医療機器の保険適用について（平成28年6月30日付保医発0630第2号）

写
１．医科
新たな保険適用 区分Ａ２（特定包括）（特定の診療報酬項目において包括的に評価されているもの） 保険適用開始年月日：平成２８年０７月０１日
販売名
承認番号又は認証番号
製品名
製品コード
保険適用希望者
特定診療報酬算定医療機器の区分
21900BZY00028000
インテグラ
インテグラ
4560221973058 ダイレックス・ジャパン株式会社
219ABBZX00238000
ｉ－Ｌａｂ カートシステム
ｉＬａｂ カートシステム
8714729755791 ボストン・サイエンティフィック ジャパン株 電子観血血圧計
式会社
8714729761235
体外式衝撃波結石破砕装置（Ⅳ）
8714729761266
219ABBZX00238000
ｉＬａｂ ＣＡＲＴ １００Ｖ ２．７
8714729842521
Ｐｏｌａｒｉｓ Ｍｏｂｉｌｅ １００Ｖ
8714729946069
ＦＦＲ Ｌｉｎｋ
8714729890010
ＦＦＲ Ｌｉｎｋ Ｅｖａｌ
8714729939580
ＦＦＲ Ｌｉｎｋ Ｚｅｒｏ Ｃｏｓｔ
8714729952916
ＦＦＲ Ｌｉｎｋ Ｒｅｆｕｒｂ
8714729939603
ｉＬａｂ カートシステム
8714729755791
超音波検査装置（Ⅳ）
8714729761235
8714729761266
219ABBZX00239000
ｉ－Ｌａｂ インストールシステム
ｉＬａｂ ＣＡＲＴ １００Ｖ ２．７
8714729842521
Ｐｏｌａｒｉｓ Ｍｏｂｉｌｅ １００Ｖ
8714729946069
ＦＦＲ Ｌｉｎｋ
8714729890010
ＦＦＲ Ｌｉｎｋ Ｅｖａｌ
8714729939580
ＦＦＲ Ｌｉｎｋ Ｚｅｒｏ Ｃｏｓｔ
8714729952916
ＦＦＲ Ｌｉｎｋ Ｒｅｆｕｒｂ
8714729939603
ｉＬａｂ インストールシステム
8714729119593 ボストン・サイエンティフィック ジャパン株 電子観血血圧計
式会社
8714729761969
ｉＬａｂ ＩＮＳＴＡＬＬ １００Ｖ ２．７
8714729842514
Ｐｏｌａｒｉｓ Ｉｎｔｅｇｒａｔｅｄ １００Ｖ
8714729946090
ＦＦＲ Ｌｉｎｋ
8714729890010
ＦＦＲ Ｌｉｎｋ Ｅｖａｌ
8714729939580
ＦＦＲ Ｌｉｎｋ Ｚｅｒｏ Ｃｏｓｔ
8714729952916
1
（別紙）
１．医科
新たな保険適用 区分Ａ２（特定包括）（特定の診療報酬項目において包括的に評価されているもの） 保険適用開始年月日：平成２８年０７月０１日
販売名
承認番号又は認証番号
219ABBZX00239000
ｉ－Ｌａｂ インストールシステム
219ABBZX00239000
製品名
製品コード
ＦＦＲ Ｌｉｎｋ Ｒｅｆｕｒｂ
保険適用希望者
特定診療報酬算定医療機器の区分
8714729939603 ボストン・サイエンティフィック ジャパン株 電子観血血圧計
式会社
8714729119593
超音波検査装置（Ⅳ）
ｉＬａｂ インストールシステム
8714729761969
ｉＬａｂ ＩＮＳＴＡＬＬ １００Ｖ ２．７
8714729842514
Ｐｏｌａｒｉｓ Ｉｎｔｅｇｒａｔｅｄ １００Ｖ
8714729946090
ＦＦＲ Ｌｉｎｋ
8714729890010
ＦＦＲ Ｌｉｎｋ Ｅｖａｌ
8714729939580
ＦＦＲ Ｌｉｎｋ Ｚｅｒｏ Ｃｏｓｔ
8714729952916
ＦＦＲ Ｌｉｎｋ Ｒｅｆｕｒｂ
8714729939603
プリズマ ＣＲ
4050384264334 エマーゴ・ジャパン株式会社
在宅人工呼吸器（Ⅲ）
22800BZI00016000
プリズマ ＣＲ
4050384264334
在宅人工呼吸器（Ⅳ）
22800BZI00016000
プリズマ ＣＲ
4050384264334
人工呼吸器
22800BZI00016000
プリズマ ２０Ａ
4050384264310
在宅人工呼吸器（Ⅲ）
22800BZI00016000
プリズマ ２０Ａ
4050384264310
在宅人工呼吸器（Ⅰ）
22800BZI00016000
プリズマ ２０Ａ
4050384264310
人工呼吸器
レーザコンソール ６０Ｈｚ対応
4571460171129 株式会社日本ルミナス
レーザー手術装置（Ⅰ）
レーザコンソール ５０Ｈｚ対応
4571460171136
レーザコンソール ６０Ｈｚ対応
4571460171129
レーザコンソール ５０Ｈｚ対応
4571460171136
4582359883221 エレクタ株式会社
22800BZI00016000
22800BZX00150000
プリズマ ライン
Ｌｕｍｅｎｉｓ パルス １２０Ｈ
22800BZX00150000
レーザー手術装置（Ⅲ）
22800BZX00163000
フレキシトロン ＨＤＲ
フレキシトロン ＨＤＲ
22800BZX00165000
フレキシソース
ＦＬＥＸＩＳＯＵＲＣＥ Ｉｒ－１９２
22800BZX00170000
エンドヴィーナス クロージャー システム ３
ＣｌｏｓｕｒｅＲＦＧジェネレータ ３
0884521196547 コヴィディエンジャパン株式会社
ＣｌｏｓｕｒｅＦａｓｔカテーテル （６０ｃｍ）
0884521174927
株式会社千代田テクノル
腔内照射装置
組織内照射線源
レーザー手術装置（Ⅳ）
0884521058074
ＣｌｏｓｕｒｅＦａｓｔカテーテル （１００ｃｍ）
22800BZX00182000
ルビーレーザー ＭＯＤＥＬ ＩＢ１０５
0884521058050
ルビーレーザー ＭＯＤＥＬ ＩＢ１０５
澁谷工業株式会社
2
（別紙）
皮膚レーザー照射装置（Ⅱ）
１．医科
新たな保険適用 区分Ａ２（特定包括）（特定の診療報酬項目において包括的に評価されているもの） 保険適用開始年月日：平成２８年０７月０１日
販売名
製品名
22800BZX00193000
ＣＰＲ アシスト ＣＰＲ－１１００
ＣＰＲ アシスト ＣＰＲ－１１００
22800BZX00203000
Ｑ－ＳＷ ルビーレーザー ＭＯＤＥＬ ＩＢ１０３
Ｑ－ＳＷ ルビーレーザー ＭＯＤＥＬ ＩＢ１０３
22800BZX00217000
フローサイン－２ ＦＳ－０２
フローサイン－２ ＦＳ－０２
4589515491016 株式会社アイム
注入ポンプ（Ⅲ）
228AABZX00017000
ＡＩＲＯ ＣＴスキャナ
Ａｉｒｏ モバイル ｉＯＰ ＣＴ
4571300145341 ブレインラボ株式会社
ＣＴ撮影装置
Ａｉｒｏ モバイル ＣＴ
4571300145358
ＳｅｎＳｍａｒｔ酸素飽和度モニターＸ－１００
4987892038334 テルモ株式会社
承認番号又は認証番号
228AABZX00053000
ＳｅｎＳｍａｒｔ酸素飽和度モニターＸ－１００
製品コード
保険適用希望者
4931921128671 日本光電工業株式会社
澁谷工業株式会社
特定診療報酬算定医療機器の区分
心マッサージ器
皮膚レーザー照射装置（Ⅱ）
パルスオキシメータ
4987892040818
4987892040696
4987892040672
4987892038358
4987892038419
4987892038457
4987892038471
4987892040511
4987892040535
4987892040559
228AABZX00053000
ＳｅｎＳｍａｒｔ酸素飽和度モニターＸ－１００
4987892038334
4987892040870
4987892040917
4987892040931
4987892038358
4987892038419
4987892038457
4987892038471
4987892040511
4987892040535
3
（別紙）
光トポグラフィー
１．医科
新たな保険適用 区分Ａ２（特定包括）（特定の診療報酬項目において包括的に評価されているもの） 保険適用開始年月日：平成２８年０７月０１日
販売名
承認番号又は認証番号
製品名
製品コード
保険適用希望者
特定診療報酬算定医療機器の区分
228AABZX00053000
ＳｅｎＳｍａｒｔ酸素飽和度モニターＸ－１００
ＳｅｎＳｍａｒｔ酸素飽和度モニターＸ－１００
4987892040559 テルモ株式会社
光トポグラフィー
228AABZX00058000
ペンタカム ＡＸＬ
ペンタカム ＡＸＬ
4560342110905 中央産業貿易株式会社
角膜形状解析装置
228AABZX00060000
経皮血液ガスモニタ ＴＣＭ５
経皮血液ガスモニタ ＴＣＭ５
5700693935003 ラジオメーター株式会社
経皮血中ガス分圧モニタ
5700693935003
パルスオキシメータ
228AABZX00060000
228ABBZX00033000
228ABBZX00057000
228ACBZX00002000
228ACBZX00002000
228ADBZX00050000
ＩＱｏｎ スペクトラル ＣＴ
ＩＱｏｎ Ｓｐｅｃｔｒａｌ ＣＴ
4580473944118 株式会社フィリップスエレクトロニクスジャ ＣＴ撮影装置
パン
ＯＥＳ 膀胱腎盂ファイバースコープ ＯＬＹＭＰＵＳ ＯＥＳ 膀胱腎盂ファイバースコープ ＯＬＹＭＰＵＳ 4953170919244 オリンパスメディカルシステムズ株式会社 内視鏡
ＣＹＦ－Ｙ００１４
ＣＹＦ－Ｙ００１４
血管造影Ｘ線診断装置 Ａｌｌｕｒａ Ｃｅｎｔｒｏｎ
Ａｌｌｕｒａ Ｃｅｎｔｒｏｎ
4580473944170 株式会社フィリップスエレクトロニクスジャ 診断用Ｘ線装置
パン
4580473944170
デジタル撮影装置
誘発反応測定装置
228ADBZX00050000
神経機能検査装置 ＭＥＥ－２０００ ニューロマス 神経機能検査装置 ＭＥＥ－２０００ ニューロマス 4931921118054 日本光電工業株式会社
ター Ｇ１
ター Ｇ１
4931921118054
228ADBZX00070000
ＥＥＧヘッドセット ＡＥ－１２０Ａ
脳波計
228ADBZX00075000
パルスオキシメータ ＯＬＶ－４０００シリーズ オキ パルスオキシメータ ＯＬＶ－４０００シリーズ オキ 4931921129173 日本光電工業株式会社
シパル Ｒ
シパル Ｒ ＯＬＶ－４２０１
パルスオキシメータ ＯＬＶ－４０００シリーズ オキ 4931921129180
シパル Ｒ ＯＬＶ－４２０２
Ｃａｒｄｉｏｓｐｙ 心電図検査 システム
ＥＣ－１２Ｒ
4560161120475 株式会社パラマ・テック
228AFBZX00056000
ＥＥＧヘッドセット ＡＥ－１２０Ａ
4931921129739 日本光電工業株式会社
ＥＣ－１２Ｒ／Ｓ
4560161120482
ＥＣ－１２ＲＭ
4560161120499
4986255105027 株式会社ホーマーイオン研究所
228AGBZX00036000
Ｇ－ＴＥＳ （ジーテス）
Ｇ－ＴＥＳ （ジーテス）
228AGBZX00048000
デジタルラジオグラフィー Ｍａｔｒｉｘｉａ
デジタルラジオグラフィー Ｍａｔｒｉｘｉａ
228AGBZX00053000
さざなみ
さざなみ
株式会社イメージリサーチ
228AGBZX00053000
筋電計（Ⅱ）
パルスオキシメータ
心電計（Ⅱ）
低周波治療器
デジタル撮影装置
4571470800941 株式会社医器研
酸素供給装置（Ⅰ）
4571470800941
酸素供給調節器
228AKBZX00044000
ＴＩＰＣＡＭ１ ３Ｄ ビデオスコープ
ＴＩＰＣＡＭ１ ３Ｄ ビデオスコープ
4048551347782 カールストルツ・エンドスコピー・ジャパン 内視鏡
株式会社
4048551347843
22400BZI00010000
サーモガードシステム
装置本体
0849111075008 旭化成ゾールメディカル株式会社
※ 留意事項
● サーモガードシステム
（１）本品を用いる場合、G005-2に掲げる中心静脈注射用カテーテル挿入はL008-2に含まれ、別に算定できない。
4
（別紙）
経皮的体温調節装置システム
製品（販売）名・製品コードに追加・変更があったものの保険適用 区分Ａ２（特定包括）（特定の診療報酬項目において包括的に評価されているもの）
保険適用開始年月日：平成２８年０７月０１日
販売名
承認番号又は認証番号
21400BZZ00022000
涙道ファイバースコープ
製品名
製品コード
涙道ファイバースコープ
4526833001589
保険適用希望者
ファイバーテック株式会社
特定診療報酬算定医療機器の区分
内視鏡
4526833001596
219ABBZX00238000
219ABBZX00239000
ｉ－Ｌａｂ カートシステム
ｉ－Ｌａｂ インストールシステム
ｉＬａｂ ＣＡＲＴ １００Ｖ ２．７
8714729842521
Ｐｏｌａｒｉｓ Ｍｏｂｉｌｅ １００Ｖ
8714729946069
ｉＬａｂ ＩＮＳＴＡＬＬ １００Ｖ ２．７
8714729842514
Ｐｏｌａｒｉｓ Ｉｎｔｅｇｒａｔｅｄ １００Ｖ
8714729946090
22000BZX00768000
レクセル ガンマナイフ パーフェクション
Ｌｅｋｓｅｌｌ Ｇａｍｍａ Ｋｎｉfｅ Ｉｃｏｎ
220ABBZX00103000
診断用Ｘ線装置 Ｘ’ｓｙ Ｐｒｏ
Ｘ’ｓｙ Ｐｒｏ
4540217054275
ボストン・サイエンティフィック ジャパン株式 超音波検査装置（Ⅳ）
会社
ボストン・サイエンティフィック ジャパン株式 超音波検査装置（Ⅳ）
会社
６０
エレクタ株式会社
治療用定位コバルト 密封線源装置
株式会社島津製作所
診断用Ｘ線装置
4540217054282
4540217054299
4540217054305
220ABBZX00103000
Ｘ’ｓｙ Ｐｒｏ
4540217054275
据置型アナログ式汎用Ｘ線診断装置
4540217054282
4540217054299
4540217054305
220ABBZX00103000
Ｘ’ｓｙ Ｐｒｏ
4540217054275
据置型デジタル式汎用Ｘ線診断装置
4540217054282
4540217054299
4540217054305
22400BZI00010000
サーモガードシステム
スタートアップキット
0849111050029
旭化成ゾールメディカル株式会社
経皮的体温調節装置システム
スタートアップキット ＥＸ
0849111050081
226AABZX00137000
エアウェイスコープ ＡＷＳ－Ｓ２００
エアウェイスコープ ＡＷＳ－Ｓ２００
4582430130190
ＨＯＹＡサービス株式会社
内視鏡
22700BZX00311000
ＬＳＯ１４７０ レーザー
リングライトファイバープローブ
3760227850129
株式会社メディコスヒラタ
レーザー手術装置（Ⅳ）
日本コヴィディエン株式会社
植込型医薬品注入器
3760227850136
22600BZX00459000
マイクロニードル ポート
マイクロニードルポート
0884521532703
0884521532710
4987458240003
4987458240010
5
新たな保険適用 区分Ｂ（個別評価）（材料価格が個別に設定され評価されているもの） 保険適用開始年月日：平成２８年０７月０１日
承認番号又は認証番号
15700BZY01207000
販売名
ジェルコＩ．Ｖ．カテーテルⅡ
製品名
ジェルコ （ラジオペーク）
製品コード
保険適用希望者
5019315061151 スミスメディカル・ジャパン株式会社
決定機能区分
001 ﾌﾟﾗｽﾁｯｸｶﾆｭｰﾚ型静脈内留置針 (1) 標準型
償還価格
(円)
¥89
5019315061168
5019315061182
5019315061199
ジェルコ （クリアタイプ）
5019315061229
5019315061236
5019315061243
5019315061250
ジェルコプラス （ラジオペーク）
5019315061267
5019315061274
5019315061281
5019315061298
5019315061304
5019315061311
5019315061328
5019315061335
16000BZZ01561000
ハナコ・ディスポーザブル・穿刺針
別表１のとおり
20300BZY00272000
プロテクティブＩ．Ｖ．カテーテル
プロテクティブＩ．Ｖ．カテーテル
ハナコメディカル株式会社
4546027409038 スミスメディカル・ジャパン株式会社
031 腎瘻又は膀胱瘻用材料 (5) 穿刺針
001 ﾌﾟﾗｽﾁｯｸｶﾆｭｰﾚ型静脈内留置針 (2) 針刺し
事故防止機構付加型
¥1,880
¥95
4546027409045
4546027409052
4546027409069
4546027409083
4546027409106
4546027409120
4546027409144
4546027409151
20400BZY00109000
20400BZY00109000
20400BZY00109000
スワンガンツ・サーモダイリューション・カテーテ
ル
スワンガンツ・サーモダイリューション・カテーテ
ル
スワンガンツ・サーモダイリューション・カテーテ
ル
スワンガンツ・サーモダイリューション・カテーテ
ル
0690103003031 エドワーズライフサイエンス株式会社
0690103197358
0690103197334
6
005 ｻｰﾓﾀﾞｲﾘｭｰｼｮﾝ用ｶﾃｰﾃﾙ (1) 一般型 ① 標
準型 ｲ 輸液又はﾍﾟｰｼﾝｸﾞﾘｰﾄﾞ用ﾙｰﾒﾝあり
005 ｻｰﾓﾀﾞｲﾘｭｰｼｮﾝ用ｶﾃｰﾃﾙ (1) 一般型 ② 混
合静脈血酸素飽和度ﾓﾆﾀｰ機能あり
005 ｻｰﾓﾀﾞｲﾘｭｰｼｮﾝ用ｶﾃｰﾃﾙ (1) 一般型 ③ ﾍﾟｰ
ｼﾝｸﾞ機能あり
¥25,200
¥51,400
¥41,500
新たな保険適用 区分Ｂ（個別評価）（材料価格が個別に設定され評価されているもの） 保険適用開始年月日：平成２８年０７月０１日
販売名
承認番号又は認証番号
20400BZY00109000
製品名
製品コード
保険適用希望者
スワンガンツ・サーモダイリューション・カテーテ
ル
ＬＩＧＨＴＨＯＵＳＥ
0690103197372 エドワーズライフサイエンス株式会社
21700BZZ00138000
スワンガンツ・サーモダイリューション・カテーテ
ル
マイクロカテーテル
22100BZX00959000
オキシア人工心肺回路
オキシア人工心肺回路
4987494255658 株式会社ジェイ・エム・エス
22300BZX00251000
メラエクセライン回路ＨＰ２
メラエクセライン回路ＨＰ２ カニューレ
4544753094894 泉工医科工業株式会社
22700BZX00091000
ＡＬＰＳ ハンド システム
２．５ｍｍ コンプレッション ワッシャー
4562336057418 ジンマー・バイオメット合同会社
22700BZX00306000
ＰＥＰＡダイアライザーＦＬＸ
ＦＬＸ－０８
4987671011749 日機装株式会社
ＦＬＸ－１０
4987671011756
ＦＬＸ－１２
4987671011763
ＦＬＸ－１５
4987671011770
ＦＬＸ－１８
4987671011787
ＦＬＸ－２１
4987671011794
ＦＬＸ－０８
4987671011749
ＦＬＸ－１０
4987671011756
ＦＬＸ－１２
4987671011763
ＦＬＸ－１５
4987671011770
ＦＬＸ－１８
4987671011787
ＦＬＸ－２１
4987671011794
ＦＬＸ－０８
4987671011749
ＦＬＸ－１０
4987671011756
ＦＬＸ－１２
4987671011763
ＦＬＸ－１５
4987671011770
ＦＬＸ－１８
4987671011787
ＦＬＸ－２１
4987671011794
ＡＳＡＨＩ Ｇａｉａ Ｎｅｘt １
4547327112895 朝日インテック株式会社
ＡＳＡＨＩ Ｇａｉａ Ｎｅｘt ２
4547327112918
ＡＳＡＨＩ Ｇａｉａ Ｎｅｘt ３
4547327112932
カネカベアメタルステントＣＯ－Ｒ１
4540778138902 株式会社カネカ
22700BZX00306000
22700BZX00306000
22700BZX00306000
22700BZX00306000
22700BZX00306000
22700BZX00307000
22700BZX00384000
ガイドワイヤー Ｖ
カネカベアメタルステントＣＯ－Ｒ１
決定機能区分
005 ｻｰﾓﾀﾞｲﾘｭｰｼｮﾝ用ｶﾃｰﾃﾙ (1) 一般型 ③ ﾍﾟｰ
ｼﾝｸﾞ機能あり
4545428035129 株式会社パイオラックスメディカルデバイ 010 血管造影用ﾏｲｸﾛｶﾃｰﾃﾙ (1) ｵｰﾊﾞｰｻﾞﾜｲﾔｰ
ス
③ ﾃﾞﾀｯﾁｬﾌﾞﾙｺｲﾙ用
4545428035143
4540778138919
7
償還価格
(円)
¥41,500
¥55,400
124 ﾃﾞｨｽﾎﾟｰｻﾞﾌﾞﾙ人工肺(膜型肺) (3) 補助循
環･補助呼吸型 ① 一般用
126 体外循環用ｶﾆｭｰﾚ (1) 成人用 ③ ﾍﾞﾝﾄｶﾃｰﾃ
ﾙ ｱ 一般型
063 固定用内副子用ﾜｯｼｬｰ､ﾅｯﾄ類 (1) ﾜｯｼｬｰ
¥144,000
006 在宅血液透析用特定保険医療材料(回路を
含む｡) (1) ﾀﾞｲｱﾗｲｻﾞｰ ① Ⅰa型(膜面積1.5㎡未
満)
¥1,590
006 在宅血液透析用特定保険医療材料(回路を
含む｡) (1) ﾀﾞｲｱﾗｲｻﾞｰ ② Ⅰa型(膜面積1.5㎡以
上)
¥1,530
040 人工腎臓用特定保険医療材料(回路を含
む｡) (1) ﾀﾞｲｱﾗｲｻﾞｰ ① Ⅰa型(膜面積1.5㎡未満)
¥1,590
040 人工腎臓用特定保険医療材料(回路を含
む｡) (1) ﾀﾞｲｱﾗｲｻﾞｰ ② Ⅰa型(膜面積1.5㎡以上)
¥1,530
011 在宅血液透析用特定保険医療材料(回路を
含む｡) (1) ﾀﾞｲｱﾗｲｻﾞｰ ① Ⅰa型(膜面積1.5㎡未
満)
¥1,590
011 在宅血液透析用特定保険医療材料(回路を
含む｡) (1) ﾀﾞｲｱﾗｲｻﾞｰ ② Ⅰa型(膜面積1.5㎡以
上)
¥1,530
¥3,450
¥2,640
013 経皮的冠動脈形成術用ｶﾃｰﾃﾙ用ｶﾞｲﾄﾞﾜｲ
ﾔｰ (2) 複合･高度狭窄部位用
¥19,400
130 心臓手術用ｶﾃｰﾃﾙ (3) 冠動脈用ｽﾃﾝﾄｾｯﾄ
① 一般型
¥162,000
新たな保険適用 区分Ｂ（個別評価）（材料価格が個別に設定され評価されているもの） 保険適用開始年月日：平成２８年０７月０１日
販売名
承認番号又は認証番号
22700BZX00384000
カネカベアメタルステントＣＯ－Ｒ１
製品名
カネカベアメタルステントＣＯ－Ｒ１
製品コード
保険適用希望者
4540778138926 株式会社カネカ
決定機能区分
130 心臓手術用ｶﾃｰﾃﾙ (3) 冠動脈用ｽﾃﾝﾄｾｯﾄ
① 一般型
償還価格
(円)
¥162,000
4540778138940
4540778138957
4540778138964
4540778138988
4540778138995
4540778139008
227AIBZX00030000
ジェルコセーフティ Ｉ．Ｖ．カテーテル
ジェルコセーフティ Ｉ．Ｖ．カテーテル
0351688082643 スミスメディカル・ジャパン株式会社
001 ﾌﾟﾗｽﾁｯｸｶﾆｭｰﾚ型静脈内留置針 (2) 針刺し
事故防止機構付加型
¥95
0351688082650
0351688082667
0351688082674
0351688082681
0351688082698
0351688082704
22800BZX00204000
Persona Vivacit-E MCサーフェイス
別表２のとおり
22800BZX00022000
ファインネフロン
ＦＡ－９０Ｆ ｅｃｏ
4987458655968 ニプロ株式会社
ＦＡ－１１０Ｆ ｅｃｏ
4987458655982
ＦＡ－１３０Ｆ ｅｃｏ
4987458656002
ＦＡ－１５０Ｆ ｅｃｏ
4987458656026
ＦＡ－１７０Ｆ ｅｃｏ
4987458656040
ＦＡ－１９０Ｆ ｅｃｏ
4987458656064
ＦＡ－２１０Ｆ ｅｃｏ
4987458656088
ＦＡ－２５０Ｆ ｅｃｏ
4987458656125
ＦＡ－９０Ｆ ｅｃｏ
4987458655968
ＦＡ－１１０Ｆ ｅｃｏ
4987458655982
ＦＡ－１３０Ｆ ｅｃｏ
4987458656002
ＦＡ－１５０Ｆ ｅｃｏ
4987458656026
ＦＡ－１７０Ｆ ｅｃｏ
4987458656040
ＦＡ－１９０Ｆ ｅｃｏ
4987458656064
22800BZX00022000
22800BZX00022000
22800BZX00022000
ジンマー・バイオメット合同会社
8
058 人工膝関節用材料 (5) ｲﾝｻｰﾄ(Ⅱ)
¥71,700
006 在宅血液透析用特定保険医療材料(回路を
含む｡) (1) ﾀﾞｲｱﾗｲｻﾞｰ ⑤ Ⅱa型(膜面積1.5㎡未
満)
¥1,600
006 在宅血液透析用特定保険医療材料(回路を
含む｡) (1) ﾀﾞｲｱﾗｲｻﾞｰ ⑥ Ⅱa型(膜面積1.5㎡以
上)
¥1,670
040 人工腎臓用特定保険医療材料(回路を含
む｡) (1) ﾀﾞｲｱﾗｲｻﾞｰ ⑤ Ⅱa型(膜面積1.5㎡未満)
¥1,600
040 人工腎臓用特定保険医療材料(回路を含
む｡) (1) ﾀﾞｲｱﾗｲｻﾞｰ ⑥ Ⅱa型(膜面積1.5㎡以上)
¥1,670
新たな保険適用 区分Ｂ（個別評価）（材料価格が個別に設定され評価されているもの） 保険適用開始年月日：平成２８年０７月０１日
販売名
承認番号又は認証番号
22800BZX00022000
ファインネフロン
22800BZX00022000
22800BZX00022000
製品名
製品コード
保険適用希望者
決定機能区分
ＦＡ－２１０Ｆ ｅｃｏ
4987458656088 ニプロ株式会社
ＦＡ－２５０Ｆ ｅｃｏ
4987458656125
ＦＡ－９０Ｆ ｅｃｏ
4987458655968
ＦＡ－１１０Ｆ ｅｃｏ
4987458655982
ＦＡ－１３０Ｆ ｅｃｏ
4987458656002
ＦＡ－１５０Ｆ ｅｃｏ
4987458656026
ＦＡ－１７０Ｆ ｅｃｏ
4987458656040
ＦＡ－１９０Ｆ ｅｃｏ
4987458656064
ＦＡ－２１０Ｆ ｅｃｏ
4987458656088
ＦＡ－２５０Ｆ ｅｃｏ
4987458656125
4545428035693 株式会社パイオラックスメディカルデバイ 133 血管内手術用ｶﾃｰﾃﾙ (6) ｵｸﾘｭｰｼﾞｮﾝｶﾃｰﾃﾙ
ス
② 特殊型
4987350870292 テルモ株式会社
010 血管造影用ﾏｲｸﾛｶﾃｰﾃﾙ (1) ｵｰﾊﾞｰｻﾞﾜｲﾔｰ
③ ﾃﾞﾀｯﾁｬﾌﾞﾙｺｲﾙ用
4987892055478 テルモ・ビーエスエヌ株式会社
008 皮膚欠損用創傷被覆材 (2) 皮下組織に至る
創傷用 ① 標準型
4987892055492
22800BZX00090000
ロゴスイッチ
ＬＯＧＯＳＳＷＩＴＣＨ
22800BZX00113000
ヘッドウェイＤｕｏ
ヘッドウェイＤｕｏ
22800BZX00120000
キュティメド シルテック
キュティメドシルテック
償還価格
(円)
040 人工腎臓用特定保険医療材料(回路を含
む｡) (1) ﾀﾞｲｱﾗｲｻﾞｰ ⑥ Ⅱa型(膜面積1.5㎡以上)
¥1,670
011 在宅血液透析用特定保険医療材料(回路を
含む｡) (1) ﾀﾞｲｱﾗｲｻﾞｰ ⑤ Ⅱa型(膜面積1.5㎡未
満)
¥1,600
011 在宅血液透析用特定保険医療材料(回路を
含む｡) (1) ﾀﾞｲｱﾗｲｻﾞｰ ⑥ Ⅱa型(膜面積1.5㎡以
上)
¥1,670
¥111,000
¥55,400
1㎠当たり\10
4987892055515
4987892055539
