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チラシPDFダウンロード - 一般財団法人 京都工場保健会 総合健診センター
奥様の健康が家族を支えています。 大切な奥様のために京都工場保健会のハートフル健診 協会けんぽミニドック対応 ハートフル健診 奥様、 ご家族のための40歳からの健康ケア 通年特典： （胃部X線検査未検の場合） ヘリコバクターピロリIgG抗体・ ペプシノーゲンを追加 京都工場保健会限定項目 血糖検査（ヘモグロビンA1c）・ 私の予定、明日は健診、 未来のために、大切なアクション。 自己負担額の計算方法について 協会けんぽ加入者（ご家族）40歳∼74歳の方 自己負担額は、特定健診の料金から保険者負担額（受診 券に印字されている保険者負担上限額をご覧ください）を 引いた金額になります。 特定健診の額 この受診券の送付先 （※１） 保険者負担額 （※２） 自己負担額 （※３） 〒123-4567 ○○市△△町1-2-3 ※１ ※２ ※３ 健診の予約をする前に健診機関にお問い合わせください。 この受診券に記載しています。 窓口での自己負担額が「０円」以下の場合は、自己負担額は０円となりま す。 健保 花子 様 ①ハートフル健診予約申し込み用紙に必要事項をご記入ください。 ②京都工場保健会へFAXをお願いいたします。 ③ご受診の際には、協会けんぽよりご自宅に送られた 特定健康診査受診券が必要となります。 詳細は、協会けんぽ 「ミニドック健診のご案内」 をご覧ください。 特定健康診査受診券は、平成２８年４月１日以降にご自宅へ届きます。 紛失などの場合は、協会けんぽへ特定健診受診券申請書を提出し、 再発行の手続きをお願い致します。 ※特定健康診査（無料）をご希望の場合は、お電話にてお申込みをお願い致します。 切り取ってご使用ください 注意事項 特定健康診査受診券 特定健診受診券 １ この券の交付を受けたときは、すぐに、下記の住所欄にご自宅（居所可）の 住所を自署してください。なお、この住所は、受診した健診機関から健診 結果を送付する際に用いるものですので、お手数ですが、郵便番号・番地 まで正確に記入してください。 2016 年 1 月 17 日交付 この券は、特定健診を受ける際に必要となるものです。 ○ 多くの方がこの健診を受診することにより、将来の健康保険料 の上昇を抑制することにつながります。 ○ 協会けんぽの加入者（ご家族）でなくなった場合は、この受診 券をお使いいただけませんのでご注意ください。 ○ 受診券に印字されている氏名、生年月日が被保険者証と相 違ないかをご確認ください。 ○ 特定健診を受診していただく際は、事前に健診機関へご予約 のうえ受診されるようお願いします。 ○ この受診券が使用できる健診機関などの特定健診に関する 情報は、協会けんぽホームページに掲載していますのでご参 照ください。 ○ 健診機関でお支払いいただく自己負担額は、健診機関に よって異なります。自己負担額は注意事項上部に記載の計算 方法となりますのでご注意ください。 記号 フリガナ 受診者の氏 名 性 別 生年月日 有効期限 ｹﾝﾎﾟ ﾊﾅｺ 健保 花子 女 昭和25年 7月30日 2 0 1 7年 3月31日 健診内容 ・特定健康診査 番号 特定健診（基本部分） 特定健診（詳細部分） 負担額又は 負担率 特定健康診査を受診するときには、この券と被保険者証を窓口に提出し てください。どちらか一方だけでは受診できません。 特定健康診査はこの券に記載してある有効期限内に受診してください。た ３ だし、本年度中７５歳になられる方は、誕生日の前日まで受診できます。 医療保険者の負担 保険者負担上限額 6,520円 保険者負担上限額 3,400円 切 り 取 ら な い で く だ さ い ４ 特定健康診査受診結果は、受診者本人に対して通知するとともに、保険 者において保存し、必要に応じ、保健指導等に活用しますので、ご了承の 上、受診願います。 健診結果のデータファイルは、決済代行機関で点検されることがある他、 ５ 国への実施結果報告として匿名化され、部分的に提出されますので、ご 了承の上、受診願います。 ６ この券は、就職等の理由により健康保険の被扶養者の資格が無くなった日 以降は使用できません。５日以内に必ず保険者に返却してください。 不正にこの券を使用した者は、刑法により詐欺罪として懲役の処分を受け ７ ることもあります。 この券の記載事項に変更があった場合には、すぐに保険者に申し出して 訂正を受けてください。 ８ 特定健康診査を受診される当日は食事制限がありますので、受診日前に 必ず健診機関にお問い合わせください。 この受診券の発送元 保険者所在地 〒 京都市中京区烏丸通六角下ル七観音町６３４ カラスマプラザ21 保険者電話番号 全国健康保険協会 京都支部 電話番号 075-256-8635 ２ 受診券整理番号 被保険者証の記号及び番号 被扶養者番号 京都市中京区烏丸通六角下ル七観音町６３４ カラスマプラザ21 ０７５-２５６-８６３５ 保険者番号・名称 契約取りまとめ機関名 支払代行機関番号 支払代行機関名 全国健康保険協会 （ 協会けんぽ京都支部 ） 集合Ｂ 協会集合Ａ 個別契約 ９４８９９０１０ 社会保険診療報酬支払基金 都道 府県 〒 住所 市区 町村 協会印の 印影 (11㎜*11㎜) このＱＲコードは、券面の情報の入力ミスを防ぎ、事務の効 率化・迅速化を図るためのものです。（券面の表示に関わり のない情報はコード化されていません。） (21㎜*21㎜) ハートフル健診って・・・ 特定健診受診券をご利用いただき、 総額23,656円相当の健診を11,000円でご提供。 