（1）（2） （記入注意） (PDF：168KB)

住宅ローン・アパートローン事前相談表①『個人情報の取扱い等に関する同意書』
必ず日付をご記入願います。
事前にお電話等にてご相談された営業店をチェックし、担当者名をご記入願
※必ず日付をご記入願います。
います。
平成
年
月
日
□本店営業第一部 □新宿支店 □横浜支店 □名古屋支店 □大阪支店 □広島営業部 □福岡支店 □仙台支店 担当
※
宛
ご本人様が必ず自署・捺印し、運転免許証（写）等のご本人様確認書類を添付願います。
申込人および連帯保証人予定者は、下記「住宅ローン・アパートローン事前相談ならびに個人情報の取扱いに関する同意事
項」の内容を確認し本書写しの交付を受けたうえ、貴社ローンの事前相談をいたします。
お申込人様
配偶者様（連帯保証人予定者様）
フリガナ
氏
フリガナ
名
印
氏 名
印
・ご本人様が必ず自署・捺印して下さい。
ご本人様確認書類（添付戴く書類の写しに○印願います。）
ご本人様確認書類（添付戴く書類の写しに○印願います。）
・ご印鑑は認印でもかまいません。
（ご夫婦等で同一印鑑の使用はできません。
）
運転免許証・運転経歴証明書・マイナンバーカード（表面のみ）
・
運転免許証・運転経歴証明書・マイナンバーカード（表面のみ）
・
健康保険証・パスポート・在留カード・特別永住者証明書・印鑑証明書 健康保険証・パスポート・在留カード・特別永住者証明書・印鑑証明書
・お名前のフリガナも忘れずにご記入願います。
連帯保証人予定者様
連帯保証人予定者様
・運転免許証の写し等添付戴くご本人様確認書類の写しに○印をお願いします。
フリガナ
フリガナ
（運転免許証をお持ちの方は、免許証の写しを添付願います。
）
氏
名
印
ご本人様確認書類（添付戴く書類の写しに○印願います。）
運転免許証・運転経歴証明書・マイナンバーカード（表面のみ）
・
健康保険証・パスポート・在留カード・特別永住者証明書・印鑑証明書
※
お取扱
住所
会社様
商号
電話番号
（
氏
名
印
ご本人様確認書類（添付戴く書類の写しに○印願います。）
運転免許証・運転経歴証明書・マイナンバーカード（表面のみ）
・
健康保険証・パスポート・在留カード・特別永住者証明書・印鑑証明書
お取扱会社様にて必ずご記入願います。
・住所、会社名、電話番号、ＦＡＸ番号、ご担当者名を必ずご記入願
ご担当者様
います。
・住所、会社名は社判でもかまいません。
）
―
Ｆａｘ
（
）
―
【 住宅ローン・アパートローン事前相談ならびに個人情報の取扱いに関する同意事項 】
1．申込人（以下「私」という。）および連帯保証人予定者（以下「連帯保証人」という。）は、本事前相談は貴社ローンの与信判断
の目安であることを確認します。
2．私および連帯保証人は、本事前相談に係る事務手続きを本表記載の取扱会社に委任し、貴社が本事前相談の結果（事由説明を含
む。
）を同取扱会社に回答することに同意します。
3．私および連帯保証人は、本事前相談にあたり本表を含めその他貴社に提出した書類は、返却されないことに同意します。
4．私および連帯保証人は、貴社がローンの与信判断の目安のため、次の私および連帯保証人の情報（以下これらを「個人情報」と
いう。
）を、貴社が保護措置を講じたうえで収集、利用することに同意します。
（1）氏名、住所、生年月日、性別、電話番号、家族構成、住居状況、勤務先内容、資産、負債、収支状況、クレジット等の契約内
容および利用履歴、ならびに現在または過去の債務の支払状況等。
（2）運転免許証、健康保険証、パスポート等の提示、またはその写しの提出により得る本人確認を行うための情報。
（犯罪による収
益の移転防止に関する法律に基づく本人確認を含む。）
（3）人種、信条、門地、本籍地、保健医療、犯罪歴等の情報。但し、これらの情報については、会社の適切な業務運営を確保する
必要性から、業務遂行上必要な範囲で収集、利用する場合その他法令等に基づく場合に限る。
5．私および連帯保証人は、次の貴社が加盟する指定信用情報機関（支払能力に関する情報の収集および加盟会員に対する当該情報
の提供を業とする者。以下「加盟先機関」という。）および加盟先機関と提携する信用情報機関（以下「提携先機関」という。）に
照会し、私および連帯保証人の個人情報が登録されている場合には、支払能力の調査目的に限り、貴社がこれを利用することに同
意します。
（加盟先機関）
㈱シー・アイ・シー 東京都新宿区西新宿 1-23-7 新宿ファーストウエスト 15Ｆ 0120-810-414 http://www.cic.co.jp/
㈱日本信用情報機構 東京都千代田区神田東松下町 41-1 0570-055-955 http://www.jicc.co.jp/