4987892055553
4987892055577
4987892055591
4987892055614
4987892055638
4987892055652
4987892055676
4987892055690
22800BZX00120000
キュティメドシルテック
4987892055478
4987892055492
4987892055515
4987892055539
4987892055553
9
101 皮膚欠損用創傷被覆材 (2) 皮下組織に至る
創傷用 ① 標準型
1㎠当たり\10
新たな保険適用 区分Ｂ（個別評価）（材料価格が個別に設定され評価されているもの） 保険適用開始年月日：平成２８年０７月０１日
承認番号又は認証番号
22800BZX00120000
販売名
キュティメド シルテック
製品名
キュティメドシルテック
製品コード
保険適用希望者
4987892055577 テルモ・ビーエスエヌ株式会社
決定機能区分
償還価格
(円)
101 皮膚欠損用創傷被覆材 (2) 皮下組織に至る
創傷用 ① 標準型
1㎠当たり\10
012 皮膚欠損用創傷被覆材 (2) 皮下組織に至る
創傷用 ① 標準型
1㎠当たり\10
4987892055591
4987892055614
4987892055638
4987892055652
4987892055676
4987892055690
22800BZX00120000
キュティメドシルテック
4987892055478
4987892055492
4987892055515
4987892055539
4987892055553
4987892055577
4987892055591
4987892055614
4987892055638
4987892055652
4987892055676
4987892055690
22800BZX00144000
スワンガンツ・サーモダイリューション・カテーテ
ル （ＣＣＯ／ＣＥＤＶ）
スワンガンツ・サーモダイリューション・カテーテ
ル （ＣＣＯ／ＣＥＤＶ）
0690103197327 エドワーズライフサイエンス株式会社
005 ｻｰﾓﾀﾞｲﾘｭｰｼｮﾝ用ｶﾃｰﾃﾙ (3) 連続心拍出量
測定機能あり ② 混合静脈血酸素飽和度ﾓﾆﾀｰ
機能なし
¥46,000
22800BZX00167000
マスターグラフト グラニュルス
ＭＧ ＭＩＮＩ ＧＲＡＮＵＬＥＳ ０．５ＣＣ
0643169662346 メドトロニックソファモアダネック株式会社 078 人工骨 (1) 汎用型 ② 吸収型 ｱ 顆粒･ﾌｨﾗｰ
1g\当たり\13,300
ＭＧ ＭＩＮＩ ＧＲＡＮＵＬＥＳ １．０ＣＣ
0643169662353
ＭＧ ＭＩＮＩ ＧＲＡＮＵＬＥＳ ３．０ＣＣ
0643169662360
ＭＧ ＭＩＮＩ ＧＲＡＮＵＬＥＳ ５．０ＣＣ
0643169662377
ＭＧ ＧＲＡＮＵＬＥＳ ５ＣＣ
0643169662421
ＭＧ ＧＲＡＮＵＬＥＳ １０ＣＣ
0643169662438
ＭＧ ＧＲＡＮＵＬＥＳ １５ＣＣ
0643169662445
ＭＧ ＧＲＡＮＵＬＥＳ ３０ＣＣ
0643169662452
10
新たな保険適用 区分Ｂ（個別評価）（材料価格が個別に設定され評価されているもの） 保険適用開始年月日：平成２８年０７月０１日
承認番号又は認証番号
22800BZX00167000
22800BZX00169000
販売名
マスターグラフト グラニュルス
エドワーズオキシメトリーＣＶ カテーテル
製品名
製品コード
保険適用希望者
決定機能区分
償還価格
(円)
ＭＧ ＭＩＮＩ ＧＲＡＮＵＬＥＳ ０．５ＣＣ
0643169662384 メドトロニックソファモアダネック株式会社 078 人工骨 (1) 汎用型 ② 吸収型 ｱ 顆粒･ﾌｨﾗｰ 1g\当たり\13,300
ＭＧ ＭＩＮＩ ＧＲＡＮＵＬＥＳ １．０ＣＣ
0643169662391
ＭＧ ＭＩＮＩ ＧＲＡＮＵＬＥＳ ３．０ＣＣ
0643169662407
ＭＧ ＭＩＮＩ ＧＲＡＮＵＬＥＳ ５．０ＣＣ
0643169662414
ＭＧ ＧＲＡＮＵＬＥＳ ５ＣＣ
0643169662469
ＭＧ ＧＲＡＮＵＬＥＳ １０ＣＣ
0643169662476
ＭＧ ＧＲＡＮＵＬＥＳ １５ＣＣ
0643169662483
ＭＧ ＧＲＡＮＵＬＥＳ ３０ＣＣ
0643169662490
エドワーズオキシメトリーＣＶカテーテル
0690103197419 エドワーズライフサイエンス株式会社
021 中心静脈用ｶﾃｰﾃﾙ (5) 酸素飽和度測定機
能付き
¥36,000
0690103197426
22800BZX00175000
ＯＷＬロッキングプレート
ＯＷＬ２ロッキングプレート内側
22800BZX00176000
カバードバイルラッシュ
Ｃｏｖｅｒｅｄ Ｂｉｌｅ Ｒｕｓｈ
4946329294286 ミズホ株式会社
061 固定用内副子(ﾌﾟﾚｰﾄ) (7) 骨端用ﾌﾟﾚｰﾄ(生体
用合金Ⅰ) ① 標準型
4545428035006 株式会社パイオラックスメディカルデバイ 034 胆道ｽﾃﾝﾄｾｯﾄ (2) 自動装着ｼｽﾃﾑ付 ① 永
ス
久留置型 ｱ ｶﾊﾞｰあり
4545428035013
¥77,500
¥239,000
4545428035020
4545428035037
4545428035044
4545428035051
4545428035068
4545428035075
4545428035082
4545428035099
22800BZX00189000
22800BZX00189000
22800BZX00189000
22800BZX00189000
旭中空糸型ダイアライザーＡＰＳ-ＭＡ
ＡＰＳ－１１ＭＡ
4537693005969 旭化成メディカル株式会社
ＡＰＳ－１３ＭＡ
4537693005976
ＡＰＳ－１５ＭＡ
4537693005983
ＡＰＳ－１８ＭＡ
4537693005990
ＡＰＳ－２１ＭＡ
4537693006003
ＡＰＳ－１１ＭＡ
4537693005969
ＡＰＳ－１３ＭＡ
4537693005976
ＡＰＳ－１５ＭＡ
4537693005983
11
006 在宅血液透析用特定保険医療材料(回路を
含む｡) (1) ﾀﾞｲｱﾗｲｻﾞｰ ① Ⅰa型(膜面積1.5㎡未
満)
¥1,590
006 在宅血液透析用特定保険医療材料(回路を
含む｡) (1) ﾀﾞｲｱﾗｲｻﾞｰ ② Ⅰa型(膜面積1.5㎡以
上)
¥1,530
040 人工腎臓用特定保険医療材料(回路を含
む｡) (1) ﾀﾞｲｱﾗｲｻﾞｰ ① Ⅰa型(膜面積1.5㎡未満)
¥1,590
040 人工腎臓用特定保険医療材料(回路を含
む｡) (1) ﾀﾞｲｱﾗｲｻﾞｰ ② Ⅰa型(膜面積1.5㎡以上)
¥1,530
新たな保険適用 区分Ｂ（個別評価）（材料価格が個別に設定され評価されているもの） 保険適用開始年月日：平成２８年０７月０１日
販売名
承認番号又は認証番号
旭中空糸型ダイアライザーＡＰＳ-ＭＡ
22800BZX00189000
22800BZX00189000
22800BZX00190000
ＬＰＳ－Ｋスパイナルシステム
製品名
製品コード
保険適用希望者
ＡＰＳ－１８ＭＡ
4537693005990 旭化成メディカル株式会社
ＡＰＳ－２１ＭＡ
4537693006003
ＡＰＳ－１１ＭＡ
4537693005969
ＡＰＳ－１３ＭＡ
4537693005976
ＡＰＳ－１５ＭＡ
4537693005983
ＡＰＳ－１８ＭＡ
4537693005990
ＡＰＳ－２１ＭＡ
4537693006003
別表３のとおり
株式会社ロバート・リード商会
決定機能区分
償還価格
(円)
040 人工腎臓用特定保険医療材料(回路を含
む｡) (1) ﾀﾞｲｱﾗｲｻﾞｰ ② Ⅰa型(膜面積1.5㎡以上)
¥1,530
011 在宅血液透析用特定保険医療材料(回路を
含む｡) (1) ﾀﾞｲｱﾗｲｻﾞｰ ① Ⅰa型(膜面積1.5㎡未
満)
¥1,590
011 在宅血液透析用特定保険医療材料(回路を
含む｡) (1) ﾀﾞｲｱﾗｲｻﾞｰ ② Ⅰa型(膜面積1.5㎡以
上)
¥1,530
064 脊椎固定用材料 (1) 脊椎ﾛｯﾄﾞ
¥42,600
22800BZX00190000
別表４のとおり
064 脊椎固定用材料 (6) 脊椎ｽｸﾘｭｰ(可動型)
22800BZX00190000
別表５のとおり
064 脊椎固定用材料 (9) ﾄﾗﾝｽﾊﾞｰｽ固定器
¥65,500
005 ｻｰﾓﾀﾞｲﾘｭｰｼｮﾝ用ｶﾃｰﾃﾙ (1) 一般型 ① 標
準型 ｱ 標準型
¥12,300
021 中心静脈用ｶﾃｰﾃﾙ (5) 酸素飽和度測定機
能付き
¥36,000
015 弁拡張用ｶﾃｰﾃﾙ用ｶﾞｲﾄﾞﾜｲﾔｰ (1) ｶﾞｲﾄﾞﾜｲ
ﾔｰ
060 固定用内副子(ｽｸﾘｭｰ) (1) 一般ｽｸﾘｭｰ(生体
用合金Ⅰ) ① 標準型
060 固定用内副子(ｽｸﾘｭｰ) (6) その他のｽｸﾘｭｰ
② 特殊型 ｲ 圧迫調整固定用･両端ねじ型 ⅰ 大
腿骨頸部用
¥24,500
22800BZX00191000
スワンガンツ・サーモダイリューション・カテーテ
ル／ＰＵ
スワンガンツ・サーモダイリューション・カテーテ
ル／ＰＵ
0690103197310 エドワーズライフサイエンス株式会社
¥100,000
0690103197365
22800BZX00195000
ＣＶオキシメトリーカテーテル・ペディアサット
ＣＶオキシメトリーカテーテル・ペディアサット
0690103197464 エドワーズライフサイエンス株式会社
0690103197471
0690103197495
0690103197501
22800BZX00196000
バルブワイヤー
別表６のとおり
東レ・メディカル株式会社
22800BZX00198000
デュアルＳ．Ｃ．Ⅱスクリューシステム
別表７のとおり
ＫｉＳＣＯ株式会社
22800BZX00198000
別表８のとおり
22800BZX00198000
ＮｅｃｋＬｏｃｋプレート
4560289005173
4560289005180
4560289005197
4560289005203
4560289005210
4560289005227
4560289005234
4560289005241
4560289005258
12
062 大腿骨外側固定用内副子 (1) つばなしﾌﾟﾚｰ
ﾄ
¥5,970
¥103,000
¥53,500
新たな保険適用 区分Ｂ（個別評価）（材料価格が個別に設定され評価されているもの） 保険適用開始年月日：平成２８年０７月０１日
販売名
承認番号又は認証番号
22800BZX00198000
デュアルＳ．Ｃ．Ⅱスクリューシステム
製品名
ＮｅｃｋＬｏｃｋプレート
製品コード
保険適用希望者
4560289005265 ＫｉＳＣＯ株式会社
決定機能区分
償還価格
(円)
062 大腿骨外側固定用内副子 (1) つばなしﾌﾟﾚｰ
ﾄ
¥53,500
062 大腿骨外側固定用内副子 (2) つばつきﾌﾟﾚｰ
ﾄ
062 大腿骨外側固定用内副子 (4) ｽﾗｲﾃﾞｨﾝｸﾞﾗｸﾞ
ｽｸﾘｭｰ
075 固定用金属線 (1) 金属線 ② ｹｰﾌﾞﾙ
¥95,400
4560289005272
4560289005289
22800BZX00198000
別表９のとおり
22800BZX00198000
別表１０のとおり
22800BZX00200000
キンクレスケーブル
キンクレスケーブル
22800BZX00201000
ＡＩ－ワイヤリングシステム ゼロ
別表１１のとおり
22800BZX00205000
ＰＲＯＦＥＭＵＲ® ＴＬ Ｃｌａｓｓｉｃ ステム
別表１２のとおり
22800BZX00205000
22800BZX00206000
別表１３のとおり
エクリス アセンドフレックス セメンテッド
22800BZX00206000
22800BZX00210000
別表１４のとおり
別表１５のとおり
ＩＶＲガイドワイヤーⅢ
ＡＳＡＨＩ Ｍｅｉｓｔｅｒ Ｓ１４
4529831013585 株式会社AimedicMMT
株式会社AimedicMMT
075 固定用金属線 (2) 大転子専用締結器
マイクロポート・オーソペディックス・ジャ 057 人工股関節用材料 (2) 大腿骨側材料 ① 大
パン株式会社
腿骨ｽﾃﾑ(直接固定型) ｱ 標準型
057 人工股関節用材料 (2) 大腿骨側材料 ⑤ 大
腿骨ﾈｯｸ
Ｗｒｉｇｈｔ Ｍｅｄｉｃａｌ Japan株式会社
065 人工肩関節用材料 (2) 上腕骨側材料 ① 上
腕骨ｽﾃﾑ ｱ 標準型
065 人工肩関節用材料 (2) 上腕骨側材料 ② ｽﾃ
ﾑﾍｯﾄﾞ及びﾄﾚｲ ｱ ｽﾃﾑﾍｯﾄﾞ
4547327112970 朝日インテック株式会社
012 血管造影用ｶﾞｲﾄﾞﾜｲﾔｰ (3) 微細血管用
¥60,500
¥40,000
¥123,000
¥314,000
¥96,000
¥279,000
¥210,000
¥15,000
4547327112987
4547327112994
22800BZX00214000
前腕骨圧迫プレートⅣ
22800BZX00214000
22800BZX00215000
メイラフックピンネイル
前腕骨圧迫プレートⅣ ３５ｍｍ ３穴
4946329258790 ミズホ株式会社
前腕骨圧迫プレートⅣ ４５ｍｍ ３穴
4946329258806
前腕骨圧迫プレートⅣ ５５ｍｍ ４穴
4946329258813
前腕骨圧迫プレートⅣ ６５ｍｍ ４穴
4946329258820
前腕骨圧迫プレートⅣ ７５ｍｍ ５穴
4946329258837
前腕骨圧迫プレートⅣ ８５ｍｍ ６穴
4946329258844
前腕骨圧迫プレートⅣ ９５ｍｍ ７穴
4946329258851
前腕骨圧迫プレートⅣ １０５ｍｍ ８穴
4946329258868
前腕骨圧迫プレートⅣ １１５ｍｍ ９穴
4946329258875
ネイル
4582144667265 メイラ株式会社
061 固定用内副子(ﾌﾟﾚｰﾄ) (1) ｽﾄﾚｰﾄﾌﾟﾚｰﾄ(生体
用合金Ⅰ･S)
¥19,400
061 固定用内副子(ﾌﾟﾚｰﾄ) (2) ｽﾄﾚｰﾄﾌﾟﾚｰﾄ(生体
用合金Ⅰ･L)
¥27,600
073 髄内釘 (1) 髄内釘 ③ 大腿骨頸部型
¥152,000
073 髄内釘 (2) 横止めｽｸﾘｭｰ ① 標準型
¥15,500
4582144667272
4582144667289
4582144667296
22800BZX00215000
ディスタールスクリュー
4582144667470
4582144667487
13
新たな保険適用 区分Ｂ（個別評価）（材料価格が個別に設定され評価されているもの） 保険適用開始年月日：平成２８年０７月０１日
承認番号又は認証番号
22800BZX00215000
販売名
メイラフックピンネイル
製品名
ディスタールスクリュー
製品コード
保険適用希望者
4582144667494 メイラ株式会社
決定機能区分
償還価格
(円)
073 髄内釘 (2) 横止めｽｸﾘｭｰ ① 標準型
¥15,500
073 髄内釘 (2) 横止めｽｸﾘｭｰ ② 大腿骨頸部型
¥38,800
133 血管内手術用ｶﾃｰﾃﾙ (2) 末梢血管用ｽﾃﾝﾄ
ｾｯﾄ ① 一般型
144 両室ﾍﾟｰｼﾝｸﾞ機能付き植込型除細動器 (2) 4
極用 ② MRI対応型
114 体外式ﾍﾟｰｽﾒｰｶｰ用ｶﾃｰﾃﾙ電極 (2) 心臓電
気生理学的検査機能付加型 ⑥ 温度ｾﾝｻｰ付き
¥188,000
4582144667500
4582144667517
4582144667524
4582144667531
22800BZX00215000
フックピン
4582144667357
4582144667364
4582144667371
4582144667388
4582144667395
4582144667401
4582144667418
4582144667425
4582144667432
22800BXZ00216000
22800BZX00219000
ＬＩＦＥＳＴＥＮＴ ＳＯＬＯ バスキュラーステントシス 別表１６のとおり
テム
Ａｍｐｌｉａ ＭＲＩ ＣＲＴ－Ｄシリーズ
Ｃｏｍｐｉａ ＭＲＩ Ｑｕａｄ ＣＲＴ－Ｄ（ＩＳ４／ＤＦ４）
株式会社メディコン
22800BZX00224000
Ｆｅ－ｐｏ 食道モニタリングシステム （カテーテル） Ｆｅ－ｐｏ 食道モニタリングシステム （カテーテル） 4580176777013 日本アメリケア株式会社
0643169715110 日本メドトロニック株式会社
¥4,500,000
¥90,200
4580176777020
22800BZX00225000
コメットプレッシャーガイドワイヤ
Ｃｏｍｅｔ Ｐｒｅｓｓｕｒｅ Ｇｕｉｄｅｗｉｒｅ
228ADBZX00018000
内視鏡ガイドワイヤー
Ｍ－Ｔｈｒｏｕｇｈ
8714729904403 ボストン・サイエンティフィック ジャパン株 169 血管造影用圧ｾﾝｻｰ付材料 (1) 血管造影用
式会社
圧ｾﾝｻｰ付ｶﾞｲﾄﾞﾜｲﾔｰ
4547327116442 朝日インテック株式会社
033 経皮的又は経内視鏡的胆管等ﾄﾞﾚﾅｰｼﾞ用材
料 (5) 経鼻法用ﾜｲﾔｰ
4547327116459
228ADBZX00064000
プレバイパスフィルターＨＢ
プレバイパスフィルターＨＢ
4589975610330 平和物産株式会社
¥162,000
¥18,500
127 人工心肺回路 (6) 個別機能品 ⑥ 回路洗浄
用ﾌｨﾙﾀｰ
¥4,740
042 緊急時ﾌﾞﾗｯﾄﾞｱｸｾｽ用留置ｶﾃｰﾃﾙ (2) ﾀﾞﾌﾞﾙ
ﾙｰﾒﾝ以上 ① 一般型
¥15,000
4589975610347
4589975610354
4589975610361
22800BZX00078000
ブラッド アクセス カテーテル Ⅱ
ダブルルーメン
4965838907210 東洋紡株式会社
4965838907227
4965838907234
4965838907241
14
新たな保険適用 区分Ｂ（個別評価）（材料価格が個別に設定され評価されているもの） 保険適用開始年月日：平成２８年０７月０１日
承認番号又は認証番号
22800BZX00078000
販売名
ブラッド アクセス カテーテル Ⅱ
製品名
ダブルルーメン
製品コード
保険適用希望者
4965838907319 東洋紡株式会社
決定機能区分
償還価格
(円)
042 緊急時ﾌﾞﾗｯﾄﾞｱｸｾｽ用留置ｶﾃｰﾃﾙ (2) ﾀﾞﾌﾞﾙ
ﾙｰﾒﾝ以上 ① 一般型
¥15,000
127 人工心肺回路（６） 個別機能品 ⑨ 安全弁
¥5,170
4965838907326
4965838907333
4965838907340
トリプルルーメン
4965838907258
4965838907265
4965838907272
4965838907289
4965838907357
4965838907364
4965838907371
4965838907388
22800BZX00125000
クエスト レトロガード
クエスト レトロガード
0634624471009 コスモテック株式会社
15
製品（販売）名・製品コードに追加・変更があったものの保険適用（区分Ｂ）（個別評価）（材料価格が個別に設定され評価されているもの）
保険適用開始年月日：平成２８年０７月０１日
承認番号又は認証番号
15700BZY01207000
販売名
ジェルコＩ．Ｖ．カテーテルⅡ
製品名
ジェルコ （ラジオペーク）
製品コード
保険適用希望者
5019315061151 スミスメディカル・ジャパン株式会社
決定機能区分
020 ﾌﾟﾗｽﾁｯｸｶﾆｭｰﾚ型静脈内留置針 (1) 標準型
償還価格
(円)
¥89
5019315061168
5019315061182
5019315061199
ジェルコ （クリアタイプ）
5019315061229
5019315061236
5019315061243
5019315061250
ジェルコプラス （ラジオペーク）
5019315061267
5019315061274
5019315061281
5019315061298
5019315061304
5019315061311
5019315061328
5019315061335
15900BZZ00497000
ハナコ・ディスポーザブル・トルクカテーテル
ＭＯＵＬ－５０－Ｔ－８００－２Ｐ－ＳＨ０
4543043116179 ハナコメディカル株式会社
Ｃ２－５０－Ｔ－７００－２Ｐ－ＳＨ０
4543043116230
ＪＣ２－５０－Ｔ－７００－２Ｐ－ＳＨ０
4543043116247
ＪＣ３－５０－Ｔ－７００－２Ｐ－ＳＨ０
4543043116254
ＭＫ１Ａ－５０－Ｔ－８００－２Ｐ－ＳＨ０
4543043116278
ＭＫ１Ｂ－５０－Ｔ－８００－２Ｐ－ＳＨ０
4543043116285
６２１－５０－Ｔ－４００－２Ｐ－ＳＨ０
4543043116223
ＳＨＫ２－５０－Ｔ－７００－２Ｐ－ＳＨ０
4543043116261
ＲＲＡ－６０－Ｔ－７００－２Ｐ－ＳＨ０
4543043116292
009 血管造影用ｶﾃｰﾃﾙ (1) 一般用
¥2,300
15900BZZ00499000
ハナコ・ディスポーザブル・リードワイヤー
ＦＡ－３Ｔ－０３５－８００－ＴＦ－ＳＨＤ
4543043115806 ハナコメディカル株式会社
031 腎瘻又は膀胱瘻用材料 (4) ｶﾞｲﾄﾞﾜｲﾔｰ
¥2,410
16000BZZ00855000
ハナコ・ディスポーザブル長針
ＬＮＡ－２０－３００－Ｄ
4543043115585 ハナコメディカル株式会社
031 腎瘻又は膀胱瘻用材料 (3) ﾀﾞｲﾚｰﾀｰ ① ｼｰ
ｽあり
¥2,620
ＬＮＡ－２０－２２０－Ｄ
4543043115561
16
製品（販売）名・製品コードに追加・変更があったものの保険適用（区分Ｂ）（個別評価）（材料価格が個別に設定され評価されているもの）
保険適用開始年月日：平成２８年０７月０１日
販売名
承認番号又は認証番号
16000BZZ00978000
16100BZZ00636000
製品名
ハナコ・ディスポーザブル・カテーテル交換用リー ＨＳＳ－３Ｊ－０２８－１５０－９２０－ＳＴ
ドワイヤー
ヘパリン人工心肺回路
５２００４１２６
製品コード
031 腎瘻又は膀胱瘻用材料 (4) ｶﾞｲﾄﾞﾜｲﾔｰ
4987488072223 川澄化学工業株式会社
124 ﾃﾞｨｽﾎﾟｰｻﾞﾌﾞﾙ人工肺(膜型肺) (1) 体外循環
型(ﾘｻﾞｰﾊﾞｰ機能あり) ① 一般用
125 遠心式体外循環用血液ﾎﾟﾝﾌﾟ (2) 長期使用
型
127 人工心肺回路 (1) ﾒｲﾝ回路 ① 抗血栓性あ
り
127 人工心肺回路 (6) 個別機能品 ⑤ ﾗｲﾝﾌｨﾙ
ﾀｰ
127 人工心肺回路 (6) 個別機能品 ⑦ 血液学的
ﾊﾟﾗﾒｰﾀｰ測定用ｾﾙ ｱ 標準型
127 人工心肺回路 (6) 個別機能品 ⑨ 安全弁
５２００４１２６
4987488072223
16100BZZ00636000
５２００４１２６
4987488072223
16100BZZ00636000
５２００４１２６
4987488072223
16100BZZ00636000
５２００４１２６
4987488072223
16100BZZ00636000
５２００４１２６
4987488072223
メディキット血管造影カテーテル
別表１７のとおり
16200BZZ01201000
ボーンセラムＰ
ボーンセラムＰ
決定機能区分
4543043115554 ハナコメディカル株式会社
16100BZZ00636000
16100BZZ01089000
保険適用希望者
東郷メディキット株式会社
009 血管造影用ｶﾃｰﾃﾙ (1) 一般用
4560245676638 オリンパステルモバイオマテリアル株式 078 人工骨 (2) 専用型 ④ 椎弓･棘間用
会社
4560245676645
償還価格
(円)
¥2,410
¥126,000
¥74,000
¥133,000
¥15,400
¥12,300
¥5,170
¥2,300
¥35,000
4560245676652
4560245676669
20100BZZ01855000
ハナコ・エクセレントＥＮカテーテル
ＭＵＣ２－４２－ＭＡＸ－１０００－２Ｐ－ＳＨ０
4543043116186 ハナコメディカル株式会社
ＶＳ－５０－ＳＴＥＸ－８００－２Ｐ－ＳＨ０
4543043116216
６２１－５０－ＳＴＥＸ－８００－２Ｐ－ＳＨ０
4543043116346
５０１－５０－ＤＪ６０－７００－２Ｐ－ＳＨ０
4543043116360
009 血管造影用ｶﾃｰﾃﾙ (1) 一般用
¥2,300
３７１－４２－ＳＴＥＸＤＪ３０－１２５０－２Ｐ－ＳＨ０ 4543043116353
20200BZZ00035000
20200BZZ00079000
20500BZZ00648000
ニプロ 補助人工心臓セット
ハイレックスグラフト
ラジフォーカスイントロデューサーⅡＨ
ニプロＶＡＤセット
4987458800511 ニプロ株式会社
ニプロＶＡＤセット（Ｎ）
4987458800528
ハイレックスグラフト Ｇ０６０Ｓ５０Ｎ－Ａ
4560249951311 株式会社ハイレックスコーポレーション
ハイレックスグラフト Ｇ０６０Ｓ３０Ｎ－Ａ
4560249951328
ハイレックスグラフト Ｇ０５０Ｓ５０Ｎ－Ａ
4560249951335
ハイレックスグラフト Ｇ０５０Ｓ４０Ｎ－Ａ
4560249951342
ハイレックスグラフト Ｇ０５０Ｓ３０Ｎ－Ａ
4560249951359
ハイレックスグラフト Ｇ０５０Ｓ２０Ｎ－Ａ
4560249951366
別表１８のとおり
20500BZZ00648000
別表１９のとおり
20500BZZ00648000
ラジフォーカスイントロデューサーⅡＨ
テルモ株式会社
4987350688583
17
129 補助人工心臓ｾｯﾄ (1) 体外型 ① 成人用
¥3,210,000
134 人工血管 (1) 永久留置型 ② 小血管用 ｴ 特 1㎝\当たり\2,230
殊型 ⅱ 外部ｻﾎﾟｰﾄなし
001 血管造影用ｼｰｽｲﾝﾄﾛﾃﾞｭｰｻｰｾｯﾄ (1) 一般
用
001 血管造影用ｼｰｽｲﾝﾄﾛﾃﾞｭｰｻｰｾｯﾄ (2) 蛇行
血管用
002 ﾀﾞｲﾚｰﾀｰ
¥2,600
¥3,410
¥2,440
製品（販売）名・製品コードに追加・変更があったものの保険適用（区分Ｂ）（個別評価）（材料価格が個別に設定され評価されているもの）
保険適用開始年月日：平成２８年０７月０１日
販売名
承認番号又は認証番号
20600BZZ01302000
ベセルフューザー
製品名
ベセルフューザー
製品コード
保険適用希望者
4548263120166 オーベクス株式会社
決定機能区分
償還価格
(円)
007 携帯型ﾃﾞｨｽﾎﾟｰｻﾞﾌﾞﾙ注入ﾎﾟﾝﾌﾟ (3) PCA型
¥4,450
019 携帯型ﾃﾞｨｽﾎﾟｰｻﾞﾌﾞﾙ注入ﾎﾟﾝﾌﾟ (3) PCA型
¥4,450
008 携帯型ﾃﾞｨｽﾎﾟｰｻﾞﾌﾞﾙ注入ﾎﾟﾝﾌﾟ (3) PCA型
¥4,450
4548263120173
ベセルフューザーＰＣＡセット
4548263160087
4548263160094
20600BZZ01302000
ベセルフューザー
4548263120166
4548263120173
ベセルフューザーＰＣＡセット
4548263160087
4548263160094
20600BZZ01302000
ベセルフューザー
4548263120166
4548263120173
ベセルフューザーＰＣＡセット
4548263160087
4548263160094
20800BZY00571000
ミードックス ヘマシールド ウーブングラフト
ヘマシールド ウーブン ファブリック
0384401018803 ゲティンゲグループ・ジャパン株式会社
099 組織代用人工繊維布 (1) 心血管系用 ① 血
管用ﾌｪﾙﾄ･ﾌｧﾌﾞﾘｯｸ
1㎠当たり\131
