンドトキシン吸着療法が奏効した急性腎盂腎炎に伴う 敗血症性

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エンドトキシン吸着療法が奏効した急性腎盂腎炎に伴う
敗血症性ショックの1例
阿部, 和弘; 和田, 鉄郎; 上田, 正山; 大石, 幸彦
泌尿器科紀要 (2000), 46(11): 803-805
2000-11
http://hdl.handle.net/2433/114407
Right
Type
Textversion
Departmental Bulletin Paper
publisher
Kyoto University
803
泌 尿 紀 要46:803-805,2000
エ ン ドトキ シ ン吸着 療 法 が奏 効 した急 性 腎孟 腎炎 に
伴 う敗 血 症性 シ ョ ックの1例
富 士 中央病 院泌 尿 器科(部 長:上 田正 山)
阿部
和 弘,和
田
鉄 郎,上
田
正山
東 京慈 恵 会医 科 大学 泌 尿 器科 学 教 室(主 任:大 石幸 彦 教 授)
大
石
幸
彦
A CASE OF EFFECTIVE ENDOTOXIN ADSORPTION
THERAPY FOR SEPTIC SHOCK DUE
TO ACUTE PYELONEPHRITIS
Kazuhiro ABE, Tetsuro WADAand Masataka UEDA
From the Departmentof Urology,Fuji General Hospital
Yukihiko OIsHI
From the Departmentof Urology,Jikei Universityof Medicine
Although septic shock has a high mortality rate of 43%, recently the endotoxin adsorption column
was established and its efficacy is interesting. We report a very effective case of endotoxin adsorption
the rapy for septic shock due to acute pyelonephritis. A 59-year-old man with chief complaints of
pyrexia and right backache was referred to our hospital with a small right ureteral stone (4 mm)
associated with a low degree of right hydronephrosis. Since it was diagnosed as right acute
pyelonephritis, antibiotics were administered ; and then septic shock occurred on the day of
hospitalization. Endotoxin adsorption therapy was performed for two days and hemodynamic
stability was achieved. The concentration of blood endotoxin was reduced remarkably and the
efficacy of endotoxin adsorption therapy was suggested.
(Acta Urol. Jpn. 46: 803-805, 2000)
Key words : Endotoxin adsorption, Septic shock, Acute pyelonephritis
入 院 時 検 査 所 見:血
緒 言
中 球95.0%,リ
液 検 査:WBCl2,500/μ1(好
ン パ 球4.1%),Hb14.2g/dl,血
敗 血 症 性 シ ョッ クは致 死 率 の高 い疾 患 で あ るが,近
lLO万/μ1,BUN29.Omg/dl,Crl.4mg/dl,CRP
年,エ
3.lmg/dl.尿
ン ドトキ シ ン吸 着 カ ラムが 開発 され,有 効性 が
注 目 され て い る.わ れ われ は尿 管 結 石 に伴 う急 性 腎孟
腎炎 に起 因 す る敗 血 症 性 シ ョック に対 し,吸 着 療 法 を
19/1視
検 査:赤
血 球1--4/5視
小板
野,白
画 像 診 断:KUBに
て(Fig.1)右
尿 管Ulの
部位
尿 管 結 石 が 認 め ら れ た.超
音波検
施 行 した と ころ劇 的 に奏 効 した症 例 を経 験 した の で報
に 直 径4×4mm右
告 す る.
査 で 右 腎 は ご く軽 度 に 水 腎 症 を 呈 して い た.
入 院 後 経 過:右
症 例
患 者:59歳,男
性
尿 管 結 石 に起 因す る急性 腎孟 腎 炎 の
診 断 で 抗 生 剤(PIPC2,0g/day)を
4時
間 後,血
投 与 し た が,開
圧 が70/50mmHgと
主 訴:発 熱,右 背 部痛
41.0度
既 往 歴 家族 歴:特 記 すべ きこ とな し
shock)と
現 病 歴:1998年7月8日,右
与 と 抗 生 剤 をIPMICSに
背 部痛 が 出現,近 医 で
に 上 昇 し た た め,敗
判 断 し た.直
低 下 し,体
ち に 昇 圧 剤(Dopamine)の
変 更 し た.昇
受 診 し結 石 発 作 を疑 わ れ抗 生 剤 の投 与 を受 けた が,翌
7月9日,39.0度
μ1,血 小 板6.2万/μ1,APTTlO6.2秒,TT50.0%,
入 院 時 現 症:体 温38.0度,血
拍70回/分.体
圧llO/60 mmHg,脈
格,栄 養 中等 度,意 識 清 明,右 背 部 に
著 明 な叩 打 痛 が 認 め られ た.
