事業名 歴史散策～観光ボランティア体験

主 催 事 業 参 加 申 込 書
事業名
歴 史 散 策～観光ボランティア体験～
ふりがな
お名前
性別 男・女 生年月日
郵便番号
〒
電話番号
（自宅）
学年
ご住所
—
学校名
保護者
氏 名
緊急連絡先
携帯電話等
ふりがな
お名前
性別 男・女 生年月日
郵便番号
〒
電話番号
（自宅）
学年
ご住所
—
学校名
保護者
氏 名
緊急連絡先
携帯電話等
ふりがな
お名前
性別 男・女 生年月日
郵便番号
〒
電話番号
（自宅）
学年
ご住所
—
学校名
保護者
氏 名
緊急連絡先
携帯電話等
◎ 申込みについて
自家用車 ・ ＪＲ
①期間
１月１２日(日)午前８時３０分から１月２１日(火)まで
※受付時間前の申込みは受け付けられません。(13,14,20日は休所日です。)
※定員になり次第締め切らせていただきます。
※ファクスでのお申込みをされた方は，参加の可否について青年の家よりご
連絡いたします。一両日中に連絡がない場合は電話での確認をお願いします。
緊急連絡先として，携帯電話の番号もご記入ください。
交通手段
徒歩
②方法
備考欄（必要事項・質問等）
中央青年の家まで電話またはファクスでお申し込みください。
③申込み
問合せ先
茨城県立中央青年の家
【担当 及川】
〒 300-4101 茨城県土浦市永井９８７
電話 ０２９-８６２-３５００
ファクス ０２９-８６２-３４１２
④その他 当日は現地集合，現地解散となっています。
まちかど蔵では停車して車への乗降のみとなります。(駐車不可)
☆申込みいただいた方の個人情報は，本事業のみに使用し，本人の許可無しに第三者に開示することはありません。
☆実施要項・申込書・事業一覧等は，中央青年の家のホームページをご覧ください。
ホームページ http://www.c-seinenn.gakusyu.ibk.ed.jp/