134 人工血管 (1) 永久留置型 ① 大血管用 ｱ 分
岐なし ⅰ 標準型
134 人工血管 (1) 永久留置型 ① 大血管用 ｲ 1
分岐 ⅰ 標準型
¥125,000
134 人工血管 (1) 永久留置型 ① 大血管用 ｳ 2
分岐以上 ⅰ 標準型
¥287,000
0384401018810
0384401018827
20800BZY00571000
別表２０のとおり
20800BZY00571000
ヘマシールド プラチナ・ウーブン・ダブルベロア １ 0384401018537
分岐管
0384401018544
¥192,000
0384401018551
0384401018568
0384401018575
0384401018582
20800BZY00571000
ヘマシールド プラチナ・ウーブン・ダブルベロア ４ 0384401018612
分岐（アーチ）
0384401018629
0384401018636
0384401018643
0384401018650
0384401018667
18
製品（販売）名・製品コードに追加・変更があったものの保険適用（区分Ｂ）（個別評価）（材料価格が個別に設定され評価されているもの）
保険適用開始年月日：平成２８年０７月０１日
承認番号又は認証番号
20800BZY00571000
販売名
ミードックス ヘマシールド ウーブングラフト
製品名
製品コード
保険適用希望者
ヘマシールド プラチナ・ウーブン・ダブルベロア ４ 0384401018704 ゲティンゲグループ・ジャパン株式会社
分岐（アーチ）
0384401018711
決定機能区分
償還価格
(円)
134 人工血管 (1) 永久留置型 ① 大血管用 ｳ 2
分岐以上 ⅰ 標準型
¥287,000
134 人工血管 (1) 永久留置型 ① 大血管用 ｴ 腹
大動脈分岐用 ⅰ 標準型
¥146,000
0384401018728
0384401018735
ヘマシールド プラチナ・ウーブン・ダブルベロア ４ 0384401018766
分岐（ＴＡＡＡ）
0384401018773
0384401018780
0384401018797
ヘマシールドプラチナ・ウーブン・ダブルベロア ３ 0384401018742
分岐管
ヘマシールド プラチナ・ウーブン・ダブルベロア Ｙ 0384401018421
字管
0384401018438
20800BZY00571000
0384401018445
0384401018452
0384401018469
0384401018483
0384401018476
0384401018490
0384401018506
0384401018513
0384401018520
20800BZY00571000
ヘマシールド プラチナ・ウーブン・ダブルベロア
直管
0384401018148
134 人工血管 (1) 永久留置型 ② 小血管用 ｱ 標 1㎝\当たり\1,950
準型 ⅱ 外部ｻﾎﾟｰﾄなし
0384401018155
0384401018308
0384401018315
0384401018322
20800BZY00572000
ミードックス ヘマシールド ニットグラフト
ヘマシールド ニット ファブリック
0384401017899 ゲティンゲグループ・ジャパン株式会社
0384401017912
0384401017929
19
099 組織代用人工繊維布 (1) 心血管系用 ① 血
管用ﾌｪﾙﾄ･ﾌｧﾌﾞﾘｯｸ
1㎠当たり\131
製品（販売）名・製品コードに追加・変更があったものの保険適用（区分Ｂ）（個別評価）（材料価格が個別に設定され評価されているもの）
保険適用開始年月日：平成２８年０７月０１日
承認番号又は認証番号
20800BZY00572000
販売名
ミードックス ヘマシールド ニットグラフト
製品名
製品コード
保険適用希望者
ヘマシールド ニット ファブリック
0384401017936 ゲティンゲグループ・ジャパン株式会社
ヘマシールド プラチナ フィネス
0384401017974
決定機能区分
償還価格
(円)
099 組織代用人工繊維布 (1) 心血管系用 ① 血
管用ﾌｪﾙﾄ･ﾌｧﾌﾞﾘｯｸ
1㎠当たり\131
134 人工血管 (1) 永久留置型 ① 大血管用 ｱ 分
岐なし ⅰ 標準型
¥125,000
134 人工血管 (1) 永久留置型 ① 大血管用 ｴ 腹
大動脈分岐用 ⅰ 標準型
¥146,000
0384401017950
20800BZY00572000
ヘマシールド ゴールド・マイクロベル・ダブルベロ 0384401017394
ア 直管
0384401017400
0384401017417
0384401017424
0384401017431
0384401017639
20800BZY00572000
ヘマシールド ゴールド・マイクロベル・ダブルベロ 0384401017684
ア Ｙ字管
0384401017691
0384401017707
0384401017714
0384401017721
0384401017738
0384401017769
0384401017752
0384401017776
0384401017783
0384401017790
0384401017806
20800BZY00572000
ヘマシールド ゴールド・マイクロベル・ダブルベロ 0384401017592
ア 直管
0384401017608
0384401017615
0384401017622
0384401017455
0384401017486
0384401017479
20
134 人工血管 (1) 永久留置型 ② 小血管用 ｱ 標 1㎝\当たり\1,950
準型 ⅱ 外部ｻﾎﾟｰﾄなし
製品（販売）名・製品コードに追加・変更があったものの保険適用（区分Ｂ）（個別評価）（材料価格が個別に設定され評価されているもの）
保険適用開始年月日：平成２８年０７月０１日
販売名
承認番号又は認証番号
20800BZY00572000
ミードックス ヘマシールド ニットグラフト
製品名
製品コード
保険適用希望者
ヘマシールド ゴールド・マイクロベル・ダブルベロ 0384401017677 ゲティンゲグループ・ジャパン株式会社
ア 直管
ヘマシールド ゴールド・マイクロベル・ダブルベロ 0384401017844
ア ｈ字管
0384401017813
決定機能区分
償還価格
(円)
134 人工血管 (1) 永久留置型 ② 小血管用 ｱ 標 1㎝\当たり\1,950
準型 ⅱ 外部ｻﾎﾟｰﾄなし
0384401017820
20900BZZ00803000
スワンエクセルワイヤー
スワンエクセルワイヤー
4580131265654 オーベクス株式会社
012 血管造影用ｶﾞｲﾄﾞﾜｲﾔｰ (1) 一般用
¥2,210
012 血管造影用ｶﾞｲﾄﾞﾜｲﾔｰ (1) 一般用
¥2,210
012 血管造影用ｶﾞｲﾄﾞﾜｲﾔｰ (2) 交換用
¥3,020
009 血管造影用ｶﾃｰﾃﾙ (1) 一般用
¥2,300
4580131265661
20900BZZ00803A01
エクセルメド
エクセルメド
4580131265609 オーベクス株式会社
4580131265616
4580131265623
4580131265630
4580131265647
4580131265678
20900BZZ00803A01
エクセルメド
4580131265685
4580131265692
4580131265708
21000BZZ00348000
グッドテックカテーテル
グッドテックカテーテル
4544043110105 株式会社グッドマン
4544043110075
4544043110082
4544043110099
21100BZZ00032000
シリンジェクターⅠ
クーデックシリンジェクターＰＣＡセット
4560109037834 大研医器株式会社
007 携帯型ﾃﾞｨｽﾎﾟｰｻﾞﾌﾞﾙ注入ﾎﾟﾝﾌﾟ (3) PCA型
¥4,450
21100BZZ00032000
クーデックシリンジェクターＰＣＡセット
4560109037834
019 携帯型ﾃﾞｨｽﾎﾟｰｻﾞﾌﾞﾙ注入ﾎﾟﾝﾌﾟ (3) PCA型
¥4,450
21100BZZ00032000
クーデックシリンジェクターＰＣＡセット
4560109037834
008 携帯型ﾃﾞｨｽﾎﾟｰｻﾞﾌﾞﾙ注入ﾎﾟﾝﾌﾟ (3) PCA型
¥4,450
21200BZZ00459000
ナデシコ
ナデシコ
4987494271061 株式会社ジェイ・エム・エス
21300BZZ00273000
イントラフォーカスⅡ
イントラフォーカスⅡ
4987350386434 テルモ株式会社
010 血管造影用ﾏｲｸﾛｶﾃｰﾃﾙ (1) ｵｰﾊﾞｰｻﾞﾜｲﾔｰ
② 造影能強化型
007 血管内超音波ﾌﾟﾛｰﾌﾞ (1) 標準 ② 細径
21400BZZ00376000
ガイディングカテーテル２ ロードマスターＴＨ
ガイディングカテーテル２ ロードマスターＴＨ
4544043110259 株式会社グッドマン
132 ｶﾞｲﾃﾞｨﾝｸﾞｶﾃｰﾃﾙ (1) 冠動脈用
4544043110266
4544043110273
4544043110280
21
¥31,400
¥100,000
¥14,600
製品（販売）名・製品コードに追加・変更があったものの保険適用（区分Ｂ）（個別評価）（材料価格が個別に設定され評価されているもの）
保険適用開始年月日：平成２８年０７月０１日
販売名
承認番号又は認証番号
製品名
製品コード
保険適用希望者
決定機能区分
償還価格
(円)
21400BZZ00376000
ガイディングカテーテル２ ロードマスターＴＨ
ガイディングカテーテル２ ロードマスターＴＨ
4544043110242 株式会社グッドマン
132 ｶﾞｲﾃﾞｨﾝｸﾞｶﾃｰﾃﾙ (2) 腹部四肢末梢用
21400BZZ00497000
クーデックバルーンジェクター
クーデックバルーンジェクターＰＣＡセット
4560109038930 大研医器株式会社
007 携帯型ﾃﾞｨｽﾎﾟｰｻﾞﾌﾞﾙ注入ﾎﾟﾝﾌﾟ (3) PCA型
¥4,450
21400BZZ00497000
クーデックバルーンジェクターＰＣＡセット（ＢＪフィ 4560109039371
ラー付き）
クーデックバルーンジェクターＰＣＡセット
4560109038930
019 携帯型ﾃﾞｨｽﾎﾟｰｻﾞﾌﾞﾙ注入ﾎﾟﾝﾌﾟ (3) PCA型
¥4,450
21400BZZ00497000
クーデックバルーンジェクターＰＣＡセット（ＢＪフィ 4560109039371
ラー付き）
クーデックバルーンジェクターＰＣＡセット
4560109038930
008 携帯型ﾃﾞｨｽﾎﾟｰｻﾞﾌﾞﾙ注入ﾎﾟﾝﾌﾟ (3) PCA型
¥4,450
21500BZY00256000
クーデックバルーンジェクターＰＣＡセット（ＢＪフィ 4560109039371
ラー付き）
別表２１のとおり
スーガン株式会社
031 腎瘻又は膀胱瘻用材料 (1) 腎瘻用ｶﾃｰﾃﾙ
② ﾋﾟｯｸﾞﾃｲﾙ型
031 腎瘻又は膀胱瘻用材料 (2) 膀胱瘻用ｶﾃｰﾃ
ﾙ
031 腎瘻又は膀胱瘻用材料 (5) 穿刺針
¥5,830
031 腎瘻又は膀胱瘻用材料 (6) 膀胱瘻用穿孔
針
033 経皮的又は経内視鏡的胆管等ﾄﾞﾚﾅｰｼﾞ用材
料 (3) ｶﾞｲﾄﾞﾜｲﾔｰ
¥5,710
127 人工心肺回路 (1) ﾒｲﾝ回路 ② 抗血栓性な
し
127 人工心肺回路 (6) 個別機能品 ⑤ ﾗｲﾝﾌｨﾙ
ﾀｰ
127 人工心肺回路 (6) 個別機能品 ⑥ 回路洗浄
用ﾌｨﾙﾀｰ
¥130,000
スケータードレナージカテーテルセット
21500BZY00256000
別表２２のとおり
21500BZY00256000
別表２３のとおり
21500BZY00256000
別表２４のとおり
21500BZＹ00336000
クックガイドワイヤー （ヘパリンなし）
ハイワイヤー ハイドロフィリック ガイドワイヤー
0827002363342 Ｃｏｏｋ Ｊａｐａｎ株式会社
¥22,000
¥3,800
¥1,880
¥2,410
0827002362833
0827002362796
0827002362826
0827002362918
0827002362864
0827002362901
0827002363243
0827002363250
0827002362772
0827002362819
0827002362840
0827002363007
0827002362932
21500BZZ00093000
人工心肺回路
５２００４１２５
4987488072209 川澄化学工業株式会社
21500BZZ00093000
５２００４１２５
4987488072209
21500BZZ00093000
５２００４１２５
4987488072209
22
¥15,400
¥4,740
製品（販売）名・製品コードに追加・変更があったものの保険適用（区分Ｂ）（個別評価）（材料価格が個別に設定され評価されているもの）
保険適用開始年月日：平成２８年０７月０１日
販売名
承認番号又は認証番号
製品名
21500BZZ00545000
ＥＰ 電極カテーテル
ＥＰｓｔａｒ
21600BZZ00094000
ＴＭＰ マイクロカテーテル
Ｐｒｏｍｉｎｅｎｔ ＮＥＯ２
21600BZZ00094000
Ｃａｒｎｅｌｉａｎ ＳＩ
21600BZZ00536000
パイオラックス親水性ガイドワイヤーＬＺ
Ｐａｔｈｃｏｕｒｓｅ
21600BZZ00598A01
マイクロカテーテル
マイクロカテーテル
21600BZZ00598A01
21700BZZ00011000
21700BZZ00138000
マイクロカテーテル
ニプロ ヘパリンコーティング補助人工心臓セット ニプロ ＶＡＤ セット Ｈ
マイクロカテーテル
製品コード
保険適用希望者
決定機能区分
4545985105426 日本ライフライン株式会社
114 体外式ﾍﾟｰｽﾒｰｶｰ用ｶﾃｰﾃﾙ電極 (2) 心臓電
気生理学的検査機能付加型 ③ 房室弁輪部型
4562382434171 株式会社東海メディカルプロダクツ
010 血管造影用ﾏｲｸﾛｶﾃｰﾃﾙ (1) ｵｰﾊﾞｰｻﾞﾜｲﾔｰ
① 選択的ｱﾌﾟﾛｰﾁ型 ｱ ﾌﾞﾚｰﾄﾞあり
4562382434263
010 血管造影用ﾏｲｸﾛｶﾃｰﾃﾙ (1) ｵｰﾊﾞｰｻﾞﾜｲﾔｰ
③ ﾃﾞﾀｯﾁｬﾌﾞﾙｺｲﾙ用
4545428033262 株式会社パイオラックスメディカルデバイ 033 経皮的又は経内視鏡的胆管等ﾄﾞﾚﾅｰｼﾞ用材
ス
料 (3) ｶﾞｲﾄﾞﾜｲﾔｰ
4571156352450 株式会社ユー・ティー・エム
010 血管造影用ﾏｲｸﾛｶﾃｰﾃﾙ (1) ｵｰﾊﾞｰｻﾞﾜｲﾔｰ
① 選択的ｱﾌﾟﾛｰﾁ型 ｱ ﾌﾞﾚｰﾄﾞあり
4571156352467
4571156352474
4987458800535 ニプロ株式会社
010 血管造影用ﾏｲｸﾛｶﾃｰﾃﾙ (1) ｵｰﾊﾞｰｻﾞﾜｲﾔｰ
② 造影能強化型
129 補助人工心臓ｾｯﾄ (1) 体外型 ① 成人用
ニプロ ＶＡＤ セット Ｈ－（Ｎ）
4987458800542
ＬＩＧＨＴＨＯＵＳＥ
4545428035112 株式会社パイオラックスメディカルデバイ 010 血管造影用ﾏｲｸﾛｶﾃｰﾃﾙ (1) ｵｰﾊﾞｰｻﾞﾜｲﾔｰ
ス
① 選択的ｱﾌﾟﾛｰﾁ型 ｱ ﾌﾞﾚｰﾄﾞあり
4545428035136
償還価格
(円)
¥191,000
¥41,800
¥55,400
¥2,410
¥41,800
¥31,400
¥3,210,000
¥41,800
4545428035150
21800BZX10056000
キャピオックスカスタムパック
キャピオックスカスタムパック
4987350868299 テルモ株式会社
4987350868275
4987892054297
4987892054310
4987892055430
4987892054457
4987892054433
4987892054730
4987892054372
4987892055010
4987892054976
4987892054990
4987892054952
4987892054938
4987892054891
4987892054853
23
124 ﾃﾞｨｽﾎﾟｰｻﾞﾌﾞﾙ人工肺(膜型肺) (2) 体外循環
型(ﾘｻﾞｰﾊﾞｰ機能なし) ① 一般用
¥98,000
製品（販売）名・製品コードに追加・変更があったものの保険適用（区分Ｂ）（個別評価）（材料価格が個別に設定され評価されているもの）
保険適用開始年月日：平成２８年０７月０１日
承認番号又は認証番号
21800BZX10056000
販売名
製品名
キャピオックスカスタムパック
キャピオックスカスタムパック
製品コード
保険適用希望者
4987892054839 テルモ株式会社
決定機能区分
124 ﾃﾞｨｽﾎﾟｰｻﾞﾌﾞﾙ人工肺(膜型肺) (3) 補助循
環･補助呼吸型 ① 一般用
償還価格
(円)
¥144,000
4987892055379
4987892055355
4987892055331
21800BZX10056000
キャピオックスカスタムパック
4987350868299
125 遠心式体外循環用血液ﾎﾟﾝﾌﾟ (1) 一般型 ①
抗血栓性あり
¥68,600
127 人工心肺回路 (1) ﾒｲﾝ回路 ① 抗血栓性あ
り
127 人工心肺回路 (2) 補助循環回路 ① 抗血栓
性あり
¥133,000
4987350868275
4987892055430
4987892054839
4987892054730
4987892055393
4987892055379
4987892055355
4987892055331
4987892055010
4987892054990
4987892054938
21800BZX10056000
別表２５のとおり
21800BZX10056000
キャピオックスカスタムパック
4987892054839
¥70,900
4987892055393
4987892055416
4987892055379
4987892055355
4987892055331
21800BZX10056000
キャピオックスカスタムパック
4987892054198
127 人工心肺回路 (3) 心筋保護回路
¥16,200
127 人工心肺回路 (4) 血液濃縮回路
¥27,200
4987892055317
21800BZX10056000
キャピオックスカスタムパック
4987892054013
4987892055430
4987892054372
24
製品（販売）名・製品コードに追加・変更があったものの保険適用（区分Ｂ）（個別評価）（材料価格が個別に設定され評価されているもの）
保険適用開始年月日：平成２８年０７月０１日
承認番号又は認証番号
21800BZX10056000
販売名
製品名
キャピオックスカスタムパック
キャピオックスカスタムパック
製品コード
保険適用希望者
4987892055294 テルモ株式会社
決定機能区分
償還価格
(円)
127 人工心肺回路 (4) 血液濃縮回路
¥27,200
127 人工心肺回路 (5) 分離体外循環回路
¥43,800
127 人工心肺回路 (6) 個別機能品 ③ ﾊｰﾄﾞｼｪﾙ
静脈ﾘｻﾞｰﾊﾞｰ
¥30,500
127 人工心肺回路 (6) 個別機能品 ⑤ ﾗｲﾝﾌｨﾙ
ﾀｰ
127 人工心肺回路 (6) 個別機能品 ⑥ 回路洗浄
用ﾌｨﾙﾀｰ
¥15,400
4987892054853
4987892054877
21800BZX10056000
キャピオックスカスタムパック
4987892054150
4987892055256
4987892055270
21800BZX10056000
キャピオックスカスタムパック
4987350868299
4987350868275
4987892054297
4987892054310
4987892055430
4987892054457
4987892054433
4987892054730
4987892054372
4987892055010
4987892054976
4987892055034
4987892054990
4987892054952
4987892054938
4987892054891
4987892054853
21800BZX10056000
別表２６のとおり
21800BZX10056000
キャピオックスカスタムパック
4987892054013
4987892054198
4987892054297
4987892054310
25
¥4,740
製品（販売）名・製品コードに追加・変更があったものの保険適用（区分Ｂ）（個別評価）（材料価格が個別に設定され評価されているもの）
保険適用開始年月日：平成２８年０７月０１日
販売名
製品名
キャピオックスカスタムパック
キャピオックスカスタムパック
承認番号又は認証番号
21800BZX10056000
製品コード
保険適用希望者
4987350868299 テルモ株式会社
決定機能区分
償還価格
(円)
127 人工心肺回路 (6) 個別機能品 ⑦ 血液学的
ﾊﾟﾗﾒｰﾀｰ測定用ｾﾙ ｱ 標準型
¥12,300
127 人工心肺回路 (6) 個別機能品 ⑧ 熱交換器
¥13,300
4987892054297
4987892054310
4987892055430
4987892054457
4987892054433
4987892055010
4987892054976
4987892055034
4987892055119
4987892055096
4987892055072
4987892055171
4987892055157
4987892055133
4987892054990
4987892054952
4987892054938
4987892054891
21800BZX10056000
キャピオックスカスタムパック
4987892054198
4987892055317
21800BZX10056000
別表２７のとおり
127 人工心肺回路 (6) 個別機能品 ⑨ 安全弁
21800BZZ10008000
エフエムディ ＰＴＣＡガイドワイヤー
ＡＢＹＳＳ ＤＣＡ Ｌｉｇｈｔ Ｓｕｐｐｏｒｔ ３００
4987458640902 株式会社エフエムディ
21800BZZ10062000
スーパーフィクソーブＭＸ３０
スーパーフィクソーブＭＸ３０
4907077851305 タキロン株式会社
21900BZX00953000
ＳＭＡＣプラス
ＳＭＡＣプラス
0884521702656 日本コヴィディエン株式会社
0884521702601
0884521702618
0884521702625
26
013 経皮的冠動脈形成術用ｶﾃｰﾃﾙ用ｶﾞｲﾄﾞﾜｲ
ﾔｰ (1) 一般用
080 合成吸収性骨片接合材料 (1) ｽｸﾘｭｰ ② 頭
蓋･顎･顔面･小骨用
021 中心静脈用ｶﾃｰﾃﾙ (1) 標準型 ② ﾏﾙﾁﾙｰﾒﾝ
ｲ ｾﾙｼﾞﾝｶﾞｰ型
¥5,170
¥15,400
¥33,700
¥7,190
製品（販売）名・製品コードに追加・変更があったものの保険適用（区分Ｂ）（個別評価）（材料価格が個別に設定され評価されているもの）
保険適用開始年月日：平成２８年０７月０１日
販売名
承認番号又は認証番号
21900BZX00953000
ＳＭＡＣプラス
製品名
ＳＭＡＣプラス
製品コード
保険適用希望者
0884521702632 日本コヴィディエン株式会社
決定機能区分
償還価格
(円)
021 中心静脈用ｶﾃｰﾃﾙ (1) 標準型 ② ﾏﾙﾁﾙｰﾒﾝ
ｲ ｾﾙｼﾞﾝｶﾞｰ型
¥7,190
002 在宅中心静脈栄養用輸液ｾｯﾄ (1) 本体
¥1,490
0884521702649
219ADBZX00124000
セイフアクセス 輸液セット
セイフアクセス 輸液セット
0884521700362 日本コヴィディエン株式会社
0884521700379
0884521663407
0884521705985
0884521705992
0884521706005
0884521705954
0884521706012
0884521705961
0884521705978
22100BZX00249000
ＡＯ Ｓｙｎａｐｓｅ システム （滅菌）
シナプス ストレートロッド
7611819955738 ジョンソン・エンド・ジョンソン株式会社
テーパーロッド
7611819328754
064 脊椎固定用材料 (1) 脊椎ﾛｯﾄﾞ
¥42,600
7611819328761
7611819328778
7611819365094
7611819328785
22100BZX00365000
ＤＩＢ－ＰＣＡシステム
ＤＩＢ－ＰＣＡシステム
4547317656262 三矢メディカル株式会社
007 携帯型ﾃﾞｨｽﾎﾟｰｻﾞﾌﾞﾙ注入ﾎﾟﾝﾌﾟ (3) PCA型
¥4,450
019 携帯型ﾃﾞｨｽﾎﾟｰｻﾞﾌﾞﾙ注入ﾎﾟﾝﾌﾟ (3) PCA型
¥4,450
008 携帯型ﾃﾞｨｽﾎﾟｰｻﾞﾌﾞﾙ注入ﾎﾟﾝﾌﾟ (3) PCA型
¥4,450
124 ﾃﾞｨｽﾎﾟｰｻﾞﾌﾞﾙ人工肺(膜型肺) (2) 体外循環
型(ﾘｻﾞｰﾊﾞｰ機能なし) ① 一般用
124 ﾃﾞｨｽﾎﾟｰｻﾞﾌﾞﾙ人工肺(膜型肺) (2) 体外循環
型(ﾘｻﾞｰﾊﾞｰ機能なし) ② 低体重者･小児用
¥98,000
4547317556104
22100BZX00365000
ＤＩＢ－ＰＣＡシステム
4547317656262
4547317556104
22100BZX00365000
ＤＩＢ－ＰＣＡシステム
4547317656262
4547317556104
22100BZX00959000
22100BZX00959000
オキシア人工心肺回路
オキシア人工心肺回路
4987494271054 株式会社ジェイ・エム・エス
オキシア人工心肺回路
4987494275724
¥126,000
4987494275755
22100BZX00959000
オキシア人工心肺回路
4987494255658
27
125 遠心式体外循環用血液ﾎﾟﾝﾌﾟ (2) 長期使用
型
¥74,000
製品（販売）名・製品コードに追加・変更があったものの保険適用（区分Ｂ）（個別評価）（材料価格が個別に設定され評価されているもの）
保険適用開始年月日：平成２８年０７月０１日
承認番号又は認証番号
22100BZX00959000
販売名
オキシア人工心肺回路
22100BZX00959000
製品名
製品コード
保険適用希望者
オキシア人工心肺回路
4987494271054 株式会社ジェイ・エム・エス
オキシア人工心肺回路
4987494251032
決定機能区分
125 遠心式体外循環用血液ﾎﾟﾝﾌﾟ (2) 長期使用
型
127 人工心肺回路 (1) ﾒｲﾝ回路 ① 抗血栓性あ
り
償還価格
(円)
¥74,000
¥133,000
4987494271054
4987494275724
4987494275755
4987494275779
22100BZX00959000
オキシア人工心肺回路
4987494255658
¥70,900
4987494270231
127 人工心肺回路 (2) 補助循環回路 ① 抗血栓
性あり
127 人工心肺回路 (3) 心筋保護回路
22100BZX00959000
オキシア人工心肺回路
22100BZX00959000
オキシア人工心肺回路
4987494275724
127 人工心肺回路 (4) 血液濃縮回路
¥27,200
¥16,200
4987494275755
22100BZX00959000
オキシア人工心肺回路
4987494270248
127 人工心肺回路 (5) 分離体外循環回路
¥43,800
22100BZX00959000
オキシア人工心肺回路