なleukocytosisお
認 め た.敗
温 は
投
圧 剤 の増 量 を
液 検 査 で はWBC28,300/
PT66.0%,AT358.0%,FDP11.0μg/mlと,著
な っ た.
始
血 症 性 シ ョ ッ ク(warm
行 う が 血 圧 は 上 昇 せ ず,血
の 発熱 を認 め 当 科 を受 診 し,入 院 と
血 球15--
野.
明
よび 敗 血 症 に伴 う凝 固 能 の低 下 を
血 症 性 シ ョ ッ ク の 改 善 お よ び エ ン ド トキ シ
ン の 除 去 を 目的 に エ ン ド トキ シ ン 吸 着 カ ラ ム(東
レ社
804
泌 尿 紀 要46巻11号2000年
ド トキ シ ン(endotoxin)で
リ ピ ドA,コ
あ る.エ
ア糖 鎖,0多
ン ド トキ シ ン は
糖 か ら 構 成 さ れ,な
リ ピ ドAは 強 力 な 生 物 活 性 を 有 し,エ
毒 性 に 重 要 な 役 割 を担 う と さ れ る.PMXの
は,1976年Morrisonら
開発 原 点
に よ る3)エ ン ド トキ シ ン の 構
成 成 分 で あ る レ ピ ドAが ポ リ ミ キ シ ンBに
合 す る こ との 報 告 で あ る,PMXは
灘1
かで も
ン ド トキ シ ン の
特 異 的 に結
ポ リ ミ キ シ ン を繊
維 状 担 体 に 固 定 化 し た も の で,80∼100ml/hの
流 量 で 約2時
血 液
間 の 灌 流 を施 行 す る こ と に よ り有 意 に 血
中 エ ン ド トキ シ ンの 低 下 を も た ら す こ と が 報 告 さ れ て
い る4)。 ま た,PMXの
館
ル
.騰
み な らず,シ
癒 鞭 薪
効 果 は エ ン ド トキ シ ン除 去 の
ョ ッ ク 状 態 の 進 行 に 関 与 す るサ イ トカ イ
ン の 除 去 に も よ る と 報 告 さ れ て い る5)
自験 例 で は 吸 着 療 法 に 伴 い 血 中 の エ ン ド トキ シ ン は
'
明 らか に減 少 して い る が,エ
症 例 に お い て も,エ
ン ド トキ シ ン濃 度 が 低 い
ン ド トキ シ ン 吸 着 療 法 の 奏 功 し た
Fig.1.Plain丘1mofabdomenshowssmall
rightureterstone(4×4mm)andresi-
報 告 例 が 散 見 さ れ る6)エ
dualbariuminintestinum.
