肝硬変および脳血管障害時での protein Cの変動

3
9
8
肝 硬 変 お よ び脳 血 管 障害 時 で の
protein Cの変動
富 山医科薬科大学検査部
風間嘉晶･丹羽正弘･近藤信一･高橋薫･櫻川信男
桑名病院脳外科
宮川
照夫 ･新井
弘之
Protein C levels in livercirrhosis and cerebrovascular diseases
Yosiaki KAZAMA, Masahiro NIWA, Shin-ich KONDO,
Kaoru
TAKAHASHI
and
Nobuo
SAKURAGAWA
Ce
nt
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alCl
i
ni
c
alLabor
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Or
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Hiroyuki
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i
s,war
f
ari
nt
he
rapy
プロテイ ン
C,脳血管障害 ,肝硬歪 ,ワーファリン治療
本格的な高令化社会を迎え,疾患分類上 ,悪性腫壕や
や ビタ ミン K 欠乏症 の よ うに出血性素 因 が挙げ られ る
各種血栓症が上位 を占め ,また ,最近の豊かな食生活 か
が1
)
,不 明の ことが多い.他方 ,脳出血や脳血栓が出現
ら飲酒量 も増加 し,肝硬変 をみ ることが多い.
すれば ,凝固 ･線溶系が変動することが知 られている2㌧
肝は#固 ･線溶系因子の産生場所 と して重要であるが.
ところで,近年の凝血系研究の進展につれて,凝固系
重症肝障害を もた らす肝硬変症では重症の凝血系障害か
制御機構上重要 な抗第 Xa因子や抗 トロンビン作用を示
ら出血 がもた らされ ることが多い,
i
t
hr
ombi
nⅢとは別に,第 Vaや第 Ⅷa因子を阻害
す ant
一方 ,脳血管障害の原因 としては ,もちろん,血友病
す る pr
ot
ei
n C の存在 が明白 となった.prot
e
i
nC は
Pe
pri
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eques
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st
o:NobuoSakur
agaWa,
別刷請求先 :〒9
3
0-01富 山市杉谷 2
6
3
0
番地
Ce
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al Laborat
or
y,Toyama
富山医科大学検査部
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y.
棲川信 男
風間他 :肝硬変および脳血管障害時での pr
ot
ei
nC の変動
3
9
9
出血 (
1
0
例,平均年令5
8.
8才),急性 SAH (4例 ,平均
もと よ り Se
e
ge
rs ら3
)に よ り,aut
opr
ot
hr
ombi
n
ⅡA と して 発 見 され た もので あ り,抗凝固作用 ,線
0.
8
才)
,慢性 クモ膜下出血 (
4例 ,平 均 年 令 55.
3
年令6
溶元進作用および血小板凝集障害作用が指摘 された もの
才 )であった.対照 として,健常者 1
0
名 とした.血費は
e
nf
l04
)によ りビタ ミンK依存性蛋白
である.その後 St
測定まで -3
0o
C 以下で保存 した.
として牛血 よ り精製 され ,pr
ot
e
i
nC と命 名 されたが,
se
eger
sはこれを前述の aut
oprot
hr
ombi
nⅡA5
)と
同一物 とし,その後 ,Ki
es
el6
)に よ り人血 よ り精製 さ
れた.これは ビタ ミンK依存性凝固因子であることか ら,
ワーファリン投与で減少することは明白で ,2
6-92
U/
dl
まで減少する7
)
.正常者では ,7
0-1
4
0
U/
dl
(
1
0
0
U/
dlで
プール血窯で測定 して設定する)であ り,肝疾患 ,手術
,先天性 に は
後や血管内凝固症候群な どで減少 し 8)9)
he
t
e
r
oz
ygot
eで 1
4-6
2
U/
dlを示す血栓傾向を持つ患
者1
0
)
ll)や,完全 に欠乏す る h
omoz
ygot
e も存在 し,
prot
ei
nC の半減期は 6- 8時間である1
2
)
.
Pr
ot
e
i
nC の 分子量は 6
2,
0
00で あ り,he
avychai
n
(
4,
1
0
0)と l
i
ghtc
hai
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2,
1
0
0
)より成 り,人血で 4
J
帽/
ml存在する1
3
)
.この pr
ot
ei
nC は血管 内皮細胞表面
の t
hr
ombomodul
i
nと t
hrombi
n との複合体によ り
e
i
nS,Ca2
十phos
phol
i
pi
d
活性化 される.これは prot
と共に強力に作用す る1
4
)
1
5
)
.更に活性化 pr
ot
ei
nC は
線溶系を元進 させ るが,線溶系阻害因子を阻止するのか,
血管内皮細胞 よ り act
i
v
at
orを放 出す るのか不 明であ
り1
6
)
1
7
)
,活性化 pr
ot
ei
n C は prot
e
i
nC i
nhi
bi
t
or
によ り制御 されているlB).