4987494271054
127 人工心肺回路 (6) 個別機能品 ③ ﾊｰﾄﾞｼｪﾙ
静脈ﾘｻﾞｰﾊﾞｰ
¥30,500
127 人工心肺回路 (6) 個別機能品 ④ 心筋保護
用貯液槽
¥10,800
127 人工心肺回路 (6) 個別機能品 ⑤ ﾗｲﾝﾌｨﾙ
ﾀｰ
¥15,400
127 人工心肺回路 (6) 個別機能品 ⑦ 血液学的
ﾊﾟﾗﾒｰﾀｰ測定用ｾﾙ ｱ 標準型
¥12,300
¥13,300
4987494275724
4987494275755
22100BZX00959000
オキシア人工心肺回路
4987494269358
4987494270231
22100BZX00959000
オキシア人工心肺回路
4987494271054
4987494275724
4987494275755
4987494275779
22100BZX00959000
オキシア人工心肺回路
4987494271054
4987494275724
4987494275755
4987494275779
22100BZX00959000
オキシア人工心肺回路
4987494270231
127 人工心肺回路 (6) 個別機能品 ⑧ 熱交換器
22100BZX00959000
オキシア人工心肺回路
4987494271054
127 人工心肺回路 (6) 個別機能品 ⑨ 安全弁
¥5,170
4987494275779
22200BZX00152000
模型人工肺 ＱＵＡＤＲＯＸ－ｉ
ＢＯ－ＶＫＭＯ ７００００
4058863003245 ゲディンゲグループ・ジャパン株式会社
28
124 ﾃﾞｨｽﾎﾟｰｻﾞﾌﾞﾙ人工肺(膜型肺) (1) 体外循環
型(ﾘｻﾞｰﾊﾞｰ機能あり) ① 一般用
¥126,000
製品（販売）名・製品コードに追加・変更があったものの保険適用（区分Ｂ）（個別評価）（材料価格が個別に設定され評価されているもの）
保険適用開始年月日：平成２８年０７月０１日
販売名
承認番号又は認証番号
22200BZX00152000
模型人工肺 ＱＵＡＤＲＯＸ－ｉ
22200BZX00152000
22200BZX00152000
製品名
4037691998657 ゲディンゲグループ・ジャパン株式会社
ＢＯ－ＶＫＭＯ ７１０００
4058863003269
ＢＯ－ＶＫＭＯ ７１０００－Ｊ
4037691997858
ＢＯ－ＶＫＭＯ ５００００
4058863003665
ＢＯ－ＶＫＭＯ ５１０００
4058863003698
ＢＯ－ＶＫＭＯ ５１０００－Ｊ
4037691998671
ＨＭＯ ７００００
4037691971032
ＨＭＯ ７００００－Ｊ
4037691990781
ＨＭＯ ７１０００
4037691972374
ＨＭＯ ７１０００－Ｊ
4037691996059
ＨＭＯ ５００００
4037691984995
ＨＭＯ ５００００－Ｊ
4037691997520
ＨＭＯ ５１０００
4037691997070
ＨＭＯ ５１０００－Ｊ
4037691990804
ＨＭＯ ７１０００
4037691972374
ＨＭＯ ７１０００－Ｊ
4037691996059
ＢＯ－ＶＫＭＯ ７１０００
4058863003269
ＢＯ－ＶＫＭＯ ７１０００－Ｊ
4037691997858
ＨＭＯ ５１０００
4037691997070
ＨＭＯ ５１０００－Ｊ
4037691990804
ＢＯ－ＶＫＭＯ ５１０００
4058863003698
ＢＯ－ＶＫＭＯ ５１０００－Ｊ
4037691998671
4582140629755 センチュリーメディカル株式会社
Ｎｉｔｉ－Ｓ胆管用シリコーンカバードステント
ＢＳ１２０７ＦＷ 両側フレアタイプ
22200BZX00811000
アパセラム－Ｌ４
別表２８のとおり
22200BZX00860000
アパセラム－Ｇ
Ｇ－Ｌ１－１０２０－０．５ （０．２５Ｇ＊２）
222AIBZX00045000
ＶＨＫ 静脈ハードシェルリザーバ 新生児・小児用 ＢＯ－ＶＨＫ １１０００
メラエクセライン回路Ｎ２
保険適用希望者
ＢＯ－ＶＫＭＯ ７００００－Ｊ
22200BZX00699000
22300BZX00049000
製品コード
ＨＯＹＡ Ｔｅｃｈｎｏｓｕｒｇｉｃａｌ株式会社
4582428446142 ＨＯＹＡ Ｔｅｃｈｎｏｓｕｒｇｉｃａｌ株式会社
4037691665726 ゲディンゲグループ・ジャパン株式会社
ＢＯ－ＶＨＫ ３１０００
4037691665733
メラエクセライン回路Ｎ２ 人工肺
4544753101295 泉工医科工業株式会社
29
決定機能区分
償還価格
(円)
124 ﾃﾞｨｽﾎﾟｰｻﾞﾌﾞﾙ人工肺(膜型肺) (1) 体外循環
型(ﾘｻﾞｰﾊﾞｰ機能あり) ① 一般用
¥126,000
124 ﾃﾞｨｽﾎﾟｰｻﾞﾌﾞﾙ人工肺(膜型肺) (2) 体外循環
型(ﾘｻﾞｰﾊﾞｰ機能なし) ① 一般用
¥98,000
127 人工心肺回路 (6) 個別機能品 ⑤ ﾗｲﾝﾌｨﾙ
ﾀｰ
¥15,400
034 胆道ｽﾃﾝﾄｾｯﾄ (2) 自動装着ｼｽﾃﾑ付 ① 永
久留置型 ｱ ｶﾊﾞｰあり
078 人工骨 (2) 専用型 ④ 椎弓･棘間用
¥239,000
¥35,000
078 人工骨 (1) 汎用型 ① 非吸収型 ｱ 顆粒･ﾌｨ
ﾗｰ
127 人工心肺回路 (6) 個別機能品 ③ ﾊｰﾄﾞｼｪﾙ
静脈ﾘｻﾞｰﾊﾞｰ
1g\当たり\6,270
124 ﾃﾞｨｽﾎﾟｰｻﾞﾌﾞﾙ人工肺(膜型肺) (1) 体外循環
型(ﾘｻﾞｰﾊﾞｰ機能あり) ① 一般用
¥126,000
¥30,500
製品（販売）名・製品コードに追加・変更があったものの保険適用（区分Ｂ）（個別評価）（材料価格が個別に設定され評価されているもの）
保険適用開始年月日：平成２８年０７月０１日
承認番号又は認証番号
22300BZX00049000
販売名
メラエクセライン回路Ｎ２
製品名
メラエクセライン回路Ｎ２ 人工肺
製品コード
保険適用希望者
4544753101493 泉工医科工業株式会社
決定機能区分
償還価格
(円)
124 ﾃﾞｨｽﾎﾟｰｻﾞﾌﾞﾙ人工肺(膜型肺) (1) 体外循環
型(ﾘｻﾞｰﾊﾞｰ機能あり) ① 一般用
¥126,000
¥98,000
4544753101523
22300BZX00049000
メラエクセライン回路Ｎ２ 人工肺
4544753101516
22300BZX00049000
メラエクセライン回路Ｎ２ 遠心ポンプ
4544753101523
22300BZX00049000
メラエクセライン回路Ｎ２ 遠心ポンプ
4544753101295
22300BZX00049000
別表２９のとおり
22300BZX00049000
別表３０のとおり
124 ﾃﾞｨｽﾎﾟｰｻﾞﾌﾞﾙ人工肺(膜型肺) (2) 体外循環
型(ﾘｻﾞｰﾊﾞｰ機能なし) ① 一般用
125 遠心式体外循環用血液ﾎﾟﾝﾌﾟ (1) 一般型 ②
抗血栓性なし
125 遠心式体外循環用血液ﾎﾟﾝﾌﾟ (2) 長期使用
型
127 人工心肺回路 (1) ﾒｲﾝ回路 ② 抗血栓性な
し
127 人工心肺回路 (3) 心筋保護回路
22300BZX00049000
別表３１のとおり
127 人工心肺回路 (4) 血液濃縮回路
¥27,200
22300BZX00049000
メラエクセライン回路Ｎ２ 分離体外循環回路
127 人工心肺回路 (5) 分離体外循環回路
¥43,800
4544753101219
¥49,400
¥74,000
¥130,000
¥16,200
4544753101257
4544753101080
4544753101738
4544753101882
4544753101912
4544753101950
4544753100502
4544753100588
4544753098151
4544753100809
4544753100908
4544753100939
4544753101011
4544753100847
4544753096409
4544753098151
22300BZX00049000
メラエクセライン回路Ｎ２ リザーバ
4544753100861
127 人工心肺回路 (6) 個別機能品 ① 貯血槽
¥9,670
4544753097970
22300BZX00049000
メラエクセライン回路Ｎ２ リザーバ
4544753101516
30
127 人工心肺回路 (6) 個別機能品 ③ ﾊｰﾄﾞｼｪﾙ
静脈ﾘｻﾞｰﾊﾞｰ
¥30,500
製品（販売）名・製品コードに追加・変更があったものの保険適用（区分Ｂ）（個別評価）（材料価格が個別に設定され評価されているもの）
保険適用開始年月日：平成２８年０７月０１日
承認番号又は認証番号
22300BZX00049000
販売名
メラエクセライン回路Ｎ２
製品名
製品コード
別表３２のとおり
22300BZX00049000
別表３３のとおり
22300BZX00049000
別表３４のとおり
22300BZX00049000
メラエクセライン回路Ｎ２ 血液学的パラメーター
測定用セル
保険適用希望者
泉工医科工業株式会社
4544753102001
決定機能区分
償還価格
(円)
127 人工心肺回路 (6) 個別機能品 ④ 心筋保護
用貯液槽
127 人工心肺回路 (6) 個別機能品 ⑤ ﾗｲﾝﾌｨﾙ
ﾀｰ
127 人工心肺回路 (6) 個別機能品 ⑥ 回路洗浄
用ﾌｨﾙﾀｰ
127 人工心肺回路 (6) 個別機能品 ⑦ 血液学的
ﾊﾟﾗﾒｰﾀｰ測定用ｾﾙ ｱ 標準型
¥10,800
¥13,300
¥15,400
¥4,740
¥12,300
4544753102018
4544753101288
4544753101295
4544753101493
4544753101516
4544753101523
4544753100250
4544753100267
4544753022620
4544753079082
22300BZX00049000
別表３５のとおり
127 人工心肺回路 (6) 個別機能品 ⑧ 熱交換器
22300BZX00049000
別表３６のとおり
127 人工心肺回路 (6) 個別機能品 ⑨ 安全弁
22300BZX00251000
22300BZX00251000
メラエクセライン回路ＨＰ２
メラエクセライン回路ＨＰ２ 人工肺
4544753101349 泉工医科工業株式会社
メラエクセライン回路ＨＰ２ 人工肺
4544753101189
¥5,170
124 ﾃﾞｨｽﾎﾟｰｻﾞﾌﾞﾙ人工肺(膜型肺) (1) 体外循環
型(ﾘｻﾞｰﾊﾞｰ機能あり) ① 一般用
124 ﾃﾞｨｽﾎﾟｰｻﾞﾌﾞﾙ人工肺(膜型肺) (3) 補助循
環･補助呼吸型 ① 一般用
¥126,000
125 遠心式体外循環用血液ﾎﾟﾝﾌﾟ (1) 一般型 ①
抗血栓性あり
125 遠心式体外循環用血液ﾎﾟﾝﾌﾟ (2) 長期使用
型
¥68,600
127 人工心肺回路 (1) ﾒｲﾝ回路 ① 抗血栓性あ
り
127 人工心肺回路 (2) 補助循環回路 ① 抗血栓
性あり
¥133,000
¥144,000
4544753054256
4544753088107
22300BZX00251000
メラエクセライン回路ＨＰ２ 遠心ポンプ
4544753088107
22300BZX00251000
メラエクセライン回路ＨＰ２ 遠心ポンプ
4544753100854
¥74,000
4544753062626
4544753101189
4544753054256
22300BZX00251000
別表３７のとおり
22300BZX00251000
メラエクセライン回路ＨＰ２ 補助循環回路
4544753097413
4544753100403
31
¥70,900
製品（販売）名・製品コードに追加・変更があったものの保険適用（区分Ｂ）（個別評価）（材料価格が個別に設定され評価されているもの）
保険適用開始年月日：平成２８年０７月０１日
承認番号又は認証番号
22300BZX00251000
販売名
メラエクセライン回路ＨＰ２
製品名
メラエクセライン回路ＨＰ２ 補助循環回路
製品コード
保険適用希望者
4544753100427 泉工医科工業株式会社
決定機能区分
償還価格
(円)
127 人工心肺回路 (2) 補助循環回路 ① 抗血栓
性あり
¥70,900
4544753100434
4544753101189
4544753101196
4544753101202
4544753054256
4544753088107
22300BZX00251000
メラエクセライン回路ＨＰ２ 心筋保護回路
4544753098540
127 人工心肺回路 (3) 心筋保護回路
¥16,200
22300BZX00251000
メラエクセライン回路ＨＰ２ 血液濃縮回路
4544753100410
127 人工心肺回路 (4) 血液濃縮回路
¥27,200
127 人工心肺回路 (5) 分離体外循環回路
¥43,800
4544753098540
22300BZX00251000
メラエクセライン回路ＨＰ２ 分離体外循環回路
4544753101356
4544753101455
4544753101998
4544753100670
4544753100687
4544753100694
4544753098502
4544753094900
4544753098557
22300BZX00251000
メラエクセライン回路ＨＰ２ リザーバ
4544753100281
127 人工心肺回路 (6) 個別機能品 ① 貯血槽
¥9,670
4544753097413
4544753097437
22300BZX00251000
メラエクセライン回路ＨＰ２ リザーバ
4544753101530
22300BZX00251000
メラエクセライン回路ＨＰ２ 血液・薬液フィルタ
4544753101332
4544753101349
4544753101356
4544753101554
4544753101561
32
127 人工心肺回路 (6) 個別機能品 ② ｶｰﾃﾞｨｵﾄ
ﾐｰﾘｻﾞｰﾊﾞｰ
127 人工心肺回路 (6) 個別機能品 ⑤ ﾗｲﾝﾌｨﾙ
ﾀｰ
¥30,000
¥15,400
製品（販売）名・製品コードに追加・変更があったものの保険適用（区分Ｂ）（個別評価）（材料価格が個別に設定され評価されているもの）
保険適用開始年月日：平成２８年０７月０１日
承認番号又は認証番号
22300BZX00251000
販売名
メラエクセライン回路ＨＰ２
製品名
メラエクセライン回路ＨＰ２ 血液・薬液フィルタ
製品コード
保険適用希望者
4544753100281 泉工医科工業株式会社
決定機能区分
127 人工心肺回路 (6) 個別機能品 ⑤ ﾗｲﾝﾌｨﾙ
ﾀｰ
償還価格
(円)
¥15,400
4544753062626
4544753101455
4544753100694
4544753078092
4544753098526
4544753098533
4544753098502
4544753094900
4544753098625
22300BZX00251000
メラエクセライン回路ＨＰ２ 回路洗浄用フィルター 4544753101318
127 人工心肺回路 (6) 個別機能品 ⑥ 回路洗浄
用ﾌｨﾙﾀｰ
¥4,740
127 人工心肺回路 (6) 個別機能品 ⑦ 血液学的
ﾊﾟﾗﾒｰﾀｰ測定用ｾﾙ ｱ 標準型
¥12,300
4544753101325
4544753101554
4544753101561
4544753100281
4544753078092
4544753098526
4544753098533
22300BZX00251000
メラエクセライン回路ＨＰ２ パラメータセル
4544753101530
4544753101318
4544753101325
4544753101332
4544753101349
4544753101554
4544753101561
4544753100281
4544753100717
4544753100724
33
製品（販売）名・製品コードに追加・変更があったものの保険適用（区分Ｂ）（個別評価）（材料価格が個別に設定され評価されているもの）
保険適用開始年月日：平成２８年０７月０１日
承認番号又は認証番号
22300BZX00251000
販売名
メラエクセライン回路ＨＰ２
製品名
メラエクセライン回路ＨＰ２ パラメータセル
製品コード
保険適用希望者
4544753100854 泉工医科工業株式会社
決定機能区分
償還価格
(円)
127 人工心肺回路 (6) 個別機能品 ⑦ 血液学的
ﾊﾟﾗﾒｰﾀｰ測定用ｾﾙ ｱ 標準型
¥12,300
127 人工心肺回路 (6) 個別機能品 ⑧ 熱交換器
¥13,300
4544753062626
4544753094894
4544753078092
4544753098526
4544753098533
4544753098540
4544753098625
22300BZX00251000
メラエクセライン回路ＨＰ２ 熱交換器
4544753098540
4544753098557
22300BZX00251000
メラエクセライン回路ＨＰ２ 安全弁
4544753101530
127 人工心肺回路 (6) 個別機能品 ⑨ 安全弁
¥5,170
001 血管造影用ｼｰｽｲﾝﾄﾛﾃﾞｭｰｻｰｾｯﾄ (1) 一般
用
¥2,600
4544753101318
4544753101325
4544753101332
4544753101349
4544753101554
4544753101561
4544753100717
4544753100724
4544753100854
4544753062626
4544753094894
4544753078092
4544753098519
4544753098540
224ADBZX00001000
22400BZX00076000
メリット ミニアクセスキット
メラエクセライン回路ＴＰＣ
ＭＡＫ４０１－Ｄ
0884450008782 スーガン株式会社
Ｓ－ＭＡＫ４０１－Ｃ
0884450012611
メラエクセライン回路ＴＰＣ 人工肺
4544753034777 泉工医科工業株式会社
34
124 ﾃﾞｨｽﾎﾟｰｻﾞﾌﾞﾙ人工肺(膜型肺) (1) 体外循環
型(ﾘｻﾞｰﾊﾞｰ機能あり) ① 一般用
¥126,000
製品（販売）名・製品コードに追加・変更があったものの保険適用（区分Ｂ）（個別評価）（材料価格が個別に設定され評価されているもの）
保険適用開始年月日：平成２８年０７月０１日
承認番号又は認証番号
22400BZX00076000
販売名
メラエクセライン回路ＴＰＣ
製品名
製品コード
別表３８のとおり
保険適用希望者
泉工医科工業株式会社
22400BZX00076000
メラエクセライン回路ＴＰＣ 人工肺
4544753036597
22400BZX00076000
メラエクセライン回路ＴＰＣ 遠心ポンプ
4544753037433
決定機能区分
償還価格
(円)
124 ﾃﾞｨｽﾎﾟｰｻﾞﾌﾞﾙ人工肺(膜型肺) (3) 補助循
環･補助呼吸型 ① 一般用
124 ﾃﾞｨｽﾎﾟｰｻﾞﾌﾞﾙ人工肺(膜型肺) (3) 補助循
環･補助呼吸型 ② 低体重者･小児用
125 遠心式体外循環用血液ﾎﾟﾝﾌﾟ (1) 一般型 ①
抗血栓性あり
¥144,000
125 遠心式体外循環用血液ﾎﾟﾝﾌﾟ (2) 長期使用
型
¥74,000
126 体外循環用ｶﾆｭｰﾚ (1) 成人用 ③ ﾍﾞﾝﾄｶﾃｰﾃ
ﾙ ｱ 一般型
¥3,450
127 人工心肺回路 (1) ﾒｲﾝ回路 ① 抗血栓性あ
り
127 人工心肺回路 (2) 補助循環回路 ① 抗血栓
性あり
¥133,000
¥152,000
¥68,600
4544753053778
22400BZX00076000
メラエクセライン回路ＴＰＣ 遠心ポンプ
4544753068192
4544753091718
4544753091725
4544753031332
4544753071079
4544753038188
4544753092340
4544753092357
4544753035941
4544753092395
4544753066037
4544753064439
4544753092500
4544753053877
4544753057813
4544753071611
4544753075275
4544753057004
4544753075886
22400BZX00076000
メラエクセライン回路ＴＰＣ カニューレ
4544753091718
4544753091725
22400BZX00076000
別表３９のとおり
22400BZX00076000
メラエクセライン回路ＴＰＣ 補助循環回路
4544753036597
4544753034913
35
¥70,900
製品（販売）名・製品コードに追加・変更があったものの保険適用（区分Ｂ）（個別評価）（材料価格が個別に設定され評価されているもの）
保険適用開始年月日：平成２８年０７月０１日
承認番号又は認証番号
22400BZX00076000
販売名
メラエクセライン回路ＴＰＣ
製品名
メラエクセライン回路ＴＰＣ 補助循環回路
製品コード
保険適用希望者
4544753053839 泉工医科工業株式会社
決定機能区分
償還価格
(円)
127 人工心肺回路 (2) 補助循環回路 ① 抗血栓
性あり
¥70,900
127 人工心肺回路 (3) 心筋保護回路
¥16,200
127 人工心肺回路 (4) 血液濃縮回路
¥27,200
127 人工心肺回路 (5) 分離体外循環回路
¥43,800
4544753057004
4544753053778
4544753034500
4544753046213
4544753091701
4544753075886
4544753071512
22400BZX00076000
メラエクセライン回路ＴＰＣ 心筋保護回路
4544753057790
4544753092395
4544753096324
22400BZX00076000
別表４０のとおり
22400BZX00076000
メラエクセライン回路ＴＰＣ 分離体外循環回路
4544753036580
4544753049269
4544753037433
4544753028646
4544753096201
4544753096300
4544753096317
22400BZX00076000
メラエクセライン回路ＴＰＣ リザーバ
4544753034500
127 人工心肺回路 (6) 個別機能品 ① 貯血槽
¥9,670
22400BZX00076000
メラエクセライン回路ＴＰＣ リザーバ
4544753049269
127 人工心肺回路 (6) 個別機能品 ② ｶｰﾃﾞｨｵﾄ
ﾐｰﾘｻﾞｰﾊﾞｰ
¥30,000
127 人工心肺回路 (6) 個別機能品 ③ ﾊｰﾄﾞｼｪﾙ
静脈ﾘｻﾞｰﾊﾞｰ
127 人工心肺回路 (6) 個別機能品 ⑤ ﾗｲﾝﾌｨﾙ
ﾀｰ
127 人工心肺回路 (6) 個別機能品 ⑥ 回路洗浄
用ﾌｨﾙﾀｰ
127 人工心肺回路 (6) 個別機能品 ⑦ 血液学的
ﾊﾟﾗﾒｰﾀｰ測定用ｾﾙ ｱ 標準型
¥30,500
4544753096287
4544753036306
4544753037341
22400BZX00076000
別表４１のとおり
22400BZX00076000
別表４２のとおり
22400BZX00076000
別表４３のとおり
22400BZX00076000
別表４４のとおり
36
¥15,400
¥4,740
¥12,300
製品（販売）名・製品コードに追加・変更があったものの保険適用（区分Ｂ）（個別評価）（材料価格が個別に設定され評価されているもの）
保険適用開始年月日：平成２８年０７月０１日
販売名
承認番号又は認証番号
22400BZX00076000
メラエクセライン回路ＴＰＣ
製品名
メラエクセライン回路ＴＰＣ 熱交換器
製品コード
保険適用希望者
4544753057790 泉工医科工業株式会社
決定機能区分
127 人工心肺回路 (6) 個別機能品 ⑧ 熱交換器
償還価格
(円)
¥13,300
4544753050609
4544753096324
4544753096355
22400BZX00076000
別表４５のとおり
127 人工心肺回路 (6) 個別機能品 ⑨ 安全弁
22400BZX00294000
Ｐｅｎｕｍｂｒａ ＰＣ４００ コイルシステム
別表４６のとおり
22400BZX00418000
模型人工肺 ＱＵＡＤＲＯＸ－ｉ 新生児・小児用
ＢＯ－ＶＫＭＯ １１０００ Ｕ－Ｊ
4037691854298 ゲティンゲグループ・ジャパン株式会社
ＢＯ－ＶＫＭＯ ３１０００ Ｕ－Ｊ
4037691854311
ＢＯ－ＶＫＭＯ １１０００ Ｊ
4037691836461
ＢＯ－ＶＫＭＯ ３１０００ Ｊ
4037691836485
ＢＯ－ＶＫＭＯ ３００００
4037691736457
ＢＯ－ＶＫＭＯ ３１０００－Ｊ
4037691736747
ＢＯ－ＶＫＭＯ １００００
4037691736754
ＢＯ－ＶＫＭＯ １１０００－Ｊ
4037691736761
ＨＭＯ １１０００ Ｕ－Ｊ
4037691852348
ＨＭＯ ３１０００ Ｕ－Ｊ
4037691852386
ＨＭＯ １１０００ Ｊ
4037691836355
ＨＭＯ ３１０００ Ｊ
4037691836393
ＨＭＯ ３００００
4037691508955
ＨＭＯ ３１０００
4037691549071
ＨＭＯ １００００
4037691504568
ＨＭＯ １１０００
4037691537344
ＨＭＯ ３１０００
4037691549071
ＨＭＯ １１０００
4037691537344
ＢＯ－ＶＫＭＯ ３１０００－Ｊ
4037691736747
ＢＯ－ＶＫＭＯ １１０００－Ｊ
4037691736761
ＮＡＶＩＤシステム １Ｄ型頬骨用延長器
4562195877875 株式会社メディカルユーアンドエイ
22400BZX00418000
22400BZX00418000
22500BZX00207000
ＮＡＶＩＤ システム
株式会社メディコスヒラタ
4562195877882
37
¥5,170
133 血管内手術用ｶﾃｰﾃﾙ (11) 塞栓用ｺｲﾙ ① ｺ
ｲﾙ ｴ 水圧式･ﾜｲﾔｰ式ﾃﾞﾀｯﾁｬﾌﾞﾙ型
124 ﾃﾞｨｽﾎﾟｰｻﾞﾌﾞﾙ人工肺(膜型肺) (1) 体外循環
型(ﾘｻﾞｰﾊﾞｰ機能あり) ② 低体重者･小児用
¥111,000
124 ﾃﾞｨｽﾎﾟｰｻﾞﾌﾞﾙ人工肺(膜型肺) (2) 体外循環
型(ﾘｻﾞｰﾊﾞｰ機能なし) ② 低体重者･小児用
¥126,000
127 人工心肺回路 (6) 個別機能品 ⑤ ﾗｲﾝﾌｨﾙ
ﾀｰ
¥15,400
061 固定用内副子(ﾌﾟﾚｰﾄ) (9) その他のﾌﾟﾚｰﾄ ②
特殊 ｱ 骨延長用
¥132,000
¥118,000
製品（販売）名・製品コードに追加・変更があったものの保険適用（区分Ｂ）（個別評価）（材料価格が個別に設定され評価されているもの）
保険適用開始年月日：平成２８年０７月０１日
販売名
承認番号又は認証番号
22500BZX00207000
ＮＡＶＩＤ システム
製品名
ＮＡＶＩＤシステム １Ｄ型頬骨用延長器
製品コード
保険適用希望者
4562195877899 株式会社メディカルユーアンドエイ
決定機能区分
償還価格
(円)
061 固定用内副子(ﾌﾟﾚｰﾄ) (9) その他のﾌﾟﾚｰﾄ ②
特殊 ｱ 骨延長用
¥118,000
127 人工心肺回路 (6) 個別機能品 ③ ﾊｰﾄﾞｼｪﾙ
静脈ﾘｻﾞｰﾊﾞｰ
093 人工喉頭 (1) 音声回復用人工補装具 ② 長
期留置型
060 固定用内副子(ｽｸﾘｭｰ) (1) 一般ｽｸﾘｭｰ(生体
用合金Ⅰ) ① 標準型
060 固定用内副子(ｽｸﾘｭｰ) (6) その他のｽｸﾘｭｰ
① 標準型 ｱ 小型ｽｸﾘｭｰ(頭蓋骨･顔面･上下顎