例 に お い て も エ ン ド トキ シ ン吸 着 療 法 が 奏 功 す る 背
景 と し て,エ
製,以
下PMXと
略 す)を
着 療 法 を施 行 した.吸
用 い て エ ン ド トキ シ ン吸
着 開 始 後 約1時
間 で次 第 に血 圧
ン ド トキ シ ン濃 度 の 低 い 症
ン ド トキ シ ン 濃 度 の 測 定 感 度 の 問 題,
TNF一 α,IL-1,IL-6を
は じ め と す る サ イ トカ イ ン の
吸 着 療 法 に よ る 除 去 が 考 え ら れ て い る.エ
ン ド トキ シ
の 上 昇 を認 め 昇 圧 剤 の 減 量 が 可 能 と な っ た.翌7月10
ン吸 着 療 法 は 臓 器 不 全 に 陥 る 前 の シ ョ ッ ク早 期 に 開 始
日,再
す る べ き で,そ
度 吸 着 療 法 を施 行,同
た.7月23日
日に シ ョックか ら離脱 し
に は 自 然 排 石 が 確 認 さ れ た(結
蔭 酸 カ ル シ ウ ム).な
お 入 院時 血 液 お よ び尿 培 養 か ら
い ず れ も大 腸 菌 が 検 出 さ れ,敗
た.な
おPIPC,IPM/CSに
血 症 の 原 因菌 と同定 し
対 す る薬 剤 感 受 性 は 良
好 で あ っ た 。 血 中 エ ン ド トキ シ ン値(エ
法,基
準 値10.Opg/ml以
19.4pg/mlと
mlと
石 成 分:
下)は
ン ドス ペ シ ー
吸 着 療 法 施行 前 に は
高 値 を 示 し た が,施
行 後 に は10.4pg/
察
の 流 入 に起 因 す る 病 態 で,低
増 大 と い っ たwarmshockに
血 圧,頻
脈,心
報 告 し て い る.敗
環 不 全,呼
血 球 数 の 減 少,エ
ン ド トキ
シ ン の 減 少 を認 め た と 報 告 さ れ て い る7)
菌 薬の
て い る.放
出 さ れ る エ ン ド トキ シ ン の 量 を 規 定 す る 因
要 で あ り,抗
吸不全へ
tein)と
の 結 合 に よ り もた ら さ れ る 菌 体 の 形 態 学 的 変
もた ら
化 が,様
々 な エ ン ド トキ シ ン産 生 性 を 規 定 す る こ と が
ョ ッ ク を伴 う もの
血 症 性 シ ョ ックは敗 血 症 に
くな っ た状 態 とす る 定 義 が 広 く支 持 され て き た.し
か
身 炎 症 性 反 応 症 候 群(Systemicinflammatory
下SIRS)と
の機
度 に 多 くの 菌 体 が 破 壊 さ れ る こ と に よ
い でcold
末 梢 循 環 不 全 を 合 併 し,生 体 の 恒 常 性 の 維 持 が で き な
い う新 しい 概 念
染 症 に 起 因 す るSIRSが
菌 薬 とPBP(penicillinbindingpro-
わ か っ て い る.わ
結 合 す る が,こ
れ わ れ の 用 い たPIPCはPBP-3に
の 結 合 が 菌 体 の 結 合 を 引 き 起 こ し大 量
の エ ン ド トキ シ ンの 放 出 を誘 導 す る こ とが 知 ら れ て お
り,一
方IPM/CSはPBP-2に
と の 結 合 が 菌 体 をspheroplastと
親 和 性 が 強 く,PBP-2
呼 ば れ る エ ン ド トキ
シ ンの産 生 が少 な い形 態 に誘 導 す る こ とが報 告 され て
敗
血 症 で あ る と認 識 さ れ る よ う に な っ た2)
敗 血 症 性 シ ョック発 現 の 主役 は グ ラム 陰性 菌 の細 胞
壁 構 成 成 分 の1つ
有 効 群 は 血 圧 の 安 定 化,白
子 と して は使 用 す る抗 菌 薬 の 種 類 お よび作 用 機 序 が 重
敗 血 症 の致 死 率 につ い て
シ ョ ッ ク を伴 わ な い も の は13%,シ
に 提 唱 さ れ,感
着療 法 有 効 群 お よび不 良群 に お
い て 各 種 パ ラ メ ー タ ー の 比 較 検 討 が 行 わ れ て い る が,
拍 出量 の
と 移 行 し,MOF(multipleorganfailure)を
す 病 態 で あ る.Boneら1)は
が1992年
関 与 す る と さ れ る.吸
梢血 管抵抗
織 酸素 代 謝 の改 善 に
り大 量 の エ ン ド トキ シ ン が 放 出 さ れ る こ と が 想 定 さ れ
は じ ま る.つ
呼 ば れ る チ ア ノー ゼ,循
responsesyndrome:以
圧 上 昇,末
圧 剤 使 用 量 の 減 少,組
序 と し て は,一
敗 血 症性 シ ョ ックは感 染 巣 か らの病 原 菌 の血 液 中 へ
し,全
の 増 大)昇
使 用 に よ り病 態 が さ ら に 悪 化 す る 場 合 が あ り,こ
考
は43%と
去 と 共 に 循 環 動 態 の 改 善,(血
敗 血 症 で は抗 菌 化 学 療 法 が 放 行 さ れ る が,抗
低 下 して い た.
