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もしもノート - NPOコミュニティーサポート
もしもノート 【わたしの生き方整理帳】 2015 年版 Ver.1.3 ＮＰＯコミュニティーサポート 記入者氏名： このノートは、いつまでも『自分らしい生き方』ができるよう、もしも、突然人生を終え たり、意識不明の状態あるいは判断能力が欠けた状態になり、自分のことを伝えにくくなっ たとしても困らないように、これまでの自分自身の生き方や今後の人生への思い、介護・医 療についての希望、そして大切な人たちへのメッセージなどを記録しておくものです。 あなたが大切に思っている人、あるいは、あなたを大切に思っている人が一人でもいた ら、その人のために書いてください。迷った時にはあなたの意思の荏在が、どんなに支え になってくれることでしょう。 また、もしあなたに介護者や医療者等の援助が必要になったとき、あなたの意思を伝え ることが困難になったとしても、他人の押し付けではない、『あなたらしい生き方』をこの ノートが支えてくれるでしょう。 このノートは、あなたが無理をしないで、あなたが書き やすいと思うページから自由に書いてください。ご家族と話し合って書いたり、想い出に 浸りながら書くのもいいでしょう。 書けたノートは年に１回、誕生日やお正月などに読み直してみてください。書き直したい 部分があったら、そのページだけ書き直して差し替えます。ページを追加したり、想い出 の写真や資料を挟むのも自由です。お気に入りのバインダーに綴ってオリジナルのノート にすることもできます。 最後に、これからも孤立しないよう、ご近所づきあいを大切にしてください。そして、 このノートがあることを誰かに伝えておくなど、所在を明らかにしておくことを忘れない でください。 〈福祉と生きがいを考える会「気持ち良い 人生を送るためのマイノート」、 「府中市役所」未来ノートより引用許可を得て作成〉 2 【目次】 ●私のプロフィール ………………………… ４ ●思い出を振り返ろう ………………………… ９ ●私の歴史 ………………………… １１ ●家族や親戚・友達や大切な人たちへ ●私から大切な人へ …………… １４ ………………………… １８ １ 介護や看病についての私の希望 ２ 延命治療・緩和治療・臓器提供・病名告知等についての私の考え方 ３ 葬儀になどについて私の希望 ４ 私の遺言について ５ ペットについて ●大切な人へのメッセージ ………………………… ３７ ●財産に関すること ………………………… ４１ ●地域の身近な相談窓口について ●メモ …………… ４３ ………………………… ４４ ★ノート記入について ※現在の状況をありのままに書かきください。 ※最初から順に書かなくても構いません。 書けるところから書いてください。 ※こころの変化があるかもしれません。 できれば、１年に１回読み返してください。 ※□の欄には、該当するところにチェック（ √ ）を記入してください。 3 【私のプロフィール】 記入日： 年 月 日 フリガナ 名前 生年月日 年 月 日生 〒 現住所 電話番号 〒 本籍地 血液型 Ａ Ｂ Ｏ 名前 ＡＢ 関係 緊急連絡先 ・地域でのつながり ・参加していること 4 Ｒｈ + 連絡先 - 【 普段のこと 】 起床時間 朝食の時間と 主な献立 昼食の時間と 主な献立 夕食の時間と 主な献立 時頃 米食 パン食 ） おかず 米食 パン食 ） おかず 米食 パン食 ） おかず （ 時頃 （ 時頃 （ 入浴時間 就寝時間 好きな食べ物 嫌いな食べ物 メモ 5 【 既往歴 】 病名と病歴 期間 病院名 治療状況 【 アレルギーなど 