3. プ ロテイン C 測定法
プロテイン C は生物活性を測定 した.
(
1) バ リウム沈澱溶出血発の作成
クエ ン酸加血堂 1
ml容 1
M BaCl
2
,0.
5M Tr
iS-HCl
(
pH8.
0)0.
0
8mlを添加 して ,4o
C,1
0,
00g 1
5分間遠
心 して ,プ ロテイン C の吸着沈澱を得た.この沈毅を
0.
1
5M BAG.
1
2
-0.
02M Tri
s-HCl(
PHS.
0)1
mlで洗浄
し,4o
C,1
0,
00
0g,
1
5分間遠心後 ,その沈澱 に ,0.
1
M
Na-EDTA (
pH6.
0)0.
5mlを加 え溶解 す る. この溶
解液に 4
0% PEG-6,
0
000.
5mlを加 え ,分画を採取
0
5M Tri
s-HCl(
pH8.
0)
,0.
1
% Bov
nes
i
E
mm
して.0.
al
bumi
n,0.
1
M NaCI0.
5ml(
A 溶液)を加え,バ リ
ウム沈澱溶出血崇 とした.
(
2) プロテイン C 活性の測定
バ リウム沈澱溶出血祭 0.
1ml
,A 溶液 0.
1ml
,トロ
0U/ml)0.
1ml混和後 ,3
7o
C,60分
ンビン (
三共 ,5
間 i
ncubat
i
on L.プロテイ ン C を活性化 した.さら
に ant
i
t
hrombi
n皿(
7
5
U/
ml)
-ヘパリン 1
00
U/
ml
)混
液 0.
1
ml加え,3
7o
C,1
0
分間 i
nc
ubat
i
on L,トロンピ
2
66(
1.
25mg/
ml
)0
.
1
ml
ピンを失活後 ,発色合成基質 S-2
加え,37o
C,1
0
分間反応後 ,5
0%酢酸 lmlで反応を停
本稿では ,prot
ei
nC の変動 を産生障害を伴 う肝障
害 と して肝硬変 ,および凝血系の急激な変動を釆たす脳
血管障害において検索 し,その病態生理学的意義を解明
した .
4
05mm) を測定 した.
止 して ,吸光度 (
プ ロテイン C 活性値 は,健常人プール血党 よ り作製
した検量線によ り,その値 を算出 した.
方 法 と 材 料
1. 方
結
法
患者血発を 3.
8% クエ ン酸 1容に血液 9容 の割 で 採 血
0
0r
pm l
O
分間遠心 して,血党を得た.
し,3,
2. 対
象
51
例),肝硬変者 (
9
対象患者 と して ,脳血管障害者 (
例 ),ワーファリン服用者 (8例)と した.脳血管障 害
者は,桑名病院脳神経外科に入院 した未治療者で ,臨床
症状および頭部 CT,脳血管撮影によ り,脳梗塞 ,脳出
血 ,クモ膜下出血 (
SAH) に分類 した.発症か ら2 日
以内を急性期 ,1週間以後 2ケ月以内を慢性期と した.
各病期の人数 ,平均年令は急性脳梗塞
果
1. 肝硬変およびワーファリン投与時における
(
1
2
例,平均年令
66.
7
才),慢性脳梗塞 (
1
0
例 ,平均年令61.
3
才),急 性 脳
prot
e
i
nC の変動
e
i
n C は Fi
g.1のごとく3
3.
3±2
3%
肝硬変での prot
と低値 を示 した.ワ-ファリン投与時のそれ も同様であ
り,6
5±21% と低値を示 した.前者は ビタ ミン K 依存
性凝固因子の産生場所の機能障害を示 し,後者のそれは
ビタ ミン K 不足を示す.
