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ゼ 無 ロホ 料 IA エ リ カ JP ー ナ ジ ダ ェン ト IEC申請・申告書：下記の説明をよく読んでから、IEC申請・申告書に記入してください。 •Adobe PDF Reader 9.x以上のPDFファイルビューアーを使用して、コンピューター上のこのPDFフォームに記入してください（あな たのコンピューターにPDF Readerがインストールされてない場合には、http://www.adobe.com/からダウンロードしてください）。こ の申請・申告書は、英語またはフランス語で記入してください。 • 申請・申告書は、すべての項目に記入してください。 必要な項目に記入漏れや不備があった場合、あるいは所定の形式に従って記入されていない場合、エラーメッセージが出ます。 エラーメッセージに対しては、警告（warning）が表示され、エラーの箇所と修正方法が示されます。エラーをすべて修正すると、申 請・申告書が確認でき（下記を参照）、印刷が可能となります。 •申請・申告書に記入した情報は、いつでも保存できます。PDFビューアーの上部左端にある「save（保存）」ボタンをクリックして、 コンピューター上の覚えやすい場所にファイルを保存してください。 • 申請・申告書の必要項目への記入を完了し、記入した情報が完全で間違いがないと確認した場合には、申請・申告書の最後に ある「validate（検証）」ボタンをクリックしてください。申請・申告書の内容に間違いがなければ、印刷することができます。印刷す る際に4つのバーコードが記載された追加ページも印刷されます。十分に注意して、このページをIEC申請書一式に同封してくだ さい。このページは申請書類一式の処理に不可欠です。申請書類一式は、バーコードが記載されたこのページが含まれていな いと、不備とみなされ返却されます。 • 記入漏れや記入間違いがある申請・申告書は処理されず、申請者に返却されます。 2013年インターナショナル・エクスペリエンス・カナダ（IEC）に応募する日本からの申請者の皆様へ、 注：A）これは、カナダ外務・国際貿易省の旅行・海外就労プログラムです。日本ではワーキングホリデー・・プログラムとよばれ親し まれています。 B） 扶養家族（妻／夫（内縁を含む）、子供等）は、あなたのIEC申請／参加を理由に、カナダに入国、居住することができません。 IEC申請者の扶養家族はそれぞれ、カナダに入国し居住するために（例：ビジター、就労者、就学者として）、別途、申請書を提出し なければなりません。 ゼ 無 ロホ 料 IA エ リ カ JP ー ナ ジ ダ ェン ト C） IECは、就学許可を得ている人、IEC参加と就学許可を同時に申請しようとしている人、あるいはIEC参加期間中に就学許可を 申請しようとしている人を対象としていません。 Family name: 姓（パスポートに表示されている通り） Given name: 名（パスポートに表示されている通り） Have you ever used any other name? 別名を使ったことが ありますか？（ニックネーム、旧姓、仮名等） Date of birth: 生年月日（年／月／日） Sex: 性別（男性／女性／不明） Citizenship: 国籍（Japan） ＜Place of birth: 出生地＞ City/town: 県、市、町名 Country: 国名 ＜Passport: パスポート＞ Passport number: パスポート番号 Expiry date: 有効期限 Current marital status: 婚姻状況（婚姻の無効／内縁／離 婚／法律上の別居／既婚／未婚／寡婦・夫） ＜Contact Information（連絡先）＞ ※該当する箇所のみ記入してください。 Mailing address (address under which you would like to receive correspondence): 郵送先住所 P.O.box: （＊該当する場合） Apartment/unit number: アパート等のビル名（＊該当する 場合） Street number: 番地 Street name: ストリート名（町名） City: 市、（区） State/province: 県、州名 Postal code: 郵便番号 Country: 国名 Permanent address (address in country of your citizenship): 本籍地 ゼ 無 ロホ 料 IA エ リ カ JP ー ナ ジ ダ ェン ト １．Same as mailing address 郵送先住所と同じ ２．Same as current address 現住所 ３．Other than mailing or current address 上のどちらでもない ３にチェックをした人は新たに項目が出るのでそちに本籍地住所を記入。 ＜E-mail address Eメールアドレス＞ Personal e-mail address: 申請者本人のEメールアドレス（携帯不可） Confirm personal e-mail address: 確認のために再度記入してください。 ＜Telephone number日中連絡がつく電話番号＞ Type: （自宅／携帯／職場） Country code: 国番号（日本は８１） Number: 番号（市外局番の０を取る） Extension: 内線（＊該当する場合） Alternate number ほかにも連絡先がある場合は同じ要領で記入して下さい ＜Education学歴＞ Are you currently a student? 現在学生ですか？（Yes/No） Yesの方は新たな項目に必要事項を記入 From：いつから: （年／月／日） To:いつまで: （年／月／日） Field（学部） and level of study（資格）： 資格（例） •Trade/Apprenticeship（専門学 校/見習い実習） •Non-university certificate/ ･Diploma（大学以外の修了資格） •Bachelor’ degree（学士号） •Master’ degree（修士号） •PHD (博士号） など。。 Bachelor's Degree of Economics Institution/faculty name：学校名 Toko University City/Town 市、（区）、町名 Province 都道府県 Country：国 Have you had any post-secondary education? 高校卒業後以 降（大学や専門学校など）の学歴がありますか？（Yes/No） Yesの方は新たな項目に上記同様に必要事項を記入 ＜Employment History職歴＞ 最新からの順で過去十年間の職歴を記載してください。 ゼ 無 ロホ 料 IA エ リ カ JP ー ナ ジ ダ ェン ト 過去10年間に3つ以上の雇用主の下で就労した経験がある場合、IEC申請・申告書に追加の雇用主 すべてについて記載する補足ページを添付してください。このページには、「Employment History Continued（職歴－続き）」というタイトルをつけ、あなたのイニシャルを記載してください。 Employer #1 現在もしくは最新の勤務先 Is this your current employer? 現在の雇用先ですか？（Yes/No） YESの場合、 いつから: （年／月／日） いつまで: （年／月／日） Occupation: 職種 Company/employer/facility name: 会社名／雇用主名／団体名 City/town: 市、（区）、町名 Province/state: 県、州名 Country/region: 国名 ※Employer #2、#3も同じ要領で記入してください ＜Previous International Experience Canada Participationインターナショナル・エクスペリエンス・カナダの参加経験＞ Are you currently in Canada under the IEC initiative? 現在IECプログラムに参加してカナダに滞在していますか？ （Yes/No） Have you been in Canada under the IEC initiative? 今までにIECプログラムに参加してカナダに滞在したことがありま すか？（Yes/No） ＜International Experience Categories ＞ ゼ 無 ロホ 料 IA エ リ カ JP ー ナ ジ ダ ェン ト 日本からはワーキングホリデーのカテゴリーを申請することができます。 IECに参加するためのカナダへの入国予定日と予定滞在期間を記入してください。（＊任意項目です） いつから:（年／月／日） いつまで:（年／月／日） 注）追加の書類提出を求められることもあります。申請書の他に提出をしなくてはいけな い書類は、ウェブサイトの申請手続きガイドのページにてご確認ください。 http://www.canadainternational.gc.ca/japan-japon/experience_canada_experience/ application_guide-guide_demande.aspx?lang=jpn&view=d ＜Proof of Payment and Refund プログラム参加費とその返金について＞ Program Participation Feeプログラム参加費 For information about payment options and requirements see Fee section on the IEC website.：支払方法や条件等の情報は、ウェブサイト内のFee sectionをご覧ください。 http://www.canadainternational.gc.ca/japan-japon/experience_canada_experience/feesfrais.aspx?lang=jpn&view=d Payment method: 支払方法：Electronic funds transfer銀行送金 Date of payment: 支払日（年／月／日） Amount paid: 支払金額 Currency: 通貨（Japanese Yen） Name of IEC applicant: 申請者名 Name of person who paid on behalf of IEC applicant: 支払代理人名 (＊該当する場合) Payment reference number: 支払番号（あれば）※なければ「N/A」と記入 Program Participation Fee Refundプログラム参加費 返金 以下のいずれかに該当する場合に限り、お支払いいただいたIEC参加費の返金が行われます。 – IECのプログラム参加資格要件を満たしていないため、IECプログラムに参加できない場合 – カナダ市民権・移民省が定める就労許可要件を満たしていない場合 – Letter of Introduction（許可証発給の通知書）が発行される前に、申請者本人が申請を取り下げた場合 – 申請者個人の申請に対して、参加費全額を重複して支払っている場合 – 日本のIEC参加割当人数が定員に達し、参加者をこれ以上受け入れることができない場合 以下のいずれかに該当する場合、お支払いいただいた参加費は返金されません。 – IEC参加者として迎えるためにLetter of Introduction（許可証発給の通知書）が発行された後、申請者本人が申請を取り下げた場合 – IEC参加資格要件をごまかして、申請者本人について申請・申告書に虚偽の情報を記述している場合 注：銀行手数料は、すべて、申請者本人の自己負担となります。 ＜Applicant bank account information申請者口座情報＞ 上記返金に該当する場合に振込みをするためのものです。 ゼ 無 ロホ 料 IA エ リ カ JP ー ナ ジ ダ ェン ト Name of account holder: 口座名義名 Address of the account holder: 口座名義人住所 P.O.box: （＊該当する場合） Apartment/unit number: アパート等のビル名（＊該当する場合） Street number: 番地 Street name: ストリート名（町名） City: 市（区） State/province: 県、州名 Postal code: 郵便番号 Country: 国名 Name of banking institution: 銀行名、支店名も念のために記入 Full address of banking institution: 銀行住所 Street number: 番地 Street name: ストリート名（町名） City: 市、（区） State/province: 県、州名 Postal code: 郵便番号 Country: 国名 Account number: 申請者口座番号 IBAN: （在日本銀行は該当しません） 「N/A」と記入 SWIFT/BIC: （銀行に確認してください） 例： 三井住友銀行：SMBCJPJT 三菱東京UFJ銀行：ＢＯＴＫＪＰＪＴ その他は下記のサイトを参考下さい。 http://goo.gl/T50m （念のために取引銀行への問い合わせをおすすめします） ＜Port of Entry入港地＞ カナダに到着した際に速やかに就労許可証を交付してもらうために、入 港地として、どの州またはどの準州からカナダに入国する予定かを申告 しなければなりません（注：入港地とは、カナダに最初に足を踏み入れ、カ ナダ国境業務庁の審査官の審査を受ける場所を指します）。 下記の州・準州から入港地として予定している場所を1ヵ所選んでくださ い。 入港地：（初めに入る州名を選んでください） ゼ 無 ロホ 料 IA エ リ カ JP ー ナ ジ ダ ェン ト Privacy and Declarations 個人情報の取り扱いについて Privacy statement個人情報保護に関する声明 カナダ外務・国際貿易省は、個人から提供された情報の保護等、個人のプライバシー権利を尊重することを約束します。 インターナショナル・エクスペリエンス・カナダ（IEC）への参加は任意です。カナダ政府にIEC申請書類一式を提出するということは、個人情報の収集およ び使用、保管、開示について、あなたが同意を示している根拠になります。IEC申請・申告書上に記載された情報については、IECを運営し、IEC参加資 格要件を見極める目的で、カナダ外務・国際貿易省法に基づいた収集が行われます。 あなたの個人情報は、カナダの法律、特に移民・難民保護法に基づいて、カナダへの入国およびカナダ滞在が適格であるか否かを判定するために、カ ナダ外務・国際貿易省、カナダ市民権・移民省および、カナダ・ボーダー・サービス・エージェンシーによって共有されます。 また、あなたの個人情報は、カナダ外務・国際貿易省が統計を目的とした2種類のアンケート調査をあなた宛に送る際に使用されます。 IEC申請書類一式のうち、参加資格要件に関するセット1の書類に基づき収集される情報（IEC担当部署（カナダ大使館広報部）による審査を受ける）は、 申請の処理後2年間保管され、その後、破棄されます。電子コピーはあなたが37歳になるまで保存されます。 IECのために個人情報を収集された人は、プライバシー保護法（Privacy Act）の対象となり、同法に基づき、一定の例外や適用除外はあるものの、その 個人情報が保護され、また、個人情報にアクセスする権利があります。 IECのために収集された個人情報は、カナダ外務・国際貿易省においてはPersonal Information Bank（個人情報バンク／PIB）FAI PPU 901として保存さ れ、カナダ市民権・移民省においてはPIB CIC PPU 051として保存されます。