】 １） 食品による アレルギー 卵・牛乳・小麦・そば・落花生・青魚・えび・かに その他（ ） ２） 金属による アレルギー 歯科金属・ピヤス・チェーン その他（ ） ３） 植物による アレルギー スギ・ひのき・よもぎ・ぶたくさ その他（ ） ４） 動物による アレルギー 犬・猫・鳥・ハムスター その他（ ） ５） その他の アレルギー うるし・日光・薬品・ハウスダスト・ダニ その他（ ） その他 特記事項など 6 病院名 連絡先 病 薬 医 師 かかりつけの 医者 名 毎日使用する薬 7 名 服用回数 処方薬説明書（貼付） または処方薬説明書（おくすり手帳）の保管場所 8 【おもいでを振り返る】 ～わたしの歩んできた人生～ 記入日： 年 月 日 ● 学歴 年 月 卒業・他（ ） 年 月 卒業・他（ ） 年 月 卒業・他（ ） 年 月 卒業・他（ ） ● それから（職歴・転居・結婚・出産など） 年 月 年 月 年 月 年 月 年 月 9 ● その他・メモ 10 【わたしの歴史】 記入日： 年 月 ● 誕生（例：名前の由来・愛称など） ● 幼い頃・小学校時代（例：好きだった先生や友達など） ● 中学時代 ● 高校時代 ● そのほかの時代 11 日 ● 趣味 ● 性格 ● 座右の銘や好きな言葉は ● 戦時中・戦後の思い出は ● 今まで一番楽しかったことは ● 子供の頃、あこがれていた職業・してみたかったことは ● 思い出に残っている旅行は 12 ● その他・メモ 13 【家族や親戚・友達や大切な人たちへ】 記入日： 年 氏 名 続 柄 住 所 電 話 □ 入院時に知らせる □ 死亡時に知らせる 備 考 氏 名 続 柄 住 所 電 話 □ 入院時に知らせる □ 死亡時に知らせる 備 考 氏 名 続 柄 住 所 電 話 備 考 氏 名 続 柄 住 所 電 話 備 考 氏 名 続 柄 住 所 電 話 備 考 □ 入院時に知らせる □ 入院時に知らせる □ 入院時に知らせる □ 死亡時に知らせる □ 死亡時に知らせる □ 死亡時に知らせる 14 月 □ その他 □ その他 □ その他 □ その他 □ その他 日 氏 名 続 柄 住 所 電 話 □ 入院時に知らせる □ 死亡時に知らせる 備 考 氏 名 続 柄 住 所 電 話 □ 入院時に知らせる □ 死亡時に知らせる 備 考 氏 名 続 柄 住 所 電 話 □ 入院時に知らせる □ 死亡時に知らせる 備 考 氏 名 続 柄 住 所 電 話 □ 入院時に知らせる □ 死亡時に知らせる 備 考 氏 名 続 柄 住 所 電 話 備 考 □ 入院時に知らせる □ 死亡時に知らせる ● その他・メモ 15 □ その他 □ その他 □ その他 □ その他 □ その他 【家族図サンプル】 ※代襲相続とは、私の子が私よりもさきに死亡した時や欠格・排除に よって相続権を失った時に、亡子の子（私の孫）が相続することです 16 【私の家系図】 17 【私から大切な人へ】 ※希望する ※該当する□の欄に（レ）をつけましょう ※該当する□の欄に（ √ ）をつけましょう ※希望する内容が変わったら書き直しましょう ※希望する内容が変わったら書き直しましょう １ 介護・看病についての私の希望 【介護について】 ① 私が認知症や寝たきりになった時の介護は 記入日 年 月 日 記入時の年齢 歳 □ 配偶者・息子・娘にしてほしい □ 介護保険など専門のサービスや介護を受け入れる □ その他 （ 記入日 ） 年 月 日 記入時の年齢 歳 □ 配偶者・息子・娘にしてほしい □ 介護保険など専門のサービスや介護を受け入れる □ その他 （ 記入日 ） 年 月 日 記入時の年齢 歳 □ 配偶者・息子・娘にしてほしい □ 介護保険など専門のサービスや介護を受け入れる □ その他 （ ） 18 ② 私が認知症や寝たきりになった時の介護は 記入日 年 月 日 記入時の年齢 歳 □ なるべく自宅で介護してほしい □ 病院や施設で介護してほしい □ その時々の一番良いと思われる場所で介護してほしい □ その他 （ 記入日 ） 年 月 日 記入時の年齢 歳 □ なるべく自宅で介護してほしい □ 病院や施設で介護してほしい □ その時々の一番良いと思われる場所で介護してほしい □ その他 （ 記入日 ） 年 月 日 記入時の年齢 歳 □ なるべく自宅で介護してほしい □ 病院や施設で介護してほしい □ その時々の一番良いと思われる場所で介護してほしい □ その他 （ ） 19 ③ 私が認知症や寝たきりで要介護になったときの介護費用については 記入日 年 月 日 記入時の年齢 歳 □ 私の貯金や年金・保険でまかなってほしい □ 家族に任せる □ その他 （ 記入日 ） 年 月 日 記入時の年齢 歳 □ 私の貯金や年金・保険でまかなってほしい □ 家族に任せる □ その他 （ 記入日 ） 年 月 日 記入時の年齢 歳 □ 私の貯金や年金・保険でまかなってほしい □ 家族に任せる □ その他 （ ） 20 ④ 私が認知症や寝たきりで要介護になったときの財産管理については 記入日 年 月 日 記入時の年齢 歳 □ 配偶者や子供に一任する □ 後見人を決めている（任意後見人・成年後見人・その他） 氏名： 住所： 電話： 記入日 年 月 日 記入時の年齢 歳 □ 配偶者や子供に一任する □ 後見人を決めている（任意後見人・成年後見人・その他） 氏名： 住所： 電話： 記入日 年 月 日 記入時の年齢 □ 配偶者や子供に一任する □ 後見人を決めている（任意後見人・成年後見人・その他） 氏名： 住所： 電話： 21 歳 ● その他・メモ 22 ２ 延命治療・緩和治療・臓器提供・病名告知等についての私の考え方 【 死についての私の考え 】 ① 延命治療について 記入日 年 月 日 記入時の年齢 歳 □ 延命治療は望みません □ 延命治療を望みます （人工呼吸器・経管栄養法・中心静脈栄養） ※下記のページに説明 □ その他 （ 記入日 ） 年 月 日 記入時の年齢 歳 □ 延命治療は望みません □ 延命治療を望みます （人工呼吸器・経管栄養法・中心静脈栄養） ※ 下記のページに説明 □ その他 （ 記入日 ） 年 月 日 記入時の年齢 歳 □ 延命治療は望みません □ 延命治療を望みます （人工呼吸器・経管栄養法・中心静脈栄養） ※ 下記のページに説明 □ その他 （ ） 23 人工呼吸器（じんこうこきゅうき）とは 自分では呼吸ができない状態になったときに、肺に空気を押し込み、 酸素を取り入れるのが人工呼吸です。 よく使うのは、チューブを口や鼻から入れる気管挿管です。 １～２週間たっても呼吸器を外す見込みがないときは、のどに穴を開け る気管切開をしてチューブを入れます。呼吸器は病気が治るまで呼吸を 助けるもので、終末期のときに、呼吸ができずに苦しんでいる時に人工 呼吸器を装着すれば、呼吸だけは楽になりますが、外すと死に直結する ため、なかなか外すことはできません。 経管栄養法（けいかんえいようほう）とは 経管栄養法とは、口から食事をとれない、あるいは摂取が不十分な方の 消化管内にチューブを挿入して栄養剤を注入し、栄養状態の維持・改善 を行う方法です。 点滴などで静脈から栄養をとる方法に比べて、消化管を使うので自然な 栄養投与方法で、より安全性が高く、コストが安いなどの利点がありま す。 経管栄養法は、管を挿入する経路により、経鼻胃管、胃瘻（いろう）、 腸瘻（ちょうろう）栄養法に分けられます。 