¥30,500
061 固定用内副子(ﾌﾟﾚｰﾄ) (7) 骨端用ﾌﾟﾚｰﾄ(生体
用合金Ⅰ) ① 標準型
130 心臓手術用ｶﾃｰﾃﾙ (3) 冠動脈用ｽﾃﾝﾄｾｯﾄ
③ 再狭窄抑制型
¥77,500
4562195877905
225AIBZX00044000
マッケ ハードシェルリザーバー
ＢＯ－ＶＨＫ ７１０００
4037691838663 ゲティンゲグループ・ジャパン株式会社
22600BZX00135000
プロヴォックス Ｖｅｇａ
別表４７のとおり
株式会社アトスメディカルジャパン
22600BZX00160000
オブリークロッキングヒップスクリューシステム
別表４８のとおり
ＨＯＹＡ Ｔｅｃｈｎｏｓｕｒｇｉｃａｌ株式会社
22600BZX00198000
Ｌｏｒｅｎｚ Ｓｔｅｒｉｌｅ Ｔｒａｃ プレーティングシステム
ハイトルク クロスドライブ セルフ ドリリング スク
リュー
4562195877790 株式会社メディカルユーアンドエイ
¥44,600
¥5,970
¥3,170
4562195877806
4562195877813
22600BZX00384000
ＤＶＲ ｅＰＡＫシステム
別表４９のとおり
22700BZX00224000
アルチマスター
アルチマスター
ジンマー・バイオメット合同会社
4987892047077 テルモ株式会社
¥226,000
4987892047091
4987892047114
4987892047138
4987892047152
4987892047176
4987892047190
4987892047213
22700BZX00078000
テルモマイクロカテーテル
プログレートλ
4987892032417 テルモ・クリニカルサプライ株式会社
010 血管造影用ﾏｲｸﾛｶﾃｰﾃﾙ (1) ｵｰﾊﾞｰｻﾞﾜｲﾔｰ
① 選択的ｱﾌﾟﾛｰﾁ型 ｱ ﾌﾞﾚｰﾄﾞあり
¥41,800
4987892032431
4987892032455
4987892032479
4987892032493
4987892032516
4987892032530
4987892032578
4987892032431
22800BZX00008000
ハナコ・ＩＲカテーテル
ＭＯＵＬ－４２－ＩＲ－８００－２Ｐ－ＳＨ０
4543043116162 ハナコメディカル株式会社
６３０－４２－ＩＲ－８００－２Ｐ－ＳＨ０
4543043116209
38
009 血管造影用ｶﾃｰﾃﾙ (1) 一般用
¥2,300
製品（販売）名・製品コードに追加・変更があったものの保険適用（区分Ｂ）（個別評価）（材料価格が個別に設定され評価されているもの）
保険適用開始年月日：平成２８年０７月０１日
承認番号又は認証番号
22800BZX00008000
22800BZX00052000
販売名
ハナコ・ＩＲカテーテル
シルバーラセン入気管切開チューブ
製品名
4543043116391 ハナコメディカル株式会社
ＣＡ１－４２－ＩＲ－７００－２Ｐ－ＳＨ１
4543043116377
ＴＲＬ－４２－ＩＲ－８００－２Ｐ－ＳＨ１
4543043116384
別表５０のとおり
別表５１のとおり
22800BZX00052000
別表５２のとおり
22500BZX00403000
ＲＥＬＩＮＥ スパイナルシステム
アテイン パフォーマリード
保険適用希望者
ＢＡＧＭ－４２－ＩＲ－８００－２Ｐ－ＳＨ０
22800BZX00052000
22800BZX00087000
製品コード
ＲＥＬＩＮＥ Ｘコネクター ５．５ｍｍ ＬＰアジャスタブ
ル ３５－４２ｍｍ
ＲＥＬＩＮＥ Ｘコネクター ５．５／６．０ｍｍ ＬＰア
ジャスタブル ３５－４２ｍｍ
ＲＥＬＩＮＥ Ｘコネクター ６．０ｍｍ ＬＰアジャスタブ
ル ３５－４２ｍｍ
アテイン パフォーマリード
富士システムズ株式会社
0887517534682 ニューベイシブジャパン株式会社
決定機能区分
償還価格
(円)
009 血管造影用ｶﾃｰﾃﾙ (1) 一般用
¥2,300
003 在宅寝たきり患者処置用気管切開後留置用
ﾁｭｰﾌﾞ (1) 一般型 ② ｶﾌなし気管切開ﾁｭｰﾌﾞ
038 気管切開後留置用ﾁｭｰﾌﾞ (1) 一般型 ② ｶﾌ
なし気管切開ﾁｭｰﾌﾞ
009 在宅寝たきり患者処置用気管切開後留置用
ﾁｭｰﾌﾞ (1) 一般型 ② ｶﾌなし気管切開ﾁｭｰﾌﾞ
064 脊椎固定用材料 (9) ﾄﾗﾝｽﾊﾞｰｽ固定器
¥4,120
¥4,120
¥4,120
¥65,500
0887517534743
0887517535054
0643169275478 日本メドトロニック株式会社
113 植込式心臓ﾍﾟｰｽﾒｰｶｰ用ﾘｰﾄﾞ (1) ﾘｰﾄﾞ ① 経
静脈ﾘｰﾄﾞ ｴ 4極
¥139,000
113 植込式心臓ﾍﾟｰｽﾒｰｶｰ用ﾘｰﾄﾞ (1) ﾘｰﾄﾞ ① 経
静脈ﾘｰﾄﾞ ｴ 4極
¥139,000
113 植込式心臓ﾍﾟｰｽﾒｰｶｰ用ﾘｰﾄﾞ (1) ﾘｰﾄﾞ ① 経
静脈ﾘｰﾄﾞ ｴ 4極
¥139,000
0643169275485
22500BZX00404000
アテイン パフォーマストレートリード
アテイン パフォーマストレートリード
0643169275492 日本メドトロニック株式会社
0643169275508
22700BZX00071000
アテイン パフォーマＳリード
アテイン パフォーマＳリード
0643169531161 日本メドトロニック株式会社
0643169531178
39
新たな保険適用 区分Ｃ１（新機能）（新たな機能区分が必要で、技術は既に評価されているもの） 保険適用開始年月日：平成２８年０７月０１日
販売名
承認番号又は認証番号
22800BZX00033000
ＴＭスペーサー
製品名
ＴＭフュージョンスペーサー
決定機能区分
暫定価格
(円)
製品コード
保険適用希望者
4547038248005
ジンマー・バイオメット合同会社
059 オプション部品（５）人工股関節用部品 ①骨
盤用（I）
¥200,000
旭化成ゾールメディカル株式会社
133 血管内手術用カテーテル（20）体温調節用カ
テーテル
¥79,800
4547038248036
4547038248067
4547038248012
4547038248043
4547038248074
4547038248029
4547038248050
4547038248081
ＴＭインターポジショナルスペーサー
4547038248098
4547038248104
4547038248111
4547038248128
4547038248135
4547038248142
4547038248159
4547038248166
4547038248173
4547038248180
4547038248197
4547038248203
22800BZI00008000
Quattro・ICY IVTMカテーテル
Quattroカテーテルキット
0849111050050
ICYカテーテルキット
0849111050043
※ 留意事項
● Quattro・ICY IVTMカテーテル
（１）本品は、投薬のみを目的として使用した場合は算定できない。
（２）本品は、目標体温を35℃以下として体温管理を行った場合に限り算定できる。
40
２．歯科
新たな保険適用 区分Ａ２（特定包括）（特定の診療報酬項目において包括的に評価されているもの） 保険適用開始年月日：平成２８年０７月０１日
販売名
承認番号又は認証番号
228AABZX00061000
ソリオ エックスシリーズ
製品名
製品コード
ＳＯＬＩＯ ＸＺ
保険適用希望者
4560217094989 朝日レントゲン工業株式会社
特定診療報酬算定医療機器の区分
歯科ＣＴ撮影装置
228AABZX00061000
歯科パノラマ断層撮影デジタル映像化処理装置
228AABZX00061000
歯科エックス線撮影デジタル映像化処理装置
228AABZX00061000
デンタルＸ線撮影装置
228AABZX00061000
パノラマ断層撮影装置
228AABZX00061000
ＣＴ撮影装置
228ACBZX00003000
エクセラ
エクセラ
株式会社吉田製作所
歯科パノラマ断層撮影デジタル映像化処理装置
228ACBZX00003000
パノラマ断層撮影装置
228ACBZX00003000
歯科エックス線撮影デジタル映像化処理装置
228ACBZX00003000
歯科ＣＴ撮影装置
228ACBZX00003000
228AFBZI00068000
ＣＴ撮影装置
レイスキャン α
＋
レイスキャン α
＋
4580198175958 株式会社ＩＣＳＴ
41
歯科ＣＴ撮影装置
製品（販売）名・製品コードに追加・変更があったものの保険適用 区分Ａ２（特定包括）（特定の診療報酬項目において包括的に評価されているもの）
保険適用開始年月日：平成２８年０７月０１日
販売名
承認番号又は認証番号
224AABZI00065000
シロナ ＳＩＮＩＵＳ
製品名
製品コード
別表５３のとおり
保険適用希望者
シロナデンタルシステムズ株式会社
42
特定診療報酬算定医療機器の区分
歯科用根管長測定器
新たな保険適用 区分Ｂ（個別評価）（材料価格が個別に設定され評価されているもの） 保険適用開始年月日：平成２８年０７月０１日
販売名
承認番号又は認証番号
16000BZZ00012000
オーソソルダー
製品名
オーソソルダー
製品コード
保険適用希望者
4987741043854 デンツプライ三金株式会社
決定機能区分
013 歯科用銀ろう(JIS適合品)
償還価格
(円)
1g\243
4987741043861
21300BZZ00394000
22300BZX00336000
224AFBZX00159000
226AFBZX00138000
ジーシー フリージノールテンポラリーパック
ネオ アンカー
グラシックス プラス
ビューティフィル Ⅱ ＬＳ
フリージノール テンポラリーパック
4548161071447 株式会社ジーシーデンタルプロダクツ
フリージノール テンポラリーパック ベース
4548161078293
フリージノール テンポラリーパック アクセ
4548161078309
プラス ＭＳＳ１４０８
4571149856125 有限会社ウィルデント
プラス ＭＳＳ１４１０
4571149856132
プラス ＭＳＳ１５０８
4571149856606
プラス ＭＳＳ１５１０
4571149856613
プラス ＭＳＳ１６０８
4571149856170
プラス ＭＳＳ１６１０
4571149856187
プラス ＭＳ１４０８
4571149856224
プラス ＭＳ１４１０
4571149856231
プラス ＭＳ１５０８
4571149856620
プラス ＭＳ１５１０
4571149856637
プラス ＭＳ１６０８
4571149856279
プラス ＭＳ１６１０
4571149856286
Ｇｌａｓｓｉｘ Ｐｌｕｓ セット
4571224473728 株式会社スマートプラクティスジャパン
Ｇｌａｓｓｉｘ Ｐｌｕｓ ポスト １．２ｍｍ×１０
4571224473735
Ｇｌａｓｓｉｘ Ｐｌｕｓ ポスト １．５ｍｍ×１０
4571224473742
Ｇｌａｓｓｉｘ Ｐｌｕｓ ポスト １．８ｍｍ×１０
4571224473759
Ｇｌａｓｓｉｘ Ｐｌｕｓ ポスト ２．０ｍｍ×１０
4571224473766
ビューティフィル Ⅱ ＬＳ ４ｇ Ａ１
4548162184146 株式会社松風
ビューティフィル Ⅱ ＬＳ ４ｇ Ａ２
4548162184153
ビューティフィル Ⅱ ＬＳ ４ｇ Ａ２Ｏ
4548162184221
ビューティフィル Ⅱ ＬＳ ４ｇ Ａ３
4548162184160
ビューティフィル Ⅱ ＬＳ ４ｇ Ａ３．５
4548162184177
ビューティフィル Ⅱ ＬＳ ４ｇ Ａ３Ｏ
4548162184238
ビューティフィル Ⅱ ＬＳ ４ｇ Ａ４
4548162184184
ビューティフィル Ⅱ ＬＳ ４ｇ Ｂ２
4548162184191
ビューティフィル Ⅱ ＬＳ ４ｇ Ｂ３
4548162184207
43
048 歯科用合着･接着材料Ⅲ(粉末･液)
1g\23
040 歯科矯正用ｱﾝｶｰｽｸﾘｭｰ
１本\3,710
059 ﾌｧｲﾊﾞｰﾎﾟｽﾄ 支台築造用
1本\892
049 歯科充填用材料Ⅰ (1) 複合ﾚｼﾞﾝ系
1g\724
新たな保険適用 区分Ｂ（個別評価）（材料価格が個別に設定され評価されているもの） 保険適用開始年月日：平成２８年０７月０１日
承認番号又は認証番号
226AFBZX00138000
販売名
ビューティフィル Ⅱ ＬＳ
製品名
4548162184252 株式会社松風
ビューティフィル Ⅱ ＬＳ ４ｇ Ｃ３
4548162184214
ビューティフィル Ⅱ ＬＳ ４ｇ ＩＮＣ
4548162184245
デントクラフト ハイブリッドレジンブロック
別表５４のとおり
228ADBZX00053000
マックスセム エリート クロマ
マックスセム エリート クロマ クリア
ＯＴ ＥＱＵＡＴＯＲ キャップ
保険適用希望者
ビューティフィル Ⅱ ＬＳ ４ｇ ＢＷ
228ACBZX00004000
228AFBZI00055000
製品コード
株式会社ヨシダ
決定機能区分
049 歯科充填用材料Ⅰ (1) 複合ﾚｼﾞﾝ系
058 CAD/CAM冠用材料
マックスセム エリート クロマ ホワイト
4560248580055 カボデンタルシステムズジャパン株式会 046 歯科用合着･接着材料Ⅰ(粉末･液) (1) ﾚｼﾞﾝ
社
系
4560248580062
マックスセム エリート クロマ イエロー
4560248580079
リテンティブキャップ
4571271064313 株式会社プラトンジャパン
4571271064306
4571271064290
4571271064283
44
028 ｱﾀｯﾁﾒﾝﾄ (3) ｱﾀｯﾁﾒﾝﾄ(Ⅲ)
償還価格
(円)
1g\724
1個\3,820
1g\453
¥3,340
製品（販売）名・製品コードに追加・変更があったものの保険適用（区分Ｂ）（個別評価）（材料価格が個別に設定され評価されているもの）
保険適用開始年月日：平成２８年０７月０１日
販売名
承認番号又は認証番号
製品名
21700BZY00556000
トクヤマＦＲポスト
トクヤマＦＲポスト １．０ｍｍ
22800BZX00052000
シルバーラセン入気管切開チューブ
別表５５のとおり
製品コード
保険適用希望者
4548190346820 株式会社トクヤマデンタル
富士システムズ株式会社
45
決定機能区分
059 ﾌｧｲﾊﾞｰﾎﾟｽﾄ 支台築造用
030 気管切開後留置用ﾁｭｰﾌﾞ (1) 一般型 ② ｶﾌ
なし気管切開ﾁｭｰﾌﾞ
償還価格
(円)
1本\892
¥4,120
別表１
別表２
製品名
ＮＤＡ－１８－１５０
製品コード
4543043072383
ＮＤＡ－１８－２００
ＮＤＡ－１８－９０
製品名
Persona Vivacit-E MCサーフェイス
製品コード
製品名
4547038240665 Ｐｅｒｓｏｎａ Ｖｉｖａｃｉｔ－Ｅ ＭＣサーフェイス
製品コード
4547038241945
4543043072390
4547038240672
4547038241952
4543043113598
4547038240689
4547038241969
ＮＤＡ－２０－１５０
4543043072420
4547038240696
4547038241976
ＮＤＡ－２０－２００
4543043072437
4547038240702
4547038241983
ＮＤＡ－２１－１５０
4543043072444
4547038240719
4547038241990
ＮＤＡ－２１－２００
4543043072451
4547038240726
4547038242003
ＮＤＡ－２２－１５０
4543043072475
4547038240733
4547038242010
ＮＤＡ－２２－２００
4543043072482
4547038241549
4547038241143
ＮＤＢ－１８－１５０－ＭＮ
4543043106590
4547038241556
4547038241150
ＵＳＡ－１８－１５０
4543043072536
4547038241563
4547038241167
ＵＳＡ－１８－２００
4543043072543
4547038241570
4547038241174
ＵＳＡ－１８－２００－ＵＭ
4543043090523
4547038241587
4547038241181
ＵＳＡ－１９－２００
4543043072567
4547038241594
4547038241198
ＵＳＡ－２０－１５０
4543043072581
4547038241600
4547038241204
ＵＳＡ－２０－２００
4543043072598
4547038241617
4547038241211
ＵＳＡ－２１－１５０
4543043072604
4547038240740
4547038242027
ＵＳＡ－２１－２００
4543043072611
4547038240757
4547038242034
ＵＳＡ－２１－２００－ＵＭ
4543043090530
4547038240764
4547038242041
ＵＳＡ－２１－９０
4543043072628
4547038240771
4547038242058
ＵＳＡ－２２－１５０
4543043072635
4547038240788
4547038242065
ＵＳＡ－２２－２００
4543043072642
4547038240795
4547038242072
ＵＳＢ－１８－１５０
4543043072659
4547038240801
4547038242089
ＵＳＢ－１８－２００
4543043072666
4547038240818
4547038242096
ＵＳＢ－２１－１５０
4543043072673
4547038241624
4547038241228
ＵＳＢ－２１－２００
4543043072680
4547038241631
4547038241235
ＵＳＣ－２０－１７０
4543043072710
4547038241648
4547038241242
ＵＳＣ－２１－２００
4543043072727
4547038241655
4547038241259
ＵＳＣ－ＴＨＳ－２１－１７０
4543043072734
4547038241662
4547038241266
4547038241679
4547038241273
4547038241686
4547038241280
4547038241693
4547038241297
4547038240825
4547038242102
4547038240832
4547038242119
4547038240849
4547038242126
4547038240856
4547038242133
4547038240863
4547038242140
4547038240870
4547038242157
4547038240887
4547038242164
4547038240894
4547038242171
4547038241709
4547038241303
4547038241716
4547038241310
4547038241723
4547038241327
4547038241730
4547038241334
4547038241747
4547038241341
4547038241754
4547038241358
4547038241761
4547038241365
4547038241778
4547038241372
4547038240900
4547038242188
4547038240917
4547038242195
4547038240924
4547038242201
4547038240931
4547038242218
4547038240948
4547038242225
4547038240955
4547038242232
4547038240962
4547038242249
4547038240979
4547038242256
4547038241785
4547038241389
4547038241792
4547038241396
4547038241808
4547038241402
4547038241815
4547038241419
4547038241822
4547038241426
4547038241839
4547038241433
4547038241846
4547038241440
4547038241853
4547038241457
4547038240986
4547038242263
4547038240993
4547038242270
4547038241006
4547038242287
4547038241013
4547038242294
4547038241020
4547038242300
4547038241037
4547038242317
4547038241044
4547038242324
4547038241051
4547038242331
4547038241860
4547038241464
4547038241877
4547038241471
4547038241884
4547038241488
4547038241891
4547038241495
4547038241907
4547038241501
4547038241914
4547038241518
4547038241921
4547038241525
4547038241938
4547038241532
4547038241068
4547038242348
4547038241075
4547038242355
4547038241082
4547038242362
4547038241099
4547038242379
4547038241105
4547038242386
4547038241112
4547038242393
4547038241129
4547038242409
4547038241136
4547038242416
46
別表３
製品名
ロッド
製品コード
4987755047749 ロッド
製品名
製品コード
4987755048623 プリベントロッド
製品名
製品コード
4987755049507
4987755047756
4987755048630
4987755049514
4987755047763
4987755048647
4987755049521
4987755047770
4987755048654
4987755049538
4987755047787
4987755048661
4987755049545
4987755047794
4987755048678
4987755049552
4987755047800
4987755048685
4987755049569
4987755047817
4987755048692
4987755049576
4987755047824
4987755048708
4987755049583
4987755047831
4987755048715
4987755049590
4987755047848
4987755048722
4987755049606
4987755047855
4987755048739
4987755049613
4987755047862
4987755048746
4987755049620
4987755047879
4987755048753
4987755049637
4987755047886
4987755048760
4987755049644
4987755047893
4987755048777
4987755049651
4987755047909
4987755048784
4987755049668
4987755047916
4987755048791
4987755049675
4987755047923
4987755048807
4987755049682
4987755047930
4987755048814
4987755049699
4987755047947
4987755048821
4987755049705
4987755047954
4987755048838
4987755049712
4987755047961
4987755048845
4987755049729
4987755047978
4987755048852
4987755049736
4987755047985
4987755048869
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4987755047992
4987755048876
4987755049750
4987755048005
4987755048883
4987755049767
4987755048012
4987755048890
4987755049774
4987755048029
4987755048906
4987755049781
4987755048036
4987755048913
4987755049798
4987755048043
4987755048920
4987755049804
4987755048050
4987755048937
4987755049811
4987755048067
4987755048944
4987755049828
4987755048074
4987755048951
4987755049835
4987755048081
4987755048968
4987755048098
4987755048975
4987755048104
4987755048982
4987755048111
4987755048999
4987755048128
4987755049002
4987755048135
4987755049019
4987755048142
4987755049026
4987755048159
4987755049033
4987755048166
4987755049040
4987755048173
4987755049057
4987755048180
4987755049064
4987755048197
4987755049071
4987755048203
4987755049088
4987755048210
4987755049095
4987755048227
4987755049101
4987755048234
4987755049118
4987755048241
4987755049125
4987755048258
4987755049132
4987755048265
4987755049149
4987755048272
4987755049156
4987755048289 プリベントロッド
4987755049163
4987755048296
4987755049170
4987755048302
4987755049187
4987755048319
4987755049194
4987755048326
4987755049200
4987755048333
4987755049217
4987755048340
4987755049224
4987755048357
4987755049231
4987755048364
4987755049248
4987755048371
4987755049255
4987755048388
4987755049262
4987755048395
4987755049279
4987755048401
4987755049286
