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記載例 - 陸前高田市
記 載 例 様式第１号（その１） 申請日を記載 物品購入等競争入札参加資格審査申請書 陸前高田市長 様 平成２９年 １月２０日 平成 29・30・31 年度において陸前高田市が行う物品の購入及び賃貸借又は業務委託等に係る競争入札に 参加する資格を得たいので、関係書類を添えて申請します。 企業形態（株）等も記載 フリガナは省略 なお、この申請書の記載事項及び添付書類については、事実と相違ないことを誓約します。 １ 申請者 本 フ リ ガ ナ タカタマツバラ 社 不明な場合は国税庁法人番号公表サイトより確認してください。 個人は不要です。 ・ 商号又は名称 ㈱ 高田松原 （法人番号） （ 1234561890123 （〒０２９ 本 所 在 地 ） - ２２０５ ） 代表者印を押印 岩手県陸前高田市高田町字鳴石４２番地５ 店 等 市内事業所等 ２ ３ 代表者職氏名 代表取締役 T E L ･ F A X ＴＥＬ 高田 太郎 ㊞ 0192-54-2111 ＦＡＸ 市内に支店等の事業所を有する場合 ２、３は該当がある場合のみ記載 事 業 所 名 ㈱ 所 （〒 ０２９ – ２２０６ ） 岩手県陸前高田市米崎町字松峰 1000 番地 99 在 地 高田松原 0192-54-3888 米崎支店 TEL 0192-54-2112 FAX 0192-54-2113 入札、見積、契約行為等の権限を委任する支店又は営業所（委任状の提出が必要） 権限委任先支店等 ４ 事 業 所 名 ㈱ 所 （〒 ０２９ – ２２０６ ） 岩手県陸前高田市米崎町字松峰 1000 番地 99 在 地 職 ・ 氏 名 高田松原 米崎支店 米崎支店長 米崎 TEL 0192-54-2112 FAX 0192-54-2113 TEL 0192-54-2112 FAX 0192-54-2113 一男 申請書等の問い合わせ先 事 業 所 名 ㈱ 部 総務課 署 名 担 当 者 氏 名 ５ 高田松原 陸前 米崎支店 花子 経営状況 ⑴ ⑵ ⑶ 自己資本比率（個人事業者は記入不要） 自己資本額（ 120,000 千円） 総 資 本 額（ 250,000 千円） 48.0 ％） × 100 ＝（ 250.0 ％） 経営比率（個人事業者は記入不要） 流動資産額（ 200,000 千円） 流動負債額（ 80,000 千円） 従業員数（（）内には常勤の職員数を記入） 役員等 ４人（ ⑷ × 100 ＝（ 事務関係職員 ３人） ４８人（ 技術関係職員 ４８人） ２人（ ２人） 職員の総数 ５４人（ ５３人） 障害者雇用状況 障害者雇用状況報告義務 有 ・ 無 法定雇用率の達成 有 ・ 雇用障害者数 従業員を 50 人以上雇用している企業は、身体障害者又は知的障害者を 1 人以上雇用しなければなりません 無 ２ 人 様式第１号（その２） ⑸ 営業実績（平成 27・28 年度（随時申請の場合は直近 2 年間）の主な契約実績を記入） ア 物品の購入及び賃貸借（主な契約実績を 10 件以内で記入） 契約 契約の相手方 年度 （官公庁・団体名） 契 品 名 約 等 27 陸前高田市 コピー用紙（A4） 27 陸前高田市 コピー機（賃貸借） 28 陸前高田市 コピー用紙（A4） 28 陸前高田市 書庫 内 容 数量等 契約金額(千円) 1,000 箱 1,500 2台 1,200 2,000 箱 2,800 5台 250 賃貸借の場合は（賃貸借）と品名 の後に記載してください。 契約の相手方が同一であっても、 年度又は品名が違う場合には欄を 分けて記載してください。 記載例では契約の相手方は「陸前高田市」 で記載を統一していますが、契約実績があ る官公庁や団体を記載してください イ 契約金額は、百円の位で四捨五入し、 千円単位での起債としてください。 