PDF形式(74.5KBytes)

平成
年
月
日
輪島市農業委員会
会
長
向 面
正 一
様
届出人（所有者）
住所
氏名
印
連絡先電話番号（
－
－
）
農地改良（盛土・畑地転換）届出書
下記の土地を、農地改良（盛土・畑地転換）したいので関係書類を添えて届出ます。
１．物件の表示
土地の所在地
地 番
地 目
面 積（㎡）
備 考
輪島市
合計
筆
㎡（ 田
筆
㎡・ 畑
筆
㎡）
※ 添付書類
・ 登記事項証明書（法務局）
・公図（法務局・市税務課）
・ 位置図（住宅地図等） ・平面図
・ 現況写真
・ 営農計画書
２．届出の理由（具体的に記入）
・断面図
・誓約書
・同意書（境界確認申請）
３．整地工事後の営農計画
１）作付けする作目名：
２）農作業開始時期
：平成
年
月
日
※詳細は、別紙のとおり
４．工事計画書
１）搬入土について
・土
質：
・土の採取場所：
・土
量：
２）工事の概要
・現在の土面から
㎝ 盛土する。隣接する農地との高低差は
隣接道路面との高低差は
㎝とし、
㎝とする。
（工事の特記事項のほか、隣接地への障害防止、農地の排水対策等を詳しく書いてください。
）
３）工事期間
自：平成
年
月
日
至：平成
年
月
日
５．工事施工業者
住
所：
氏
名：
工事現場責任者：
連絡先電話番号（
－
－
）
６．その他
１）農地改良（盛土・畑地転換）届出後、農業委員会が現地調査（確認）を行う場合
があります。
２）届出人は、盛土完了後に報告書を農業委員会へ提出すること。（写真添付）
【 注 意 】
（搬入盛土の土質内容）
盛土する農地には、コンクリート片・砂利を含んだ土砂・石・木材片等を含んだ土は
認めません。また、盛土する前の表土を一時保管し使用することを考慮してください。
誓
私は、輪島市
町
字
約
番
書
外
筆
㎡において、関係各位の
確認・同意を得たうえで、農地改良（盛土・畑地転換）を行いますが、耕作できる土で
盛土し将来とも農地として適正に耕作することと、貴農業委員会にご迷惑をおかけしな
いことをここに誓約します。
なお、盛土工事完了後、速やかに工事完了報告書（写真添付）の提出をし、作物の
作付けをいたします。
平成
年
月
日
正 一
様
輪島市農業委員会
会
長
向 面
届出人（所有者）
住所
氏名
印
確認同意者：当該地の農地等を管理するものとして異議なく同意します。
地区担当農業委員
印
区
長
印
生
産
組
合
長
印
土
地 改
良
区
印
同
意
書
土地の表示
土地の所在地
地 番
地 目
面 積（㎡）
備 考
輪島市
合計
筆
㎡（ 田
筆
㎡・ 畑
筆
㎡）
貴殿が、上記表示の土地を農地改良（盛土・畑地転換）することにつて、
隣接の耕作者（所有者）として異議なく同意します。
平成
年
月
日
隣接者の土地の表示及び住所・氏名
輪島市
町
字
番
所有者
住所
氏名
耕作者
住所
氏名
輪島市
町
字
番
所有者
町
字
番
所有者
町
字
番
所有者
町
字
番
所有者
印
住所
氏名
耕作者
印
住所
氏名
輪島市
印
住所
氏名
耕作者
印
住所
氏名
輪島市
印
住所
氏名
耕作者
印
住所
氏名
輪島市
印
住所
氏名
耕作者
印
印
住所
氏名
印