4987755048418
4987755049293
4987755048425
4987755049309
4987755048432
4987755049316
4987755048449
4987755049323
4987755048456
4987755049330
4987755048463
4987755049347
4987755048470
4987755049354
4987755048487
4987755049361
4987755048494
4987755049378
4987755048500
4987755049385
4987755048517
4987755049392
4987755048524
4987755049408
4987755048531
4987755049415
4987755048548
4987755049422
4987755048555
4987755049439
4987755048562
4987755049446
4987755048579
4987755049453
4987755048586
4987755049460
4987755048593
4987755049477
4987755048609
4987755049484
4987755048616
4987755049491
47
別表４①
製品名
ポリアクシャルスクリュー
製品コード
製品名
4987755044007 ポリアクシャルスクリュー
製品コード
製品名
4987755044885 リダクションスクリュー
製品コード
4987755045769
4987755044014
4987755044892
4987755045776
4987755044021
4987755044908
4987755045783
4987755044038
4987755044915
4987755045790
4987755044045
4987755044922
4987755045806
4987755044052
4987755044939
4987755045813
4987755044069
4987755044946
4987755045820
4987755044076
4987755044953
4987755045837
4987755044083
4987755044960
4987755045844
4987755044090
4987755044977
4987755045851
4987755044106
4987755044984
4987755045868
4987755044113
4987755044991
4987755045875
4987755044120
4987755045004
4987755045882
4987755044137
4987755045011
4987755045899
4987755044144
4987755045028
4987755045905
4987755044151
4987755045035
4987755045912
4987755044168
4987755045042
4987755045929
4987755044175
4987755045059
4987755045936
4987755044182
4987755045066
4987755045943
4987755044199
4987755045073
4987755045950
4987755044205
4987755045080
4987755045967
4987755044212
4987755045097
4987755045974
4987755044229
4987755045103
4987755045981
4987755044236
4987755045110
4987755045998
4987755044243
4987755045127
4987755046001
4987755044250
4987755045134
4987755046018
4987755044267
4987755045141
4987755046025
4987755044274
4987755045158
4987755046032
4987755044281
4987755045165
4987755046049
4987755044298
4987755045172
4987755046056
4987755044304
4987755045189
4987755046063
4987755044311
4987755045196
4987755046070
4987755044328
4987755045202
4987755046087
4987755044335
4987755045219
4987755046094
4987755044342
4987755045226
4987755046100
4987755044359
4987755045233
4987755046117
4987755044366
4987755045240
4987755046124
4987755044373
4987755045257
4987755046131
4987755044380
4987755045264
4987755046148
4987755044397
4987755045271
4987755046155
4987755044403
4987755045288
4987755046162
4987755044410
4987755045295
4987755046179
4987755044427
4987755045301
4987755046186
4987755044434
4987755045318
4987755046193
4987755044441
4987755045325
4987755046209
4987755044458
4987755045332
4987755046216
4987755044465
4987755045349
4987755046223
4987755044472
4987755045356
4987755046230
4987755044489
4987755045363
4987755046247
4987755044496
4987755045370
4987755046254
4987755044502
4987755045387
4987755046261
4987755044519
4987755045394
4987755046278
4987755044526 リダクションスクリュー
4987755045400
4987755046285
4987755044533
4987755045417
4987755046292
4987755044540
4987755045424
4987755046308
4987755044557
4987755045431
4987755046315
4987755044564
4987755045448
4987755046322
4987755044571
4987755045455
4987755046339
4987755044588
4987755045462
4987755046346
4987755044595
4987755045479
4987755046353
4987755044601
4987755045486
4987755046360
4987755044618
4987755045493
4987755046377
4987755044625
4987755045509
4987755046384
4987755044632
4987755045516
4987755046391
4987755044649
4987755045523
4987755046407
4987755044656
4987755045530
4987755046414
4987755044663
4987755045547
4987755046421
4987755044670
4987755045554
4987755046438
4987755044687
4987755045561
4987755046445
4987755044694
4987755045578
4987755046452
4987755044700
4987755045585
4987755046469
4987755044717
4987755045592
4987755046476
4987755044724
4987755045608
4987755046483
4987755044731
4987755045615
4987755046490
4987755044748
4987755045622
4987755046506
4987755044755
4987755045639
4987755046513
4987755044762
4987755045646
4987755046520
4987755044779
4987755045653
4987755046537
4987755044786
4987755045660
4987755046544
4987755044793
4987755045677
4987755046551
4987755044809
4987755045684
4987755046568
4987755044816
4987755045691
4987755046575
4987755044823
4987755045707
4987755046582
4987755044830
4987755045714
4987755046599
4987755044847
4987755045721
4987755046605
4987755044854
4987755045738
4987755046612
4987755044861
4987755045745
4987755046629
4987755044878
4987755045752
4987755046636
48
別表４②
製品名
リダクションスクリュー
別表５
製品コード
4987755046643
別表７
製品名
トランスバースコネクター
製品コード
4987755047169
製品名
コーティカルスクリュー
製品コード
4560289005425
4987755046650
4987755047176
4560289005432
4987755046667
4987755047183
4560289005449
4987755046674
4987755047190
4560289005456
4987755046681
4987755047206
4560289005463
4987755046698
4987755047213
4560289005470
4987755046704
4987755047220
4560289005487
4987755046711
4987755047237
4560289005494
4987755046728
4987755047244
4560289005500
4987755046735
4987755047251
4560289005517
4987755046742
フィックスド・クロスコネクター（センター）
4987755047268
4560289005524
4987755046759
4987755047275
4560289005531
4987755046766
4987755047282
4987755046773
4987755047299
4987755046780
4987755047305
4560289005302
4987755046797
4987755047312
4560289005319
4987755046803
4987755047329
4560289005326
4987755046810
4987755047336
4560289005333
4987755046827
4987755047343
4560289005340
4987755046834
4987755047350
4560289005357
4987755046841
4987755047367
4560289005364
4987755046858
4987755047374
4560289005371
4987755046865
4987755047381
4560289005388
4987755046872
4987755047398
4560289005395
4987755046889
4987755047404
4560289005401
4987755046896
4987755047411
4560289005418
4987755046902
4987755047428
4987755046919
4987755046926
4560289005548
ロッキングコーティカルスクリュー
4560289005296
4987755047435
フィックスド・クロスコネクター（サイド）
4987755047442
4987755046933
4987755047459
別表８
4987755046940
4987755047466
4987755046957
4987755047473
製品名
ＮｅｃｋＬｏｃｋスクリュー
4987755046964
4987755047480
4560289005067
4987755046971
4987755047497
4560289005074
4987755046988
4987755047503
4560289005081
4987755046995
4987755047510
4560289005098
4987755047008
4987755047527
4560289005104
4987755047015
4987755047534
4560289005111
4987755047022
4987755047541
4560289005128
4987755047039
4987755047558
4560289005135
4987755047046
4987755047565
4560289005142
4987755047053
4987755047572
4560289005159
4987755047060
4987755047589
4987755047077
4987755047596
4987755047084
4987755047602
4560289005562
4987755047091
4987755047619
4560289005579
4987755047107
4987755047626
4560289005586
4987755047114
4987755047633
4560289005593
4987755047121
4987755047640
4560289005609
4987755047138
4987755047657
4560289005616
4987755047145
4987755047664
4560289005623
4987755047152
4987755047671
4560289005630
4987755047688
4560289005647
4987755047695
4560289005654
製品コード
4560289005050
4560289005166
ＴｒｅｓＬｏｃｋスクリュー
4560289005555
4560289005661
別表６
ＶＳ－３２２６ＳＳ
製品名
製品コード
4987356400684
ＶＳ－３２２６Ｓ
4987356400691
ＶＳ－３２３０ＳＳ
4987356400707
4560289005685
ＶＳ－３２３０Ｓ
4987356400714
4560289005692
ＶＬ－３２２６ＳＳ
4987356400721
4560289005708
ＶＬ－３２２６Ｓ
4987356400738
4560289005715
ＶＬ－３２３０ＳＳ
4987356400745
4560289005722
ＶＬ－３２３０Ｓ
4987356400752
4560289005739
ＶＪ－３２２６ＳＳ
4987356400769
4560289005746
ＶＪ－３２２６Ｓ
4987356400776
4560289005753
ＶＪ－３２３０ＳＳ
4987356400783
4560289005760
ＶＪ－３２３０Ｓ
4987356400790
4560289005777
ＶＳ－３５２６ＳＳ
4987356400806
ＶＳ－３５２６Ｓ
4987356400813
ＶＳ－３５３０ＳＳ
4987356400820
4560289005807
ＶＳ－３５３０Ｓ
4987356400837
4560289005814
ＶＬ－３５２６ＳＳ
4987356400844
4560289005821
ＶＬ－３５２６Ｓ
4987356400851
4560289005838
ＶＬ－３５３０ＳＳ
4987356400868
4560289005845
ＶＬ－３５３０Ｓ
4987356400875
4560289005852
ＶＪ－３５２６ＳＳ
4987356400882
4560289005869
ＶＪ－３５２６Ｓ
4987356400899
4560289005876
ＶＪ－３５３０ＳＳ
4987356400905
4560289005883
ＶＪ－３５３０Ｓ
4987356400912
4560289005890
別表９
製品名
ＴｒｅｓＬｏｃｋプレート（左）
製品コード
4560289005678
4560289005784
ＴｒｅｓＬｏｃｋプレート（右）
4560289005791
4560289005906
49
別表１０
別表１２
製品名
ＴｒｅｓＬｏｃｋプレート（左）
ＴｒｅｓＬｏｃｋプレート（右）
ＮｅｃｋＬｏｃｋ プレート
製品コード
4560289005678
別表１３
製品名
ＰＲＯＦＥＭＵＲ ＴＬ Ｃｌａｓｓｉｃステム
製品コード
4582454715236
ＡＩ－ピン ミニ
4582454715243
4582454715243
4560289005692
4582454715250
4582454715250
4560289005708
4582454715267
4582454715267
4560289005715
4582454715274
4582454715274
4560289005722
4582454715281
4582454715281
4560289005739
4582454715298
4582454715298
4560289005746
4582454715304
4582454715304
4560289005753
4582454715311
4582454715311
4560289005760
4582454715328
4582454715328
4560289005777
4582454715335
4582454715335
4560289005784
4582454715342
4582454715342
4560289005791
4582454714994
4582454714994
4560289005807
4582454715007
4582454715007
4560289005814
4582454715014
4582454715014
4560289005821
4582454715021
4582454715021
4560289005838
4582454715038
4582454715038
4560289005845
4582454715045
4582454715045
4560289005852
4582454715052
4582454715052
4560289005869
4582454715069
4582454715069
4560289005876
4582454715076
4582454715076
4560289005883
4582454715083
4582454715083
4560289005890
4582454715090
4582454715090
4560289005906
4582454715106
4582454715106
4560289005173
4582454715359
4582454715359
4560289005180
4582454715366
4582454715366
4560289005197
4582454715373
4582454715373
4560289005203
4582454715380
4582454715380
4560289005210
4582454715397
4582454715397
4560289005227
4582454715403
4582454715403
4560289005234
4582454715410
4582454715410
4560289005241
4582454715427
4582454715427
4560289005258
4582454715434
4582454715434
4560289005265
4582454715441
4582454715441
4560289005272
4582454715458
4582454715458
4560289005289
4582454715465
4582454715465
4582454715113
4582454715113
4582454715120
4582454715120
4582454715137
4582454715137
4582454715144
4582454715144
製品コード
4529831013653
4582454715151
4582454715151
4582454715168
4582454715168
4529831013660
4582454715175
4582454715175
4529831013677
4582454715182
4582454715182
4529831013684
4582454715199
4582454715199
4529831013691
4582454715205
4582454715205
4529831013707
4582454715212
4582454715212
4529831013714
4582454715229
4582454715229
4529831013721
4529831013738
4529831013745
4529831013752
4529831013769
4529831013776
4529831013783
4529831013790
4529831013806
4529831013813
4529831013820
4529831013837
4529831013844
4529831013851
ＡＩ－ピン シングル
製品コード
4582454715236
4560289005685
別表１１
製品名
製品名
ＰＲＯＦＥＭＵＲ ＴＬ Ｃｌａｓｓｉｃステム
4529831013868
4529831013875
4529831013882
4529831013899
4529831013905
4529831013912
4529831013929
4529831013936
4529831013943
4529831013950
4529831013967
4529831013974
4529831013981
4529831013998
4529831014001
4529831014018
4529831014025
4529831014032
4529831014049
スタンダード・スリーブ（ステンレススチール）
4529831014056
把持部無スタンダード・スリーブ
4529831014063
50
別表１４
製品名
アセンドフレックス スタンダード セメントステム
アセンドフレックス ロング セメントステム
別表１６
別表１７
製品コード
4589556320016
製品名
ＥＸ０６０４０１ＪＬ
製品コード
4987664103055
製品名
メディキット血管造影カテーテル
製品コード
4543527129107
4589556320023
ＥＸ０６０６０１ＪＬ
4987664103062
4543527129220
4589556320030
ＥＸ０６０８０１ＪＬ
4987664103079
4543527129237
4589556320047
ＥＸ０６１００１ＪＬ
4987664103086
4543527129466
4589556320054
ＥＸ０６１２０１ＪＬ
4987664103093
4543527129473
4589556320061
ＥＸ０６１５０１ＪＬ
4987664103109
4543527129480
4589556320078
ＥＸ０６１７０１ＪＬ
4987664103116
4543527130127
4589556320085
ＥＸ０６２００１ＪＬ
4987664103123
4543527132084
4589556320092
ＥＸ０７０４０１ＪＬ
4987664103130
4543527132190
4589556320108
ＥＸ０７０６０１ＪＬ
4987664103147
4543527132206
4589556320115
ＥＸ０７０８０１ＪＬ
4987664103154
4543527132992
4589556320122
ＥＸ０７１００１ＪＬ
4987664103161
4543527135610
4589556320139
ＥＸ０７１２０１ＪＬ
4987664103178
4543527140553
4589556320146
ＥＸ０７１５０１ＪＬ
4987664103185
4543527141185
4589556320153
ＥＸ０７１７０１ＪＬ
4987664103192
4543527141253
4589556320160
ＥＸ０７２００１ＪＬ
4987664103208
4543527142137
4589556320177
ＥＸ０６０４０３ＪＬ
4987664103215
4543527142236
4589556320184
ＥＸ０６０６０３ＪＬ
4987664103222
4543527142304
4589556320191
ＥＸ０６０８０３ＪＬ
4987664103239
4543527142854
4589556320207
ＥＸ０６１００３ＪＬ
4987664103246
4543527143301
4589556320214
ＥＸ０６１２０３ＪＬ
4987664103253
4543527145558
4589556320221
ＥＸ０６１５０３ＪＬ
4987664103260
4543527146739
4589556320238
ＥＸ０６１７０３ＪＬ
4987664103277
4543527147439
4589556320245
ＥＸ０６２００３ＪＬ
4987664103284
4543527148627
4589556320252
ＥＸ０７０４０３ＪＬ
4987664103291
4543527149112
4589556320269
ＥＸ０７０６０３ＪＬ
4987664103307
4543527149402
4589556320276
ＥＸ０７０８０３ＪＬ
4987664103314
4543527149419
4589556320283
ＥＸ０７１００３ＪＬ
4987664103321
4543527152969
4589556320290
ＥＸ０７１２０３ＪＬ
4987664103338
4543527154079
4589556320306
ＥＸ０７１５０３ＪＬ
4987664103345
4543527155151
4589556320313
ＥＸ０７１７０３ＪＬ
4987664103352
4543527158381
4589556320320
ＥＸ０７２００３ＪＬ
4987664103369
4543527158435
4589556320337
4543527160025
4589556320344