（提携先機関）
全国銀行個人信用情報センター 03-3214-5020 http://www.zenginkyo.or.jp/pcic/index.html
6．私および連帯保証人は、貴社の加盟先機関への照会により、申込情報としての個人情報が加盟先機関に次の通り登録され、加盟
先機関および提携先機関の加盟会員がこれを支払能力に関する調査のために利用することに同意します。
㈱シー・アイ・シー
登録情報：氏名、生年月日、住所、電話番号、契約の種類、商品名、借入申込金額、支払回数等の情報
登録期間：照会した日から６ヶ月間
㈱日本信用情報機構
登録情報：氏名、生年月日、電話番号、運転免許証等の記号番号等、申込日、申込商品種別等の情報
登録期間：照会日から６ヶ月以内
7．私および連帯保証人は、貴社および加盟先機関に対して、所定の手続きに従い自己の個人情報を開示するよう請求することがで
きます。
8．貴社は、前記７により、万一私および連帯保証人の個人情報が事実でないことが判明した場合には、速やかに訂正または削除に
応じるものとします。
9．私および連帯保証人が本同意事項の全部または一部に同意しない場合、貴社が本事前相談を受け付けないことに同意します。
10．私および連帯保証人は、本事前相談を断られた場合であっても、その理由の如何を問わず前記４および前記６に基づき、本事前
相談の事実および申込情報としての個人情報が一定期間利用されることに同意します。
（2017.2）
（広 06・29.2）
住宅ローン・アパートローン事前相談表②『お申込人様・連帯保証人予定者様・資金計画等概要書』
事前にお電話等にてご相談された営業店をチェックし、担当者名をご記入願
います。
□本店営業第一部
□新宿支店 □横浜支店 □名古屋支店 □大阪支店 □広島営業部 □福岡支店 □仙台支店 担当
【 お申込人様 】
【 配偶者様（連帯保証人予定者様） 】
性別
氏名
性別
氏名
男・女
生年月日
昭和・平成
年
月
日（満
男・女
生年月日
歳）
運転免許証又は
運転経歴証明書番号
※お申込人様で、運転免許証等の写しをご本人様確認書類として添付戴ける場
お申込人様は、こちらに漏れなくご記入願
合又は免許証等をお持ちでない方は、免許証等番号の記入は不要です。
〒
住所
います。
―
昭和・平成
〒
―
住所
（
日（満
）
（
）
―
名称
携帯電話
（
）
―
所在地
配偶者（有・無）子供（
歳・
歳・
歳）
父（配偶者様の氏名、生年月日、住所（別居の
歳）母（
歳）その他の方（
勤務先
）
歳）
）
―
職種
年収
ﾌﾘｶﾞﾅ
性別
氏名
男・女
昭和・平成
電話（
―
業種
ご本人様含め計
人
場合）をご記入願います。
生年月日
月
らに漏れなくご記入願います。
※配偶者様と別居の場合は住所をご記入願います。
自宅電話
配偶者
年
配偶者（連帯保証人予定者）の方は、こち
携帯電話
家族構成
宛
年
月
万円
勤続年数
年
【 連帯保証人予定者様 】
日
住所
性別
氏名
男・女
現住居
※配偶者様と別居の場合は住所をご記入願います。
お申込人様との間柄
借家・同居・持家
生年月日
居住年数
家賃・住宅ローン
年
間取り
万円/月
ＤＫ
住所
配偶者以外の連帯保証人予定者の方は、
昭和・平成
年
月
日生（満 こ 歳）
〒 ちらに漏れなくご記入願います。
―
名称
所在地
勤務先
電話（
）
―
業種
年収
職種
万円
勤続年数
自宅電話
（
）
―
携帯電話
（
）
―
家族構成
配偶者（有・無）
現住居
借家・同居・持家
年
人
名称
保有資格
前勤務先
ご本人様含め計
所在地
勤務先
名称
業種
勤続年数
年
電話（
）
―
業種
※勤続、独立間もない場合は、前勤務先等をご記入願います。
職種
年収
万円
勤続年数
引渡予定日を、ご記入願います。
【 購入物件 】∼ 販売チラシ、住宅地図等を添付願います。
（引渡予定日
平成
【 資金計画 】 詳しくご記入願います。
年
年
月予定）
【 支払実績 】 詳しくご記入願います。
土
地
万円
頭金（本人分）
万円
家賃・住宅ローン
万円/月
建
物
万円
頭金（援助分）
万円
預貯金積立
万円/月
万円
借入希望額
万円
保険料支払
万円/月
万円
合 計
万円
合
計
【 資産状況 】 詳しくご記入願います。
預貯金等
万円
有価証券
万円
不動産
合
計
【 所有不動産概要 】
合
計
万円/月
【 借入状況 】 詳しくご記入願います。
借入先
残
高
年間返済額
万円
万円
万円
万円
万円
万円
万円
万円
万円
万円
万円
合
計
資金使途
他に不動産を所有されている場合は、詳しくご記入願います。
所在地・土地建物面積・
築年数・用途・借入状況等
（広 07・27.4）