「経鼻胃管栄養法」では鼻から胃へチューブを挿入し、栄養剤を注入し ます。 「胃瘻栄養法」、「腸瘻栄養法」は内視鏡手術を行って、腹壁と胃壁(腸 壁)との間に管のような物を通し、そこから直接胃や腸に栄養剤を注入し ます。 中心静脈栄養法（ちゅうしんじょうみゃくえいようほう） とは 中心静脈栄養とは、口から食べたり飲んだりすることができない場合 に、細いチューブを静脈の中に挿入し、このチューブを介して静脈内に 体が必要とする水分、電解質、栄養の補給を行うためのものです。 ※ あらかじめ医師からの説明を受けることをお勧めいたします 24 ② 緩和治療について 記入日 年 月 日 末期がん等になったら緩和治療を 記入時の年齢 □ 希望します □ 希望しません □ その他 （ 記入日 ） 年 月 日 末期がん等になったら緩和治療を 記入時の年齢 □ 希望します 歳 □ 希望しません □ その他 （ 記入日 歳 ） 年 月 日 末期がん等になったら緩和治療を 記入時の年齢 □ 希望します □ その他 （ 歳 □ 希望しません ） 25 ③ 臓器提供について 記入日 年 月 日 記入時の年齢 脳死状態になったら臓器提供を □ 行います □ 行いません ドナー登録について □ しています □ していません 献体登録について □ しています □ していません □ その他 （ 記入日 ） 年 月 日 記入時の年齢 脳死状態になったら臓器提供を □ 行います □ 行いません ドナー登録について □ しています □ していません 献体登録について □ しています □ していません □ その他 （ 記入日 歳 歳 ） 年 月 日 記入時の年齢 脳死状態になったら臓器提供を □ 行います □ 行いません ドナー登録について □ しています □ していません 献体登録について □ しています □ していません □ その他 （ 歳 ） 26 ④ 病名や余命の告知について 記入日 年 月 日 記入時の年齢 歳 □ 私はすべて告知してほしい 理由： □ 私はすべてを告知しないでほしい 理由： □ その他 （ 記入日 ） 年 月 日 記入時の年齢 歳 □ 私はすべて告知してほしい 理由： □ 私はすべてを告知しないでほしい 理由： □ その他 （ 記入日 ） 年 月 日 記入時の年齢 歳 □ 私はすべて告知してほしい 理由： □ 私はすべてを告知しないでほしい 理由： □ その他 （ ） 27 ● その他・メモ 28 ① 葬儀などについての私の希望 ● 葬儀を行ってほしい場所について 記入日 年 月 日 記入時の年齢 歳 □ 決めている 名称 住所 電話 □ 決めていない □ その他 （ ） ● 葬儀の型式について 記入日 年 □ 仏式 月 日 □ 神道式 記入時の年齢 歳 □ キリスト教式 □ その他 （ ） ● 喪主になってほしい人 記入日 □ 配偶者 年 月 日 記入時の年齢 歳 具体的に： □ 息子・娘 具体的に： □ その他 （ ） 29 ● 戒名（法名）などについて 記入日 年 月 日 記入時の年齢 歳 日 記入時の年齢 歳 日 記入時の年齢 歳 日 記入時の年齢 歳 □ いる（院号など） 具体的に： □ いらない 理由： □ 生前戒名（法名）がある 具体的に： ● 葬儀の飾りつけ・演出について 記入日 年 月 □ 具体的な希望： □ 特にない ● 棺の中に入れてほしいもの 記入日 年 月 具体的に： ● 納棺時の衣装について 記入日 年 月 □ 希望の衣装がある 具体的に： □ 特にない 30 ● 会葬礼品の希望について 記入日 年 月 日 記入時の年齢 歳 月 日 記入時の年齢 歳 □ ある 具体的に： □ ない ● 葬儀の規模 記入日 年 □ 家族のみ □ 家族や親族・親しい友人（名簿を作ることをお勧めいたします） □ 