双方の情報に関する説明は、カナダ政府のウェブサイトInfoSourceでご覧 いただけます。 • ☑私は、カナダ外務・国際貿易省のプライバシー保護に関する声明を読み、了解しました。 ↑ チェックをする ＜Applicant Declaration申請者の申告＞ 以下の申告内容をしっかり読み、あなたが申告内容を読み、同意したことを示すために、該当するボックスに「／」マークをつけてください。 あなたの申請書類一式が記入不備とみなされないよう、下記のすべてのボックスに「／」マークをつけ、申請・申告書に署名し、日付を記載 してください。 ☑ 私は、カナダに入国する前に、入院費および帰国費用までをカバーした総合医療保険に加入し、カナダ滞在中の全期間にわたって保 障された状態を維持します。私は、就労許可証が発給されるときに、カナダ・ボーダー・サービス・エージェンシーの審査官が、保険で保障さ れる期間と同期間有効な就労許可証を発給し、後日に私の就労許可を延長することができないことを了解しています。私は、カナダ滞在 中、怪我や病気のために発生する可能性がある医療費について、全面的に負担する責任があることを了承しています。私は、カナダ滞在 中、時期を問わず、医療保険を解約することを選択した場合、IECの参加資格を失ってしまうこと、さらに、カナダ政府と滞在するカナダの州 または準州の政府が私の医療費および諸経費について、一切責任を負わないことを了解しています。 ☑ 私は、扶養家族（例：妻／夫（内縁を含む）、子供）が、私のIEC申請／参加を理由に、カナダに入国、居住することができないことを承知 しています。私に扶養家族がいる場合は、それぞれが、カナダに入国、居住するために、別途、申請書を提出しなければなりません。IEC参 加者、ビジター、就学者、就労者等） ☑ 私は、IECが、就学許可を得ている人、IEC参加と就学許可を同時に申請しようとしている人またはIECの参加期間中に就学許可を申請 しようとしている人を対象にしていないことを了解しています。 ゼ 無 ロホ 料 IA エ リ カ JP ー ナ ジ ダ ェン ト ☑ 私は、Letter of Introduction（許可証発給の通知書）が発行されたにもかかわらず、通知書に指定された期間にカナダに入国しなかっ た場合、IECに支払ったプログラム参加費が返金されないことを了承しています。 ☑ 私は、パスポートの有効期限、就労許可証の有効期限または医療保険の有効期限のいずれかが切れる前に、カナダを出国します。 ☑ 私は、カナダに入国する前に、入港地において、カナダを出国するための搭乗券またはカナダを出国するための搭乗券を購入するに足 る十分な費用を提示します。 ☑ 私は、滞在当初に必要となる可能性がある費用（部屋代、食事代等）を賄うに足る十分な資金（最低2,500カナダドル）を保持していま す。 ☑ 私は、カナダにおいて無報酬の仕事に就こうとしている場合、全滞在期間にわたる費用を賄うための追加資金の用意があることを証明 するよう求められる可能性があることを承知しています。 ☑ 私は、私の申請に関して、私本人とのみ話をすることがIECの方針であり、いかなる場合も、私のIECプログラム参加申請について、第 三者（両親、弁護士、コンサルタント、外国政府、旅行会社等）と話をすることはないことを承知しています。さらに、私は、申請書を私自身で 提出しなければならないことを了解しています。ただし、IEC申請書一式の記入に際し、第三者のアドバイスを受けることができることを認識 しています。また、私は、第三者のアドバイスを受けた場合であっても、IEC申請書一式に記載するすべての情報に対する責任が私にあるこ とを承知しています。 ☑ 私は、IECの申請・申告書に正確かつ忠実に記入し、決して虚偽の記述をしていないことを、厳粛に誓います。私は、意図的であるか否 かにかかわらず、虚偽の記載をした場合には、申請書類一式が受理されず、プログラム参加費も返金されないことを了解しています。 ☑ 私は、ワーキングホリデーのカテゴリーに基づいて、IECプログラム参加の主たる目的が、ワーキングホリデーを取得して、カナダ国内を 旅しながら、旅費を賄うために働くことであることを理解しています。 ↑ チェックをする ＜Stay in touch with IEC：IECとの今後の交流について＞ • 私は、IECでの経験の共有（推薦文、アンケート調査、インタビュー等）について、Eメールによる連絡を受けることに同意します。（*任意） •私は、IEC関連のイベント（ミーティング、体験談、プロモーションイベント等）の案内をEメールによる連絡を受けることに同意します。（*任意） ＜申請者の署名＞ – あなたの代理で他の人がIEC申請・申告書に署名することはできません。 –IEC申請・申告書は原本を提出しなければなりません。 署名（印刷したものにパスポートと同じ署名を手書き記入してください） 日付（年／月／日）（印刷前に選択入力してください） Save Form （保存） Validate（検証） 確認（validate）ボタンをクリックして印刷してください。バーコードが印刷されていることを確認してください。画面ではバーコードは表示されない場合があります。 印刷(提出)ページは(全部で9ページになります。 ゼ 無 ロホ 料 IA エ リ カ JP ー ナ ジ ダ ェン ト