ED（勃起機能障害）問診表

E D （勃起機能障害）問診表
記入年月日 年 月 日 氏名
１
２
勃起を維持する自信の程度
はどれくらいありました
か？
性的刺激による勃起の場
合、何回挿入可能な勃起の
硬さになりましたか？
性的刺激一
度もなし
０
３
４
５
性交中、挿入後何回勃起を
維持することができました
か？
性交中に、性交を終了する
まで勃起を維持するのはど
れくらい困難でしたか？
性交を試みたときに、何回
満足に性交ができました
か？
性交の試み
一度もなし
０
性交の試み
一度もなし
０
性交の試み
一度もなし
０
非常に低い
低い
普通
高い
非常に高い
１
全くなし
又は
ほとんどな
し
１
全くなし
又は
ほとんどな
し
１
ほとんど困
難
２
たまに
（半分よりか
なり下回る回
数）
２
たまに
（半分よりか
なり下回る回
数）
２
かなり困難
３
時々
（半分くら
い）
５
毎回
又は
ほぼ毎回
５
３
困難
４
おおかた毎回
（半分よりか
なり上回る回
数）
４
おおかた毎回
（半分よりか
なり上回る回
数）
４
やや困難
困難でない
１
３
４
５
たまに
（半分よりか
なり下回る回
数）
２
時々
（半分くら
い）
おおかた毎回
（半分よりか
なり上回る回
数）
４
毎回
又は
ほぼ毎回
５
１
全くなし
又は
ほとんどな
し
１
３
時々
（半分くら
い）
３
毎回
又は
ほぼ毎回
５
以下の質問にお答え下さい。
勃起障害の診療には保険がきかないことをご存知ですか。
はい
いいえ
（当院では、初診時：初診料 1,000 円＋薬剤料 消費税、再診時：再診料 500 円＋薬剤料 消費税となります）
いつから勃起の調子が悪いですか
（
特別なきっかけがありますか
はい
いいえ
早朝の勃起はありますか
はい
いいえ
射精は可能ですか
はい
いいえ
身長、体重を教えてください（だいたいで結構です）
身長（ ｃｍ）体重（ ｃｍ）
タバコは吸いますか
吸わない
お酒は飲みますか
過去に吸っていた はい
）
吸う（一日 本 年間）
いいえ
最近、憂うつな気分、考えがまとまらない、意欲が低下していると思うようなことはありますか
はい
いいえ
心臓が悪いといわれたことはありますか
はい
いいえ
高血圧といわれたことはありますか
はい
いいえ
糖尿病といわれたことはありますか
はい
いいえ
肝臓が悪いといわれたことはありますか
はい
いいえ
腎臓が悪いといわれたことはありますか
はい
いいえ
精神科の病気で治療されたことはありますか
はい
いいえ
他に現在治療中の病気はありますか
はい
いいえ
はいの場合は病名を教えてください
（
現在服用中の薬はありますか
はい
）
いいえ
武井実根雄：治療 84(11)34,2002 改変
以上で質問は終わりです。ご苦労さまでした。
 ED 外来のみで初診の方は、その旨を初診時問診表に記入して頂くか、直接窓口にお渡し下さい。他の疾患で受診
の方は、診察時に医師にお渡し下さい。
 診察は、問診内容の確認と、病状説明および服薬説明となります。通常、泌尿器科的診察は行いません。
 診察が終了し、薬を窓口でお渡しするときの服薬説明は、ご質問がない限り行いません。
 薬剤料は、薬剤の種類にもよりますが、1 錠 1,400 1,800 円です。
神山内科医院