shockと
の 効 果 に つ い て は エ ン ド トキ シ ン の 除
で あ る リ ポ ポ リサ ッ カ ラ イ ドの エ ン
い る8'9)今
回 の わ れ わ れ の 症 例 に お い て もPIPCの
初 回 投 与 後 に 急 速 に敗 血 症 性 シ ョ ック が 進 行 して お
り,PIPCの
投 与 に よ り血 液 中 へ 急 激 な エ ン ド トキ シ
ンの放 出が 起 っ た可 能性 は否 定 で きな い.
上 部 尿 路 閉 塞 を 伴 う急 性 腎 孟 腎 炎 は 泌 尿 器 敗 血 症 の
阿 部,ほ
か:エ
805
ン ド トキ シ ン吸 着 療 法 ・敗 血 症
原疾 患 と して 最 も重 要 な 疾 患 で あ る.RogerらDは
polymyxinBtothelipidAportionofbacteria
SIRSの
lipopolysaccharides.Immunochemistry13:813-
報 告 の な か で感 染 源 の半 数 は腹 腔 お よび 泌尿
818,1976
生 殖 器 が 占め た と報 告 して お り,今 後尿 路 感 染 症,特
に複 雑 性 尿 路感 染 に伴 う敗 血 症 に対 す るエ ン ド トキ シ
4)嶋
岡 英 輝,中
ン吸 着 療 法 の有 用 性 を検 討 す る必 要 が あ る.エ ン ド ト
キ シ ン吸 着 療法 は敗 血 症 を根 治 す る治療 法 で は な い.
か:エ
ン ドト
田 寿 昭,池
田 一 美,松
野 直 徒,ほ
か:外
科 領 域
に お け る エ ン ド ト キ シ ン 吸 着 カ ラ ム(PMX)の
菌 作 用 の効 果 的併 用 療 法 と して時期 を逸 さず に導 入 す
価.日
6)川
MRSA敗
語
評
外 会 誌22:85-90,1997
股 知 之,今
泉
均,本
キ シ ン 吸 着 が 奏 功
結
宅 一 晃,ほ
693-698,1996
5)池
しか し外科 的 ドレナ ー ジ,抗 生 剤 に よる殺 菌 お よび静
る こ とが重 要 で あ る と考 え る.
田 一 夫,安
キ シ ン 吸 着 療 法 の 有 用 性.ICUとCCU20:
田 亮 一,ほ
し た 高TSST-1血
血 症 性 シ ョ ッ ク の1例.集
か:エ
ン ド ト
症 を伴
う
中 治 療7:
631-635,1995
エ ン ド トキ シ ン吸 着療 法 が 奏功 した急 性 腎孟 腎 炎 に
伴 う敗血 症 性 シ ョ ックの1例 を報 告 し,若 干 の文 献 的
7)兼
坂
茂,飯
塚 一 秀,刑
部 義 美 池:敗
害 に 対 す る 血 液 吸 着 法.日
血 性 還 流 障
救 急 医 会 関 東 誌13:
72-76,1992
考 察 を加 え た.
8)PieroPandTeresitaM:Newcriteriaforselecting
文
献
theproperantimicrobialchcmotherapyf()rsevere
sepsisandsepticshock.IntJAntimicrobAgents
1)BoneRC,FisherCJandClemmerTP:Sepsis
syndrome:avalidclinicalentity.CritCareMed
17:389-391,1989
2)RogerCandB()jeMD:Towardanepidemiology
andnaturalhistoryofSIRS(systemicinflammatory
responsesyndrome).JAMA268:3452-3455,
1992
3)MorrisonDCandJacobsDM:Bindingof
l2:97-105,1999
9)HanbergerH,NilssonLE,KihlstomE,etal.:
Postantibioticeffectofβ
一lactamantibioticson
Eschen'chiacolievaluatedbybioluminescenceassay
ofbacterialATP.AntimicrobAgentsChemother
34:102-106,1990
俣:::謡監器 就ll:1器1)