業務委託等（主な契約実績を 10 件以内で記入） 契約 契約の相手方 年度 （官公庁・団体名） 契 約 内 業務等の内容 元請・下請の別 27 陸前高田市 元請・下請 印刷機保守管理 27 陸前高田市 元請・下請 浄化槽清掃、保守点検 28 陸前高田市 元請・下請 冷暖房機械管理 28 ㈱ICS 元請・下請 データ入力及び保守 容 契約金額(千円) 元請・下請 元請・下請 元請・下請 元請・下請 元請・下請 元請・下請 ⑹ 債権債務者登録関係（振込先口座関係） （申請時までに陸前高田市と取引実績が無く、今回の申請が初めての場合のみ記入） 金融機関コード 金 融 機 関 名 本 支 店 名 陸前高田市と既に取引がある場合は記載不要です。 口座名義人(ｶﾅ) 預 金 種 目 口 座 番 号 普通 ・ 当座 ・ その他 ※金融機関コードは全国金融機関コード表により記載して下さい。 600 2,000 200 12,000 様式第１号（その３） ６ 競争入札参加資格を得たい営業種目（別紙コード表を参照） ⑴ 物品の購入及び賃貸借 種目コード 対象品目等（具体的な名称等） 種目コード 対象品目等（具体的な名称等） 具体的な名称を記載する場合に品目が多くなる場合 は（全般）等と省略して記載しても構いません。 0101 文具・事務機器（全般） 0102 紙・紙製品（コピー用紙等） 0104 パソコン（周辺機器を含む）、プリ ンタ、コピー機 4401 パソコン（周辺機器を含む）、プリ ンタ、コピー機 別紙の営業種目コード表（物品・賃貸借等）のコードを参照してください。 ⑵ 業務委託等 種目コード （物品・賃貸借等）と（役務）のコードを反対に 記載しないように注意してください。 対象品目等（具体的な名称等） 8102 冷暖房機械管理 8105 貯水槽清掃、保守点検 8106 浄化槽清掃、保守点検 8201 パソコン（周辺機器を含む）メンテ ナンス、印刷機保守管理 8603 データベースの入力 種目コード 対象品目等（具体的な名称等） 別紙の営業種目コード表（役務）のコードを参照してください。 【陸前高田市総務部財政課記入欄】 審査結果 否の この欄への起債は不要です。 事項 適・否 再審査結果 適・否 台帳登録日 H ・ ・ 記 載 例 委 任 状 申請日を記載 平成２９年 陸前高田市長 １月２０日 様 委 任 者 住 所 岩手県陸前高田市高田町字鳴石 42 番地 5 商号又は名称 ㈱ 高田松原 代 表 者 氏 名 代表取締役 高田 私は、下記の者を代理人として次の権限を委任します。 太郎 ㊞ 代表者印を押印 記 １ 受任者住所 氏名 ２ 岩手県陸前高田市米崎町字松峰 1000 番地 99 米崎支店長 米崎 (受任者使用印) 一男 委任事項 入札、見積及び契約締結に関する一切の権限 ⑵ 代金の請求及び受領に関する一切の権限 ⑶ 保証金の納入、還付請求及び受領に関する一切の権限 ⑷ 復代理人選任に関する一切の権限 ⑸ 上記に付帯する一切の権限 ３ ⑴ 委任期間 出納整理期間を含む。 平成２９年４月１日から平成３２年５月３１日まで 申請書の受理期間（平成 29 年 2 月 24 日）までの提出の場合、資格の 登録日は平成 29 年 4 月 1 日と記載。 （随時申請の場合は申請日と同日） 受任者使用印を押印 申請日を記載 記 載 例 様式第４号 平成２９年１月２０日 陸前高田市長 様 申 請 者 住 所 岩手県陸前高田市高田町字鳴石 42 番地 5 商 号 又 は名 称 ㈱ 高田松原 代 表 者 氏 名 代表取締役 高田 太郎 ㊞ 代表者印を押印 暴力団、暴力団員又はこれらの者と密接な関係を有する者に該当しないことの誓約書 私は、陸前高田市が陸前高田市暴力団排除条例（平成２７年陸前高田市条例第３７号。以下 「条例」という。）に基づき、物品の購入等の発注により暴力団を利することとならないよう、 暴力団、暴力団員及びこれらの者と密接な関係を有する者を排除していることについて、別紙 参照の記載事項を読み了解した上で、下記事項について誓約します。 