証明書発行申請書 - 北海道医療大学

証明書発行申請書
申込日
平成
北海道医療大学大学院
研究科
専攻
課程
北 海 道 医 療 大 学
学部
学科
専攻
歯科衛生士専門学校
学科
入学年
Ｓ
年
Ｈ
日
年
（修了年）
生年月日
月
日
名前の英語表記
申込者氏名
連絡先
月
卒業年
年
学生番号
年
（英文証明請求時）
（自宅・携帯・職場）
証明書の使用目的
【詳細を記入願います】
－
－
（日中連絡が取れる番号）
就職 ・ 国家試験受験 ・ その他受験（
入試/編入学試験）
その他（
のために使用）
証明書の種類
料金(A) 円
枚数(B)
備考
代金(A×B) 円
成績証明書
300
成績証明書（英文）
1000
卒業証明書
200
卒業証明書（英文）
500
修了証明書
200
修了証明書（英文）
500
修業証明書
300
（看護師・保健師国家試験受験用）
（単位取得証明書の代用可）
（大学院修了者）
指定科目履修科目証明書(
)
300
（SW・PSW 国家試験受験用）
資格取得証明書(
)
300
（社会福祉主事任用資格等）
在籍証明書 / 在学証明書
100
調査書 / 推薦書
300
※（
(調査書は先方様式を同封のこと)
計
）には必要な証明書の名称を明記願います
円
普通為替・定額小為替
のいずれかを同封して下さい
※その他の証明書についてはお問い合わせください。
北海道医療大学（薬学部・歯学部・看護福祉学部） ＴＥＬ 0133‐23‐1211（教務課）
（心理科学部・札幌医療福祉専門学校） ＴＥＬ 011‐778‐8931（心理科学課）
〒
-
※返信用封筒に添付しますので右の枠内に
郵便番号、返信先の住所、受取人氏名を明記願います。
※証明書代金相当額の「普通為替」もしくは「定額小為替」
（いずれも郵便局で購入できます）と、返信用封筒（相当額
の切手を添付してください）を同封してください。
様
（証明書在中）
切り取り線
申し込み用宛名ラベル（必要に応じて切り取ってお使いください）
※歯科衛生士専門学校卒業生は教務課、札幌医療福祉専門学校卒業生は心理科学課が申し込み先になります。
〒０６１－０２９３
石狩郡当別町金沢１７５７
北海道医療大学 学務部 教務課
〒００２－８０７２
札幌市北区あいの里 2 条 5 丁目
行
北海道医療大学
学務部 心理科学課
行