来てくれる方は全て ● 葬儀費用・葬祭業者などについて 記入日 年 月 日 記入時の年齢 歳 □ 用意している □ 用意していない □ 互助会会員（Ｎｏ． ） 互助会・葬儀社など： 連絡先： □ その他 （ ） ● 香典について 記入日 年 月 日 記入時の年齢 歳 □ いただく □ 辞退する □ その他 （ ） 31 ● 遺影について 記入日 年 月 日 記入時の年齢 歳 □ 決めている 保管場所： □ 決めていない ● お墓について 記入日 □ ある 年 月 日 記入時の年齢 歳 場所： □ ない □ その他 （ ） ● 遺骨の埋葬について 記入日 年 月 日 記入時の年齢 歳 □ 家の墓地を希望 □ 分骨を希望 場所： □ 散骨を希望 場所： □ その他 （ ） 32 ● 荷物や持ち物の処分について 記入日 年 月 日 記入時の年齢 歳 □ 相続者の判断に任せる □ 業者に依頼してすべて処分してほしい □ 私が決めている人に処分してほしい （依頼人の名前や電話番号など）を具体的に記入してください □ 譲りうけて欲しいものがある （物品・保管場所・譲りたい人の名前など）を具体的に記入して ください □ 中身を確認せずに速やかに処分してもらいたい物がある （保管している場所や収納している箱などの形）を具体的に記入してく ださい 33 ● その他・メモ 34 ② 私の遺言について 記入日 年 月 日 記入時の年齢 歳 遺言証書の有無 □ 有（方式： 自筆証書遺言・公正証書遺言・秘密証書遺言・その他） □ 無 □ その他 （ 記入日 ） 年 月 日 記入時の年齢 歳 遺言証書の有無 □ 有（方式： 自筆証書遺言・公正証書遺言・秘密証書遺言・その他） □ 無 □ その他 （ ） 35 ③ ペットついて 記入日 年 月 名前 種類 性別 寿命年齢 疫病・既住症 予防接種歴 避妊手術の有無 血統書の有無 与えている飼料 忌避されている飼料 かかりつけ医院 連絡先 ペットの預り先 ペットの引取り先 ●その他・メモ 36 日 記入時の年齢 歳 【大切な人へのメッセージ】 ● 家族やパートナーへのメッセージ 記入日 年 月 日 記入時の年齢 歳 記入日 年 月 日 記入時の年齢 歳 記入日 年 月 日 記入時の年齢 歳 37 ● 家族やパートナーへのメッセージ 記入日 年 月 日 記入時の年齢 歳 記入日 年 月 日 記入時の年齢 歳 記入日 年 月 日 記入時の年齢 歳 38 ● 友人・知人・お世話になった方へのメッセージ 記入日 年 月 日 記入時の年齢 歳 記入日 年 月 日 記入時の年齢 歳 記入日 年 月 日 記入時の年齢 歳 39 ● 友人・知人・お世話になった方へのメッセージ 記入日 年 月 日 記入時の年齢 歳 記入日 年 月 日 記入時の年齢 歳 記入日 年 月 日 記入時の年齢 歳 40 【財産に関すること】 ● 貯金・預金のリスト 金融機関 支店 種類 41 口座番号名義 備考 ● 不動産などのリスト 種類 場所など 名義 備考 名義 備考 ● 株・債権などのリスト 種類 内容 ● 加入している保険のリスト 保険会社 種類 内容 42 名義 備考 【地域の身近な相談窓口】 ● 区役所・市役所・町村役場 電話（ - ） ● あなたの地域の地域包括支援センター 電話（ - ） 電話（ - ） ● あなたの地域の民生委員・児童委員 氏名（ ） ※その他（必要な機関をお書きください） 名称 連絡先 43 備考 ● その他・メモ 44 もしもノート 【わたしの生き方整理帳】 ２０１５年１月発行 Ver.1.３ 協力（使用許可） 府中市役所 堺市南区役所地域福祉課/南地域包括支援センター 発行元・ＮＰＯコミュニティーサポート 45