記 １ 条例第２条第２号に規定する暴力団、同条第３号に規定する暴力団員又はこれらの者と密 接な関係を有する者のいずれにも該当しません。 ２ 本誓約書１の該当の有無を確認するため、本誓約書、物品購入等競争入札参加資格審査申 請書その他の書類の全部又は一部（書類の記載内容の抜粋を含む。）を岩手県警察本部に提 供することに同意します。 ３ 岩手県警察本部からの通知又は陸前高田市からの照会に対する岩手県警察本部からの回答 により、本誓約書１に該当することが確認された場合、物品購入等競争入札参加資格の不認 定その他の排除措置に従います。 役 員 等 一 覧 平成２９年１月２０日 役職 氏名 性別 生年月日 (カタカナ) (男・女) (大正 T･昭和 S･ 平成 H) 氏名のカナ 代表取締役 高田 太郎 タカタ タロウ 男 S33.3.3 専務取締役 小友 次郎 オトモ ジロウ 男 S35.8.8 常務取締役 広田 一美 ヒロタ カズミ 女 S40.10.10 監査役 気仙 三郎 サブロウ 男 S45.2.2 ケセン 住 所 岩手県陸前高田市高田町 字鳴石 1000 番地 100 岩手県陸前高田市小友町 字柳沢 2000 番地 100 岩手県陸前高田市広田町 字長洞 3000 番地 100 岩手県陸前高田市気仙町 字月山 4000 番地 100 様式第１号中 ５経営状況⑶従業員数の役員等 の人数と同じ人数が記載されます。 注１ ⑴ ⑵ 注２ この表には、次に該当する者について記載すること。 法人にあっては、登記事項証明書に記載の全役員（辞任・退任した者は記載不要） 個人にあっては、その者 記載された個人情報は、岩手県警察本部への暴力団等の照会を行う目的のみに使用し、それ以外の目的には使 用しません。 注３ 記入欄が不足する場合は、適宜追加すること。 （様式第４号の裏面に印刷してください。） 別紙 ‐ 参 照 １ 暴力団 その団体の構成員（その団体の構成団体の構成員を含む。）が集団的に又は常習的に暴力 不法行為等を行うことを助長するおそれがある団体をいいます。 ２ 暴力団員 暴力団の構成員をいいます。 ３ これらの者と密接な関係を有する者 暴力団又は暴力団員であることを知りながら次に掲げる行為を行った者をいいます。 ⑴ 暴力団員を役員等経営幹部とすることその他暴力団又は暴力団員を経営に関与させてい る者 ⑵ 暴力団員を雇用している者 ⑶ 暴力団又は暴力団員を代理人、受託者等として使用している者 ⑷ 暴力団又は暴力団員に対して、金銭、物品その他財産上の利益を与える者 ⑸ 暴力団又は暴力団員を問題解決等のために利用する者 ⑹ 暴力団又は暴力団員と密接な交際をする者 ⑺ 暴力団又は暴力団員であること又は⑴から⑹までのいずれかの行為を行う者であると知 りながら、その者に下請等をさせる者 ※陸前高田市暴力団排除条例（平成２７年陸前高田市条例第３７号）抜粋 （定義） 第２条 この条例において、次の各号に掲げる用語の意義はそれぞれ当該各号に定めるところによる。 ⑴ [略] ⑵ 暴力団 暴力団員による不当な行為の防止等に関する法律（平成３年法律第７７号。以下「法」とい う。）第２条第２号に規定する暴力団をいう。 ⑶ 暴力団員 ⑷～⑹ 法第２条第６号に規定する暴力団員をいう。 [略] （市の事務における措置） 第６条 市は、公共工事の入札及び契約の適正化の促進に関する法律(平成１２年法律第１２７号)第２条第 ２項に規定する公共工事の発注、物品の購入その他の市の事務(以下「公共工事の発注等」という。)によ り暴力団を利することとならないよう、公共工事の発注等から暴力団員及び暴力団又は暴力団員と密接な 関係を有する者を排除するため必要な措置を講ずるものとする。 ※ 暴力団員による不当な行為の防止等に関する法律（平成３年法律第７７号）抜粋 （定義） 第２条 この法律において、次の各号に掲げる用語の意義は、それぞれ当該各号に定めるところによる。 １ [略] ２ 暴力団 その団体の構成員（その団体の構成団体の構成員を含む。）が集団的に又は常習的に暴力的 不法行為を行うことを助長するおそれがある団体をいう。 ３～５ ６ [略] 暴力団員 ７及び８ 暴力団の構成員をいう。 [略] 申請日を記載 記 載 例 様式第５号 平成２９年 陸前高田市長 １月２０日 様 申 請 者 住 所 岩手県陸前高田市高田町字鳴石 42 番地 5 商号又は名称 ㈱ 高田松原 代 表 者 氏 名 代表取締役 高田 太郎 ㊞ 代表者印を押印 市税納付状況の調査に関する承諾書 陸前高田市が行う物品の購入及び賃貸借又は業務委託等に係る競争入札の指名等に あたり、平成２９年４月１日から平成３２年３月３１日までの間、総務部財政課及び 発注担当課の職員が当社（私）の市税納付状況について調査することを承諾します。 （注）陸前高田市内に主たる営業所又は市内営業所を有する個人・法人は必要です。 提出日を記載 記 載 例 様式第６号 平成２９年２月１０日 陸前高田市長 様 住 所 岩手県陸前高田市高田町字鳴石 42 番地 5 商 号 又 は 名 称 ㈱高田松原 申請者の欄で変更があった場合は、 変更後の内容を記載して下さい。 代 表 者 氏 名 代表取締役 松原 太郎 ㊞ 電 話 番 号 0192-54-2111 代表者印を押印 物品購入等競争入札参加資格審査申請書記載事項変更届 以下の通り変更がありましたので、関係書類を添えて次のとおり届け出ます。 変 更 事 項 代表者の変更 変 更 高田 太郎 前 変 更 松原 後 太郎 変更届が必要な場合は、物品購入等入札参加資格審査申請の案内の「4 項変更届」に該当する場合に提出してください。 委任状を併せて提出する必要がある場合があります。 変 更 年 月 日 平成 29 年 2 月 5 日 申請書起債事 （Ａ４） 記 別紙様式 申請日を記載 税 どなたのが 必要ですか 住 所 方 書 証 申 町字 請 書 名 ㈱ 平成２９年 １月１０日 明治 昭和 平成 月 日生 鳴石４２番地５ ﾀｶﾀﾏﾂﾊﾞﾗ 生年月日 高田松原 大正 年 １.所 得 証 明 ( 年度) 通 ６.資 産 証 明 ( 年度) 通 11.図 ２.課 税 証 明 ( 年度) 面 通 ７.評 価 証 明 ( 年度) 通 12.台 帳 等 閲 覧 14.以外の欄には記載不要です。 年度) 通 ８.公 課 証 明 ( 年度) 通 13.車検用納税証明 ( ４.〃児童手当用 ( 年度) 通 ９.住宅用家屋証明 ( 通 14.納 税 証 明 ( 28 年度) １通 ５.納 税 証 明 ( 年度) 通 10.価 格 通 知 書 何が必要ですか ３.所･課･扶証明 ( □ はどなたですか ☑ 本人 年度) 住 所 氏 名 年度) 通 (未納が無いことの証明) 本法人の申請の場合は、 人 電話番号 「法人」の住所、個人の 申請の場合は、 「窓口に来られた方」の住所を 同じ世帯員 氏 名 記載してください。 □ 窓口に来られた方 受 付 明 陸前高田市 高田 ﾌﾘｶﾞﾅ 氏 事務 処理 載 例 電話番号 陸前高田市高田町字鳴石 42 番地５ その他 免許証 保険証 松 面 その他身分証明 原 花 識 子 電話番号 聞き取り 0192-54-2111 手数料 確認 通 方法 窓口に来られた方が、法人の代表者（個人の場合は、住民基本台帳上、同 一世帯以外の方）の場合は、委任状の記載が必要となります。 委 代理人 住 所 氏 名 任 状 陸前高田市高田町字鳴石 42 番地５ 松 原 花 印 ○ 子 生年月日 昭和４４年４月４日 委任事項 納税証明書（未納が無いことの証明）の取得 平成２９年 １月１０日 陸前高田市長 様 委任者 住 所 氏 名 ㈱ 生年月日 明治 代表者印を押印 陸前高田市 高田 町字 鳴石 ４２番地５ 高田松原 代表取締役 高田 太郎 大正 昭和 平成 年 ㊞ 月 日 委任者が法人の場合は生年月日の記載は不要です。 （税証明申請書も同様となります。） 円