4543527160728
4589556320351
4543527161978
4589556320368
4543527162494
4589556320375
4543527162975
4589556320382
4543527165464
4589556320399
4543527166294
4589556320405
4543527168090
4589556320412
4543527168380
4589556320429
4543527169912
4589556320436
4543527169950
4589556320443
4543527170352
4589556320450
4543527171618
4589556320467
4543527171670
4589556320474
4543527172332
4589556320481
4543527172950
4543527172967
4543527172974
4543527238106
4543527238113
別表１５
製品名
アセンドフレックス ヘッド
4543527238120
製品コード
4589556320498
4543527238137
4589556320504
4543527238144
4589556320511
4543527238151
4589556320528
4543527238168
4589556320535
4543527238175
4589556320542
4543527238182
4589556320559
4543527238199
4589556320566
4543527238205
4589556320573
4543527238212
4589556320580
4543527238229
4589556320597
4543527238236
4589556320603
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51
別表１８
製品名
ラジフォーカスイントロデューサーⅡＨ
製品コード
製品コード
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製品コード
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52
別表１９
製品名
ラジフォーカスイントロデューサーⅡＨ
製品コード
製品コード
製品コード
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53
別表２０
別表２３
別表２５
製品名
製品コード
ヘマシールド プラチナ・ウーブン・ダブルベロア 直管 0384401018162
７５６００６０２０
製品コード
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別表２１
製品名
製品名
製品名
キャピオックスカスタムパック
製品コード
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製品コード
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７５６００６０２０
製品コード
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７５６００７０２５
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別表２２
製品名
７５６００６０２０
製品コード
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0848782001330
別表２４
別表２６
製品名
54
製品名
キャピオックスカスタムパック
製品コード
4987892054013
別表２７
製品名
キャピオックスカスタムパック
別表３０
製品コード
4987892054013
別表３２
製品名
メラエクセライン回路Ｎ２ 心筋保護回路
製品コード
4544753102025
製品名
メラエクセライン回路Ｎ２ 心筋保護用貯液槽
製品コード
4544753102025
4987350868299
4544753102032
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4544753101141
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4544753102049
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4544753100830
別表２８
製品名
Ｌ４－２５０－ＣＨ－１６４－１１０７ＳＳ
製品コード
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Ｌ４－１５８－ＹＷ－５０８－１２９Ｇ
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4544753097116
別表３３
Ｌ４－１５８－ＹＷ－５０９－１５３Ｇ
4582428446258
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Ｌ４－１５７－ＸＵ－３７８－ＳＫ１６
4582428446272
4544753098069
製品名
メラエクセライン回路Ｎ２ ラインフィルター
Ｌ４－１５７－ＸＵ－３７９－ＳＫ１７
4582428446289
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Ｌ４－１５７－ＸＺ－３７７－ＥＬ
4582428446197
4544753097123
4544753101523
Ｌ４－０５０－ＡＬ－２２５－０６１２
4582428446159
4544753098076
4544753100250
Ｌ４－０５０－ＡＬ－２２６－０８１４
4582428446166
4544753097994
4544753100267
Ｌ４－０５０－ＡＬ－２２７－１０１６
4582428446173
4544753098083
4544753100274
Ｌ４－１５８－ＺＪ－５０５－１８６
4582428446296
4544753097130
4544753100748
Ｌ４－２５７－ＧＦ－０５９－１９Ｎ
4582428446265
4544753101622
Ｌ４－２５０－ＴＳ－１６１－１５６
4582428446333
4544753100304
製品コード
4544753101295
4544753100762
4544753101028
別表３１
製品名
メラエクセライン回路Ｎ２ 血液濃縮回路
別表２９
製品名
メラエクセライン回路Ｎ２ メイン回路
製品コード
4544753101516
4544753101219
4544753101950
製品コード
4544753102001
4544753100274
4544753100502
4544753102063
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4544753102018
4544753102070
4544753098151
4544753101134
4544753102087
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4544753101011
4544753101462
4544753101660
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4544753101523
4544753098144
4544753100250
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4544753100267
4544753100786
4544753100274
4544753100793
4544753100748
4544753101035
4544753097987
4544753213424
4544753022620
4544753037563
4544753079082
4544753037570
4544753099615
4544753092951
4544753097901
4544753098144
4544753097918
4544753098045
4544753097925
55
別表３４
製品名
メラエクセライン回路Ｎ２ 回路洗浄用フィルター
別表３６
製品コード
4544753101462
製品コード
4544753102001
4544753101479
4544753102018
4544753101486
4544753101134
4544753101370
4544753101288
4544753101639
4544753101462
4544753100298
4544753101479
4544753100304
4544753101486
4544753100311
4544753101295
4544753100328
4544753101493
4544753100335
4544753101516
4544753100342
4544753101523
4544753100359
4544753100250
4544753100861
4544753100267
4544753100816
4544753100748
4544753100823
4544753022620
4544753100830
4544753079082
4544753097987
4544753099615
4544753022620
4544753097901
4544753097123
4544753097918
4544753098076
4544753097925
別表３５
製品名
メラエクセライン回路Ｎ２ 熱交換器
製品名
メラエクセライン回路Ｎ２ 安全弁
別表３７
製品コード
4544753102025
製品名
メラエクセライン回路ＨＰ２ メイン回路
製品コード
4544753101530
4544753101141
4544753101318
4544753102049
4544753101325
4544753102056
4544753101332
4544753101158
4544753101349
4544753101578
4544753101554
4544753101585
4544753101561
4544753101592
4544753100281
4544753101042
4544753100700
4544753101059
4544753100717
4544753101066
4544753100724
4544753101608
4544753100854
4544753101363
4544753062626
4544753101615
4544753094894
4544753097017
4544753078092
4544753101622
4544753098519
4544753101639
4544753098526
4544753101646
4544753098533
4544753100298
4544753098540
4544753101387
4544753098625
4544753100304
4544753100311
4544753100328
4544753100335
別表３８
4544753100342
製品名
メラエクセライン回路ＴＰＣ 人工肺
4544753100359
製品コード
4544753032025
4544753100366
4544753056816
4544753100373
4544753031332
4544753101165
4544753071109
4544753100755
4544753035064
4544753101028
4544753028622
4544753100861
4544753028288
4544753100816
4544753092395
4544753100823
4544753064439
4544753100830
4544753023009
4544753101882
4544753031394
4544753098038
4544753035040
4544753097116
4544753053877
4544753097932
4544753032568
4544753098069
4544753051880
4544753097017
4544753033114
4544753037228
4544753053839
4544753097123
4544753057004
4544753098076
4544753053778
4544753097994
4544753075886
4544753098083
4544753097130
56
別表３９
製品名
メラエクセライン回路ＴＰＣ メイン回路
製品コード
製品コード
4544753028080 4544753035040
4544753071482 4544753036337
4544753075961 4544753049252
4544753075978 4544753049269
4544753075985 4544753051842
4544753075992 4544753053877
4544753076142 4544753057813
4544753032025 4544753075527
4544753075503 4544753092326
4544753076005 4544753071611
4544753086004 4544753032568
4544753086011 4544753032575
4544753086028 4544753034647
4544753096171 4544753034852
4544753056816 4544753051880
4544753049160 4544753064453
4544753049177 4544753096287
4544753064149 4544753023672
4544753096263 4544753034784
4544753096270 4544753027755
4544753028004 4544753049221
4544753035347 4544753023016
4544753035354 4544753028523
4544753035361 4544753028646
4544753036580 4544753028653
4544753046497 4544753036306
4544753086240 4544753037341
4544753035118 4544753064262
4544753049115 4544753086202
4544753066068 4544753086219
4544753066075 4544753086349
4544753066082 4544753053754
4544753064477 4544753029032
4544753068192 4544753029049
4544753075435 4544753036030
4544753086141 4544753056960
4544753091718 4544753075275
4544753091725 4544753075787
4544753033947 4544753033114
4544753050586 4544753034388
4544753050593 4544753053815
4544753054614 4544753064330
4544753057790 4544753075466
4544753076029 4544753075664
4544753086288
4544753086424
4544753092449
4544753035927
4544753031332
4544753071079
4544753071109
4544753071567
4544753075541
4544753035064
4544753036320
4544753066006
4544753066013
4544753076043
4544753086158
4544753028622
4544753086172
4544753086189
4544753028288
4544753029209
4544753037051
4544753092494
4544753031301
4544753034777
4544753038188
4544753056229
4544753064125
4544753092340
4544753092357
4544753037181
4544753075800
4544753035941
4544753037068
4544753092395
4544753066037
4544753050609
4544753064439
4544753092500
4544753057769
4544753066105
4544753086080
4544753023009
4544753031394
4544753033770
57
別表４０
製品名
メラエクセライン回路ＴＰＣ 血液濃縮回路
別表４２
製品コード
4544753035347
別表４３
製品名
メラエクセライン回路ＴＰＣ ラインフィルター
製品名
メラエクセライン回路ＴＰＣ 回路洗浄用フィルター
製品コード
4544753071482
4544753035354
4544753076142
4544753064149
4544753035361
4544753032025
4544753035347
4544753036597
4544753076005
4544753035354
4544753066068
4544753086004
4544753035361
4544753066075
4544753086011
4544753035118
4544753066082
4544753086028
4544753049115
4544753075435
4544753096171
4544753064477
4544753054614
4544753056816
4544753068192
4544753086288
4544753028004
4544753075435
4544753092449
4544753036580
4544753091718
4544753075541
4544753064477
4544753091725
4544753035941
4544753075435
4544753033947
4544753092395
4544753033947
4544753057790
4544753057769
4544753057790
4544753076029
4544753034647
4544753086288
4544753086424
4544753051880
4544753086424
4544753092449
4544753034784
4544753092449
4544753071109
4544753027755
4544753031332
4544753076043
4544753086349
4544753071109
4544753031301
4544753036030
4544753035064
4544753064125
4544753033114
4544753036320
4544753050609
4544753034388
4544753028622
4544753031394
4544753075466
4544753086172
4544753035040
4544753075664
4544753028288
4544753051842
4544753091701
4544753037051
4544753071611
4544753092494
4544753034852
4544753034777
4544753023672
4544753037181
4544753027755
4544753035941
4544753023016
別表４１
製品名
メラエクセライン回路ＴＰＣ リザーバ
製品コード
4544753075978
製品コード
4544753032025
4544753092395
4544753028523
4544753064439
4544753036306
4544753056816
4544753057769
4544753037341
4544753036597
4544753023009
4544753064262
4544753031332
4544753031394
4544753086202
4544753071079
4544753033770
4544753086219
4544753071109
4544753035040
4544753029032
4544753035064
4544753049252
4544753029049
4544753028622
4544753049269
4544753036030
4544753028288
4544753051842
4544753056960
4544753092395
4544753053877
4544753075275
4544753050609
4544753075527
4544753064439
4544753092326
4544753092500
4544753032568
4544753023009
4544753032575
4544753031394
4544753037433
4544753035040
4544753034852
4544753036337
4544753051880
4544753053877
4544753064453
4544753075527
4544753096287
4544753071611
4544753023672
4544753032568
4544753049221
4544753037433
4544753023016
4544753051880
4544753028523
4544753036306
4544753028646
4544753037341
4544753028653
4544753086202
4544753036306
4544753086219
4544753037341
4544753075275
4544753086349
4544753033114
4544753029032
4544753036030
4544753075787
4544753033114
4544753034388
4544753064330
4544753075466
4544753096317
58
別表４４
別表４５
製品名
製品コード
製品コード
メラエクセライン回路ＴＰＣ 血液学的パラメーター測定用セル 4544753028080 4544753096287
製品名
メラエクセライン回路ＴＰＣ 安全弁
製品コード
製品コード
4544753028080 4544753034784
4544753071482 4544753023672
4544753071482 4544753049221
4544753076142 4544753034784
4544753032025 4544753023016
4544753032025 4544753027755
4544753075503 4544753028523
4544753075503 4544753049221
4544753076005 4544753036306
4544753076005 4544753023016
4544753086004 4544753037341
4544753086004 4544753028646
4544753086011 4544753064262
4544753086011 4544753028653
4544753086028 4544753086202
4544753086028 4544753036306
4544753096171 4544753086219
4544753096171 4544753037341
4544753056816 4544753086349
4544753056816 4544753064262
4544753049160 4544753053754
4544753049160 4544753086202
4544753049177 4544753036030
4544753049177 4544753086219
4544753064149 4544753056960
4544753064149 4544753053754
4544753028004 4544753075275
4544753035347 4544753036030
4544753035347 4544753075787
4544753035354 4544753056960
4544753035354 4544753033114
4544753035361 4544753075275
4544753035361 4544753034388
4544753046497 4544753075787
4544753036580 4544753053815
4544753086240 4544753034388
4544753046497 4544753064330
4544753035118 4544753075466
4544753086240 4544753075466
4544753049115 4544753075664
4544753035118 4544753075664
4544753066068 4544753057004
4544753049115
4544753066075 4544753046213
4544753066068
4544753066082 4544753075886
4544753066075
4544753064477
4544753066082
4544753068192
4544753064477
4544753075435
4544753068192
4544753086141
4544753075435
4544753091718
4544753086141
4544753091725
4544753091718
4544753033947
4544753091725
4544753050586
4544753033947
4544753050593
4544753050586
4544753054614
4544753050593
4544753057790
4544753054614
4544753076029
4544753076029
4544753086288
4544753086288
4544753086424
4544753035927
4544753035927
4544753031332
4544753031332
4544753071079
4544753071079
4544753071109
4544753071109
4544753071567
4544753071567
4544753075541
4544753075541
4544753036320
4544753035064
4544753066006
4544753076043
4544753066013
4544753086172
4544753076043
4544753086189
4544753086158
4544753028288
4544753028622
4544753029209
4544753086172
4544753037051
4544753086189
4544753092494
4544753028288