2. 脳血管障害時の pr
ot
e
i
nC の変動
急性期および慢性期におけ る脳血栓で ,やや増加傾向
を示すが,統計的には,有意ではな く,クモ膜下出血例
で も低下傾向をみとめるが統計的には有意ではなかった
(
Fi
g.2)
ACUT
E
Fi
g.1 Funct
i
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nC l
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-
Prot
e
i
nC の変動 は凝血学 的意味が大 きく,その欠
乏症では血栓症が発生す る10)ll)12)
ビタ ミン E 欠乏症では第 Ⅱ,Ⅶ ,Ⅸ.X因子の全てが
nans)で あ り,生後 まもな く出現する.Homoz
ygot
e
欠乏するが,ワーファリン投与の導入時では第Ⅶ因子 と
の治療は-バ リンや抗血小板剤は無効であ り.p
r
ot
e
nC
i
pr
ot
ei
n C のみ ,急速に減少 し,地の凝固因子の減少
の補充のみが有効となる.Fac
t
orⅨ 濃縮製剤 (1
,
0
0
0
U/
の程度が緩徐であることか ら凝固系の元進が指摘 され1引 ,
以前 よ り皮 膚 壊 死 と して指 摘 され ていた war
f
ar
i
n
kg/
4
8hr)や新鮮凍結血祭 (long/kg/12hr)を用いて
2
0-3
0U/
dlに上昇 させ る 川 .
i
nduc
e
ds
ki
nnec
r
os
i
sが注目されている16㌧
血中プロテイン C レベルが4
0
-50
% 以下を示す先天性プ
その産生場所が肝であることに起因 している.また,ワー
さて,この pr
ot
ei
n Cが肝硬変で減少 したことは,
0
0(
卜5,
00人に 1人の割で出現
ロテイン C欠乏症は,2,
ファリン投与での減少は ビタ ミン K 依存 性を明示 して
i
t
hr
ombi
nⅢ 欠乏症 と同様 ,その臨床的
する先天性 ant
いる.
意義は大きい 17)18㌧機能異常症 も存在 し,he
t
e
r
oz
ygot
e
は pr
ot
ei
nC が 4
0-50%で あ り,血栓症は下肢深部
一方 ,脳血管障害例 ,脳出血時では 丘br
i
noge
n の増
,
加がみとめ られ,血小板の形態や機能 も変化す るが 19)
静脈血栓症や肺塞栓などであ って ,先 天 性 pr
ot
e
i
nC
欠乏症の患者の約5
0
%は1
5
-3
0
才で症状が発現す る.そ
固 ･線溶系の阻害物質には著明な変動はみ とめ られず,
の治療法 と しては ,最初 にヘパ リンを用いて wa血
n
ant
i
t
hr
ombi
n皿 や α2
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nc
or
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t
orⅡのみ が急性期および慢性期脳血管
ne
cr
os
i
sを防禦 しつつ, 長期間 の ワーファリン治療を
0
㌧ ant
i
t
hr
ombi
nⅢ が減
障害例で減少 を示 してお り2
施行す る.Homoz
ygot
eは皮下血栓 (
pur
F
R
J
raf
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少 しない時期で も he
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L
ri
nc
of
ac
t
orⅡが 抗 トロ ンビ
風間他 : 肝硬変および脳血管障害時での pr
ot
ei
nC の変動
4
01
ン作用を示 して凝固系阻止につ とめていることが考えら
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: Li
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he
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nC も統 計的には有意の変動
れ る.この場合の pr
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our
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をみ とめ られないが,これは血栓形成がご く一部の局所
n Ⅲi
n acut
e
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nCandant
i
t
hrombi
であ り,全身性には影響を及ぼ さないことが考え られ る.
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と
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肝障害 とワーファリン投与時および脳血管障害におい
ot
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nC の変動 を検索 した.
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肝硬変の ごと く産生場所の障害では pr
ot
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nC の減
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少は当然であ り,ワ-ファリン投与によるビタミン K欠
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nC
乏状態 も同様 ,減少 をもた らす .脳血管障害では pr
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nC の変動をみないが,別に検査 した he
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ncor
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orⅡ の減少 か ら ant
i
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ombi
nⅢ が減少す る以前に
減少 した.
1
2)Gr
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M.
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参
考
文
献
1)棲州 吉男: 乳児の頭蓋 内出血 について,新潟医学
会雑誌 ,9
8:4
2
1
-4
24,1
98
4.
2)宮川照夫 ,新井弘之 ,棲川信男: 出血 性 脳 梗塞 の
4:2
8
4,1
9
83
.
凝血学的検討 ,臨床血液 ,2
3)Se
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Coy,L.
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6.
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0)棲川信男:凝固制御機構異常 もその調節因子第8
3回
日本 内科 学 会 総 会 (東 京 ) シ ンポ ジウムに発表
(
1
9
8
6.4.
)
(
昭和6
1
年 3月 1
0日受付 )