対象：４０歳∼７４歳までの協会けんぽ加入者（ご家族） ※詳しくは裏面をご覧ください。 平成２８年度『ハートフル健診』予約申込用紙 平成２８年度 開催カレンダー 【土日も受診できる開催カレンダー】 ※この用紙はハートフル健診（価格１１，０００円）専用の申込用紙です。 特定健康診査（無料）をお申込みの方は、お電話にてお申し込みをお願いいたします。 ※健康保険証の記号・番号 と 受診券の記号・番号 が一致しない場合、受診券はご利用いただけません。 お申込日より３週間以降のご希望日を記入願います。 総合健診センター（京都円町） ・ 宇治支所（婦人科検査受診不可） ※宇治支所での婦人科健診・日曜日受診は不可となりますのでご了承願います。 ※５月２日、６月１１日、７月９日、９月１０日、１０月８日、１１月１２日は本部のみの開催となります。 ⑧オプション検査 □希望あり □希望なし ご希望の検査にレ印を記入ください。 乳がん検診（視触診含む） □乳房X線（2方向）６，４８０円 □乳房超音波検査５，４００円 □子宮がん検診（視触診・頸部細胞診）５,４００円 価格は全て税込みです。 自己負担額の計算方法について 自己負担額は、特定健診の料金から保険者負担額（受診 券に印字されている保険者負担上限額をご覧ください）を 引いた金額になります。 特定健診の額 この受診券の送付先 （※１） 保険者負担額 （※２） 自己負担額 （※３） 〒123-4567 ○○市△△町1-2-3 ※１ ※２ ※３ 健診の予約をする前に健診機関にお問い合わせください。 この受診券に記載しています。 窓口での自己負担額が「０円」以下の場合は、自己負担額は０円となりま す。 健保 花子 様 切り取ってご使用ください 注意事項 特定健康診査受診券 特定健診受診券 １ この券の交付を受けたときは、すぐに、下記の住所欄にご自宅（居所可）の 住所を自署してください。なお、この住所は、受診した健診機関から健診 結果を送付する際に用いるものですので、お手数ですが、郵便番号・番地 まで正確に記入してください。 2016 年 1 月 17 日交付 この券は、特定健診を受ける際に必要となるものです。 ○ 多くの方がこの健診を受診することにより、将来の健康保険料 の上昇を抑制することにつながります。 ２８ ４ １ ○ 協会けんぽの加入者（ご家族）でなくなった場合は、この受診 券をお使いいただけませんのでご注意ください。 ○ 受診券に印字されている氏名、生年月日が被保険者証と相 違ないかをご確認ください。 紛失などの場合は、協会けんぽへ 特定健診受診券申請書を提出し、 再発行の手続きをお願い致します。 ○ 特定健診を受診していただく際は、事前に健診機関へご予約 のうえ受診されるようお願いします。 ○ この受診券が使用できる健診機関などの特定健診に関する 情報は、協会けんぽホームページに掲載していますのでご参 照ください。 ○ 健診機関でお支払いいただく自己負担額は、健診機関に よって異なります。自己負担額は注意事項上部に記載の計算 方法となりますのでご注意ください。 記号 フリガナ 受診者の氏 名 性 別 生年月日 有効期限 ｹﾝﾎﾟ ﾊﾅｺ 健保 花子 女 昭和25年 7月30日 2 0 1 7年 3月31日 健診内容 ・特定健康診査 番号 特定健診（基本部分） 特定健診（詳細部分） 負担額又は 負担率 特定健康診査を受診するときには、この券と被保険者証を窓口に提出し てください。どちらか一方だけでは受診できません。 特定健康診査はこの券に記載してある有効期限内に受診してください。た ３ だし、本年度中７５歳になられる方は、誕生日の前日まで受診できます。 医療保険者の負担 保険者負担上限額 6,520円 保険者負担上限額 3,400円 切 り 取 ら な い で く だ さ い ４ 特定健康診査受診結果は、受診者本人に対して通知するとともに、保険 者において保存し、必要に応じ、保健指導等に活用しますので、ご了承の 上、受診願います。 健診結果のデータファイルは、決済代行機関で点検されることがある他、 ５ 国への実施結果報告として匿名化され、部分的に提出されますので、ご 了承の上、受診願います。 ６ この券は、就職等の理由により健康保険の被扶養者の資格が無くなった日 以降は使用できません。５日以内に必ず保険者に返却してください。 不正にこの券を使用した者は、刑法により詐欺罪として懲役の処分を受け ７ ることもあります。 この券の記載事項に変更があった場合には、すぐに保険者に申し出して 訂正を受けてください。 ８ 特定健康診査を受診される当日は食事制限がありますので、受診日前に 必ず健診機関にお問い合わせください。 この受診券の発送元 保険者所在地 〒 京都市中京区烏丸通六角下ル七観音町６３４ カラスマプラザ21 保険者電話番号 全国健康保険協会 京都支部 電話番号 075-256-8635 ２ 受診券整理番号 被保険者証の記号及び番号 被扶養者番号 京都市中京区烏丸通六角下ル七観音町６３４ カラスマプラザ21 ０７５-２５６-８６３５ 保険者番号・名称 契約取りまとめ機関名 支払代行機関番号 支払代行機関名 全国健康保険協会 （ 協会けんぽ京都支部 ） 集合Ｂ 協会集合Ａ 個別契約 ９４８９９０１０ 社会保険診療報酬支払基金 都道 府県 〒 住所 市区 町村 協会印の 印影 (11㎜*11㎜) このＱＲコードは、券面の情報の入力ミスを防ぎ、事務の効 率化・迅速化を図るためのものです。（券面の表示に関わり のない情報はコード化されていません。） (21㎜*21㎜)