4544753031301
4544753029209
4544753034777
4544753037051
4544753038188
4544753031301
4544753056229
4544753034777
4544753064125
4544753038188
4544753092340
4544753056229
4544753092357
4544753064125
4544753075800
4544753092340
4544753035941
4544753092357
4544753037068
4544753037181
4544753092395
4544753075800
4544753066037
4544753035941
4544753050609
4544753037068
4544753064439
4544753092395
4544753092500
4544753066037
4544753066105
4544753064439
4544753086080
4544753057769
4544753023009
4544753066105
4544753031394
4544753086080
4544753033770
4544753031394
4544753035040
4544753035040
4544753036337
4544753049252
4544753049252
4544753049269
4544753049269
4544753051842
4544753051842
4544753053877
4544753053877
4544753057813
4544753057813
4544753075527
4544753075527
4544753092326
4544753092326
4544753071611
4544753071611
4544753032568
4544753032568
4544753034647
4544753032575
4544753034852
4544753034647
4544753051880
4544753034852
4544753064453
4544753051880
4544753096287
4544753064453
4544753023672
59
別表４６
製品名
ＳＭＡＲＴコイル Ｅｘｔｒａ Ｓｏｆｔ
ＳＭＡＲＴコイル Ｈｅｌｉｃａｌ Ｅｘｔｒａ Ｓｏｆｔ
ＳＭＡＲＴコイル Ｈｅｌｉｃａｌ Ｅｘｔｒａ Ｓｏｆｔ
ＳＭＡＲＴコイル Ｓｏｆｔ
製品コード
製品名
0814548017143 ＳＭＡＲＴコイル Ｓｏｆｔ
製品コード
製品名
0814548014876 ＳＭＡＲＴコイル Ｅｘｔｒａ Ｓｏｆｔ
製品コード
0814548015217
0814548017150
0814548014883
0814548015309
0814548017310
0814548015125
0814548015316
0814548017327
0814548015132
0814548015323
0814548015590 ＳＭＡＲＴコイル Ｓｔａｎｄａｒｄ
0814548014562
0814548015330
0814548015613
0814548014579
0814548015569
0814548015620
0814548014586
0814548015576
0814548015934
0814548014692 ＳＭＡＲＴコイル Ｓｔａｎｄａｒｄ
0814548016825
0814548015941
0814548014593
0814548016832
0814548015606
0814548014609
0814548016849
0814548015682
0814548014616
0814548016856
0814548015699
0814548014623
0814548016870
0814548015705
0814548014708
0814548016887
0814548015712
0814548014630
0814548016894
0814548015729
0814548014647
0814548016900
0814548015972
0814548014654
0814548016917
0814548015989
0814548014715
0814548016924
0814548015996
0814548014661 ＳＭＡＲＴコイル Ｓｏｆｔ
0814548016993
0814548015910
0814548014678
0814548017006
0814548015774
0814548014685
0814548017013
0814548015781
0814548014487
0814548017020
0814548015798
0814548014494
0814548017037
0814548015804
0814548014555
0814548017044
0814548015927
0814548014500
0814548017051
0814548015811
0814548014517
0814548016948
0814548015828
0814548014548
0814548016955
0814548015835
0814548014524
0814548016962
0814548016023
0814548014531 ＳＭＡＲＴコイル Ｅｘｔｒａ Ｓｏｆｔ
0814548017105
0814548015842
0814548014357
0814548017112
0814548015859
0814548014456
0814548017129
0814548015866
0814548014364
0814548017136
0814548015873
0814548014371
0814548017174
0814548015880
0814548014388
0814548017181
0814548015897
0814548014395
0814548017198
0814548015903
0814548014401
0814548017204
0814548015637
0814548014463
0814548017211
0814548015651
0814548014418
0814548017228
0814548015668
0814548014425 ＳＭＡＲＴコイル Ｈｅｌｉｃａｌ Ｅｘｔｒａ Ｓｏｆｔ
0814548017273
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0814548014470
0814548017280
0814548015958
0814548014432
0814548017297
0814548015965
0814548014449
0814548017303
0814548015644
0814548014258
0814548017341
0814548015736
0814548014265
0814548017358
0814548015743
0814548014272
0814548017365
0814548015750
0814548014289
0814548017372
0814548015767
0814548014296
0814548017389
0814548016009
0814548014302
0814548017396
0814548016016
0814548014319
0814548015019
0814548014326
0814548015118
0814548014333
0814548015026
0814548014340
0814548015033 ＳＭＡＲＴコイル Ｅｘｔｒａ Ｓｏｆｔ
0814548015163
0814548015040
0814548015187
0814548015057
0814548015194
0814548015064
0814548015507
0814548015071
0814548015514
0814548015088
0814548015170
0814548015095
0814548015255
0814548014999
0814548015262
0814548014937
0814548015279
0814548015149
0814548015286
0814548015156
0814548015293
0814548015101
0814548016030
0814548014944
0814548015545
0814548014951
0814548015552
0814548015002
0814548015484
0814548014968
0814548015347
0814548014975
0814548015354
0814548014982
0814548015361
0814548014890
0814548015378
0814548014722
0814548015491
0814548014739
0814548015385
0814548014746
0814548015392
0814548014906
0814548015408
0814548014753
0814548015583
0814548014760
0814548015415
0814548014913
0814548015422
0814548014777
0814548015439
0814548014784
0814548015446
0814548014920
0814548015453
0814548014791
0814548015460
0814548014807
0814548015477
0814548014814
0814548015200
0814548014821
0814548015224
0814548014838
0814548015231
0814548014845
0814548015248
0814548014852
0814548015521
0814548014869
0814548015538
60
別表４７
別表４９
別表５２
製品名
プロヴォックス Ｖｅｇａ １７Ｆｒ ４ｍｍ
製品コード
7331791010095
プロヴォックス Ｖｅｇａ １７Ｆｒ ６ｍｍ
7331791010101
4562336131682
4544050103909
プロヴォックス Ｖｅｇａ １７Ｆｒ ８ｍｍ
7331791010118
4562336131798
4544050103916
プロヴォックス Ｖｅｇａ １７Ｆｒ １０ｍｍ
7331791010125
4562336131699
4544050103923
プロヴォックス Ｖｅｇａ １７Ｆｒ １２．５ｍｍ
7331791010132
4562336131866
4544050103930
プロヴォックス Ｖｅｇａ １７Ｆｒ １５ｍｍ
7331791010149
4562336131767
4544050103947
プロヴォックス Ｖｅｇａ ２０Ｆｒ ４ｍｍ
7331791010156
4562336131774
4544050103954
プロヴォックス Ｖｅｇａ ２０Ｆｒ ６ｍｍ
7331791010163
4562336131675
4544050103961
プロヴォックス Ｖｅｇａ ２０Ｆｒ ８ｍｍ
7331791010170
4562336131804
4544050103978
プロヴォックス Ｖｅｇａ ２０Ｆｒ １０ｍｍ
7331791010187
4562336131705
4544050103985
プロヴォックス Ｖｅｇａ ２０Ｆｒ １２．５ｍｍ
7331791010194
4562336131811
4544050104166
プロヴォックス Ｖｅｇａ ２０Ｆｒ １５ｍｍ
7331791010200
4562336131712
4544050103992
プロヴォックス Ｖｅｇａ ２２．５Ｆｒ ４ｍｍ
7331791010217
4562336131859
4544050104005
プロヴォックス Ｖｅｇａ ２２．５Ｆｒ ６ｍｍ
7331791010224
4562336131750
4544050104012
プロヴォックス Ｖｅｇａ ２２．５Ｆｒ ８ｍｍ
7331791010231
4562336131828
4544050104029
プロヴォックス Ｖｅｇａ ２２．５Ｆｒ １０ｍｍ
7331791010248
4562336131729
4544050104036
プロヴォックス Ｖｅｇａ ２２．５Ｆｒ １２．５ｍｍ
7331791010255
4562336131835
4544050104043
プロヴォックス Ｖｅｇａ ２２．５Ｆｒ １５ｍｍ
7331791010262
4562336131736
4544050104050
プロヴォックス Ｖｅｇａ パンクチャーセット １７Ｆｒ ８ｍｍ
7331791005114
4562336131842
4544050104067
プロヴォックス Ｖｅｇａ パンクチャーセット １７Ｆｒ １０ｍｍ 7331791005121
4562336131743
4544050104074
プロヴォックス Ｖｅｇａ パンクチャーセット １７Ｆｒ １２．５ｍｍ
製品名
製品コード
4562336131781
ＤＶＲ ｅＰＡＫシステム
製品名
シルバーラセン入気管切開チューブ
製品コード
4544050103893
7331791005138
4544050104081
プロヴォックス Ｖｅｇａ パンクチャーセット １７Ｆｒ １５ｍｍ 7331791005145
4544050104098
プロヴォックス Ｖｅｇａ パンクチャーセット ２０Ｆｒ ８ｍｍ
7331791005152
4544050104104
プロヴォックス Ｖｅｇａ パンクチャーセット ２０Ｆｒ １０ｍｍ 7331791005169
別表５０
プロヴォックス Ｖｅｇａ パンクチャーセット ２０Ｆｒ １２．５ｍｍ
製品名
シルバーラセン入気管切開チューブ
7331791005176
プロヴォックス Ｖｅｇａ パンクチャーセット ２２．５Ｆｒ ８ｍｍ 7331791005183
4544050104111
4544050104128
製品コード
4544050103893
プロヴォックス Ｖｅｇａ パンクチャーセット ２２．５Ｆｒ １０ｍｍ
7331791005190
4544050103909
プロヴォックス Ｖｅｇａ パンクチャーセット ２２．５Ｆｒ １２．５ｍｍ
7331791005206
4544050103916
プロヴォックス Ｖｅｇａ エクストラシール １７Ｆｒ ４ｍｍ 7331791010415
4544050103923
プロヴォックス Ｖｅｇａ エクストラシール １７Ｆｒ ６ｍｍ 7331791010422
4544050103930
プロヴォックス Ｖｅｇａ エクストラシール １７Ｆｒ ８ｍｍ 7331791010439
4544050103947
６３４８６０６
製品コード
4571204918409
プロヴォックス Ｖｅｇａ エクストラシール １７Ｆｒ １０ｍｍ
別表５３
製品名
7331791010446
4544050103954
ＳＳ－ＣＥＮ
4571204939176
プロヴォックス Ｖｅｇａ エクストラシール １７Ｆｒ １２．５ｍｍ 7331791010453
4544050103961
ＳＳ－ＣＥＩＭ
4571204939183
プロヴォックス Ｖｅｇａ エクストラシール １７Ｆｒ １５ｍｍ
7331791010460
4544050103978
ＳＳ－ＮＥＮ
4571204939190
プロヴォックス Ｖｅｇａ エクストラシール ２０Ｆｒ ４ｍｍ 7331791010477
4544050103985
ＳＳ－ＮＥＩＭ
4571204939206
プロヴォックス Ｖｅｇａ エクストラシール ２０Ｆｒ ６ｍｍ 7331791010484
4544050104166
ＳＡ－ＣＥＮ
4571204939244
プロヴォックス Ｖｅｇａ エクストラシール ２０Ｆｒ ８ｍｍ 7331791010491
4544050103992
ＳＡ－ＣＥＩＭ
4571204939251
プロヴォックス Ｖｅｇａ エクストラシール ２０Ｆｒ １０ｍｍ
7331791010507
4544050104005
ＳＡ－ＮＥＮ
4571204939268
プロヴォックス Ｖｅｇａ エクストラシール ２０Ｆｒ １２．５ｍｍ 7331791010514
4544050104012
ＳＡ－ＮＥＩＭ
4571204939275
プロヴォックス Ｖｅｇａ エクストラシール ２０Ｆｒ １５ｍｍ
7331791010521
4544050104029
ＳＩ－ＣＥＮ
4571204939312
プロヴォックス Ｖｅｇａ エクストラシール ２２．５Ｆｒ ４ｍｍ 7331791010538
4544050104036
ＳＩ－ＣＥＩＭ
4571204939329
プロヴォックス Ｖｅｇａ エクストラシール ２２．５Ｆｒ ６ｍｍ 7331791010545
4544050104043
ＳＩ－ＮＥＮ
4571204939336
プロヴォックス Ｖｅｇａ エクストラシール ２２．５Ｆｒ ８ｍｍ 7331791010552
4544050104050
ＳＩ－ＮＥＩＭ
4571204939343
プロヴォックス Ｖｅｇａ エクストラシール ２２．５Ｆｒ １０ｍｍ 7331791010569
4544050104067
ＳＴＳ－ＮＥＮ
4571204939435
プロヴォックス Ｖｅｇａ エクストラシール ２２．５Ｆｒ １２．５ｍｍ
7331791010576
4544050104074
ＳＴＳ－ＣＥＮ
4571204939459
プロヴォックス Ｖｅｇａ エクストラシール ２２．５Ｆｒ １５ｍｍ 7331791010583
4544050104081
ＳＴＳ－ＣＥＩＭ
4571204939473
4544050104098
ＳＴＡ－ＮＥＩＭ
4571204939480
4544050104104
ＳＴＡ－ＮＥＮ
4571204939510
4544050104111
ＳＴＡ－ＣＥＮ
4571204939534
4544050104128
ＳＴＡ－ＣＥＩＭ
4571204939558
製品コード
4582428400373
ＳＴＡ－ＮＥＩＭ
4571204939565
ＳＴＩ－ＮＥＮ
4571204939596
4582428400380
ＳＴＩ－ＣＥＮ
4571204939619
ＳＴＩ－ＣＥＩＭ
4571204939633
ＳＴＩ－ＮＥＩＭ
4571204939640
別表４８
製品名
４．２テーパーロックピン
4582428400397
別表５１
4582428400403
製品名
シルバーラセン入気管切開チューブ
4582428400410
製品コード
4544050103893
4582428400427
4544050103909
4582428400434
4544050103916
4582428400441
4544050103923
4582428400458
4544050103930
4582428400465
4544050103947
4582428400472
4544050103954
4582428400489
4544050103961
4582428400496
4544050103978
4582428400502
4544050103985
4582428400519
4544050104166
4582428400526
4544050103992
4582428400533
4544050104005
4582428400540
4544050104012
4582428400557
4544050104029
4582428400564
4544050104036
4582428400571
4544050104043
4582428400588
4544050104050
4582428400595
4544050104067
4582428400601
4544050104074
4582428400618
4544050104081
4582428400625
4544050104098
4582428400632
4544050104104
4544050104111
4544050104128
61
別表５４
別表５５
製品名
製品コード
デントクラフト ハイブリッドレジンブロック １２ＨＴＡ１ （５個） 4547937223028
製品名
シルバーラセン入気管切開チューブ
製品コード
4544050103893
デントクラフト ハイブリッドレジンブロック １２ＨＴＡ２ （５個） 4547937223035
4544050103909
デントクラフト ハイブリッドレジンブロック １２ＨＴＡ３ （５個） 4547937223042
4544050103916
デントクラフト ハイブリッドレジンブロック １２ＨＴＢ１ （５個）
4547937223059
4544050103923
デントクラフト ハイブリッドレジンブロック １２ＨＴＢ２ （５個）
4547937223066
4544050103930
デントクラフト ハイブリッドレジンブロック １２ＨＴＢ３ （５個）
4547937223073
4544050103947
デントクラフト ハイブリッドレジンブロック １２ＨＴＣ１ （５個） 4547937223080
4544050103954
デントクラフト ハイブリッドレジンブロック １２ＨＴＣ２ （５個） 4547937223097
4544050103961
デントクラフト ハイブリッドレジンブロック １２ＨＴＣ３ （５個） 4547937223103
4544050103978
デントクラフト ハイブリッドレジンブロック １２ＨＴＤ２ （５個） 4547937223110
4544050103985
デントクラフト ハイブリッドレジンブロック １２ＨＴＤ３ （５個） 4547937223127
4544050104166
デントクラフト ハイブリッドレジンブロック １２ＨＴＥ （５個）
4547937223134
4544050103992
デントクラフト ハイブリッドレジンブロック １２ＬＴＡ１ （５個） 4547937223141
4544050104005
デントクラフト ハイブリッドレジンブロック １２ＬＴＡ２ （５個） 4547937223158
4544050104012
デントクラフト ハイブリッドレジンブロック １２ＬＴＡ３ （５個） 4547937223165
4544050104029
デントクラフト ハイブリッドレジンブロック １２ＬＴＡ３．５ （５個）
4547937223172
4544050104036
デントクラフト ハイブリッドレジンブロック １２ＬＴＡ４ （５個） 4547937223189
4544050104043
デントクラフト ハイブリッドレジンブロック １２ＬＴＢ１ （５個） 4547937223196
4544050104050
デントクラフト ハイブリッドレジンブロック １２ＬＴＢ２ （５個） 4547937223202
4544050104067
デントクラフト ハイブリッドレジンブロック １２ＬＴＢ３ （５個） 4547937223219
4544050104074
デントクラフト ハイブリッドレジンブロック １２ＬＴＢ４ （５個） 4547937223226
4544050104081
デントクラフト ハイブリッドレジンブロック １２ＬＴＣ１ （５個） 4547937223233
4544050104098
デントクラフト ハイブリッドレジンブロック １２ＬＴＣ２ （５個） 4547937223240
4544050104104
デントクラフト ハイブリッドレジンブロック １２ＬＴＣ３ （５個） 4547937223257
4544050104111
デントクラフト ハイブリッドレジンブロック １２ＬＴＣ４ （５個） 4547937223264
4544050104128
デントクラフト ハイブリッドレジンブロック １２ＬＴＤ２ （５個） 4547937223271
デントクラフト ハイブリッドレジンブロック １２ＬＴＤ３ （５個） 4547937223288
デントクラフト ハイブリッドレジンブロック １２ＬＴＤ４ （５個） 4547937223295
デントクラフト ハイブリッドレジンブロック １２ＬＴＷ１ （５個）
4547937223301
デントクラフト ハイブリッドレジンブロック １２ＬＴＷ２ （５個）
4547937223318
デントクラフト ハイブリッドレジンブロック １４ＬＨＴＡ１ （５個）
4547937223325
デントクラフト ハイブリッドレジンブロック １４ＬＨＴＡ２ （５個）
4547937223332
デントクラフト ハイブリッドレジンブロック １４ＬＨＴＡ３ （５個）
4547937223349
デントクラフト ハイブリッドレジンブロック １４ＬＨＴＢ１ （５個）
4547937223356
デントクラフト ハイブリッドレジンブロック １４ＬＨＴＢ２ （５個）
4547937223363
デントクラフト ハイブリッドレジンブロック １４ＬＨＴＢ３ （５個）
4547937223370
デントクラフト ハイブリッドレジンブロック １４ＬＨＴＣ１ （５個）
4547937223387
デントクラフト ハイブリッドレジンブロック １４ＬＨＴＣ２ （５個）
4547937223394
デントクラフト ハイブリッドレジンブロック １４ＬＨＴＣ３ （５個）
4547937223400
デントクラフト ハイブリッドレジンブロック １４ＬＨＴＤ２ （５個）
4547937223417
デントクラフト ハイブリッドレジンブロック １４ＬＨＴＤ３ （５個）
4547937223424
デントクラフト ハイブリッドレジンブロック １４ＬＨＴＥ （５個） 4547937223431
デントクラフト ハイブリッドレジンブロック １４ＬＬＴＡ１ （５個）
4547937223448
デントクラフト ハイブリッドレジンブロック １４ＬＬＴＡ２ （５個）
4547937223455
デントクラフト ハイブリッドレジンブロック １４ＬＬＴＡ３ （５個）
4547937223462
デントクラフト ハイブリッドレジンブロック １４ＬＬＴＡ３．５ （５個）
4547937223479
デントクラフト ハイブリッドレジンブロック １４ＬＬＴＡ４ （５個）
4547937223486
デントクラフト ハイブリッドレジンブロック １４ＬＬＴＢ１ （５個）
4547937223493
デントクラフト ハイブリッドレジンブロック １４ＬＬＴＢ２ （５個）
4547937223509
デントクラフト ハイブリッドレジンブロック １４ＬＬＴＢ３ （５個）
4547937223516
デントクラフト ハイブリッドレジンブロック １４ＬＬＴＢ４ （５個）
4547937223523
デントクラフト ハイブリッドレジンブロック １４ＬＬＴＣ１ （５個）
4547937223530
デントクラフト ハイブリッドレジンブロック １４ＬＬＴＣ２ （５個）
4547937223547
デントクラフト ハイブリッドレジンブロック １４ＬＬＴＣ３ （５個）
4547937223554
デントクラフト ハイブリッドレジンブロック １４ＬＬＴＣ４ （５個）
4547937223561
デントクラフト ハイブリッドレジンブロック １４ＬＬＴＤ２ （５個）
4547937223578
デントクラフト ハイブリッドレジンブロック １４ＬＬＴＤ３ （５個）
4547937223585
デントクラフト ハイブリッドレジンブロック １４ＬＬＴＤ４ （５個）
4547937223592
デントクラフト ハイブリッドレジンブロック １４ＬＬＴＷ１ （５個）
4547937223608
デントクラフト ハイブリッドレジンブロック １４ＬＬＴＷ２ （５個）
4547937223615
62