...

膿疱性乾癬に対する GMAの治療効果 膿疱性乾癬

by user

on
Category: Documents
22

views

Report

Comments

Transcript

膿疱性乾癬に対する GMAの治療効果 膿疱性乾癬
第113回日本皮膚科学会総会
The 113th Annual Meeting of the Japanese Dermatological Association
ランチョンセミナー 8
膿疱性乾癬に対する
GMAの治療効果
―当科における使用経験―
日時
会場
5 30
2014年
月
12:00 ∼13:00
日
(金)
国立京都国際会館
第10会場(RoomB-2)
座長挨拶
講演内容
池田 志斈
LECTURE 1
先生
順天堂大学大学院医学研究科
皮膚科学・アレルギー学
「個々の症例の背景、
経過からGMAの役割を考える」
本 セミナーで は 個 々の 症 例 を 中 心 に 顆 粒
球吸着療法(GMA)の有 益な使 用法を二人の
先 生に 示していただいた。今日、乾 癬 治 療に
おける主 役は生物 学 的 製 剤といってよいが、
それは 必ずしも万能 でなく、実 地 臨 床 では使 用できな かったり効 果
が 不十 分なことがある。そのような状 況においてGMAが大きな役割
を果 たしうることを、提 示された症例の臨 床 的 背景 や 治療 経 過など
を考慮し理 解することは、必ずや今後の診療にも役立つであろう。
金子 史男
「生物学的製剤全盛期における
アダカラムの位置づけと可能性」
伊藤 圭 先生
JR 札幌病院皮膚科
LECTURE 2
先生
「意外に簡便、低侵襲
活用しようGMA」
脳神経疾患研究所附属総合南東北病院皮膚科
福島県立医科大学名誉教授
「実地診療を支援する
ヒントに満ちた講演」
膿 疱 性 乾 癬は 種 々の原 因により治 療 抵 抗
性を示すことが 少なくない。個々の患者の病
態 や 生 活 事情に 応じて適 切な 治 療 法 を選 択
する 必 要 が あ るが、本 セミナーでは、その 治
療 過 程を個々の症例に則してたどることができる。GMAの有用性は
作用 機 序 の 研 究や 臨 床 試 験 から明らかになっているが、それを活 か
すのはほかでもない臨 床 医の 仕事であり、二人の 先 生の講 演からそ
のためのヒントをつかんでいただければ幸いである。
馬渕 智生 先生
東海大学医学部専門診療学系皮膚科学
共催:第113回日本皮膚科学会総会
株式会社
JIMRO
■ 膿疱性乾癬に対する GMA の治療効果 ─当科における使用経験─
症例1:IFX 投与中止により
症状増悪するも GMA にて奏効
19 年前から関節症性乾癬に罹患し、3 年前から膿疱化を
きたした 74 歳の女性である。2010 年からインフリキシマブ
(IFX)の投与を開始したところ、症状は著明に改善し、その
後もコントロール良好であったが、9 ヵ月後に結核性腹膜炎
を発症したため IFX の中止を余儀なくされた。結核治療には
1 年を要し、その間に皮疹が悪化、エトレチナート、光線療法
を用いて経過をみたが、皮疹の重症度を示す PASI スコアは
15 前後と高値のまま推移、結核治療が終了した 1 年後には
PASI スコアが 30 まで上昇した。
結核は治癒したが、IFX 投与の再開は結核再燃のリスクを
伴うと考え、2013 年 7 月より顆粒球吸着療法(GMA)を試
みた。GMA を 5 回施行したところ、開始直後から著明な効
果が現れ、PASI スコアは 5.9 まで低下、GMA 終了後、一
時的に膿疱が出現したものの、その後軽快、良好な状態が維
持された【図 1】。
GMA 終了後 7 ヵ月目に入り、関節痛が再発、皮疹も増悪
したため GMA を再施行した。その結果、今回も皮疹は著明
に改善、GMA 開始時の PASI スコアは 10.8 であったが、終
了時には 0.8 まで低下した【図 2】。一方、関節炎には GMA
を開始しても明らかな変化がみられなかったが、途中からウス
テキヌマブ(UST)を併用したところ、CRP が低下、それに
伴い関節痛も改善した。
症例2:GMA 併用による
治療効果の早期発現
重症の尋常性乾癬に罹患した 58 歳の女性である。2011
年から汎発性膿疱を合併した。乾癬を発症したのは幼小児期
であり、罹病期間が長く、乾癬治療にも熟知していたが、家族
−
02 第113回日本皮膚科学会総会 ランチョンセミナー
■ 膿疱性乾癬に対する GMA の治療効果 ─当科における使用経験─
必要があったが、そのような理由がなくても治療効果の早期発
現が望ましいことに変りはない。その意味で、GMAをIFX の前
に施行することは妥当と考えられる。もしも結核感染が認めら
れるようであれば、IFX による治療を遅延させざるを得ないが、
その間の初期治療として GMAを活用することも可能である。
症例3:IFX 投与中に間質性肺炎発症、
GMA に切り替え
24 年前に尋常性乾癬を発症、8 年前から膿疱化を繰り返
してきた 74 歳の女性である。エトレチナート内服で膿疱化
はきたさなくなったが、口唇びらん、爪囲炎が持続するため、
エトレチナート維持量(10mg/ 日)での治療を続けていた。
2 年前、生物学的製剤導入を目的に当科に紹介された。IFX
による治療を開始したところ、皮疹は改善したが、5 ヵ月を
経過したころから間質性肺炎のバイオマーカーである KL−
6 が上昇、1 年後には正常上限値の 2 倍にあたる 1,000U/
mL を超えたため IFX を中止した。この時点で皮疹は軽微な
状態であったが、IFX 中止後、PASI スコアが上昇し始めた
ため IFX 中止 6 ヵ月後よりGMA を施行した。GMA 開始時
の PASI スコアは 4.5 であったが、GMA1 クール 5 回 終 了
時には 1 〜 2 に低下した。また、この患者は強い掻痒を訴え
ており、好酸球増多がその原因と推測された。好酸球由来の
eosinophil cationic protein(ECP:好酸球カチオン性タ
ンパク質)は知覚神経線維を刺激して掻痒を引き起こすこと
が知られている。GMA 施行の結果、好酸球比率は正常域に
低下、それに伴い掻痒もほぼ消失した【図 4】。
03
第113回日本皮膚科学会総会 ランチョンセミナー −
(母や娘)の世話を優先し、自分の治療は後回しになってい
たという。10 年以上前に光線療法による治療を受けたが熱
傷を起こした。内服(全身)治療の経験はない。高血圧と喘
息の既往があり、高度の肥満(体重 130kg)を伴う。家族歴
では、祖父が肺結核に罹患、父母ともに肺を患ったことがある
(詳細は不明)。
家族歴から潜在性結核感染症が疑われたため、IFXを投与
する前に、GMA による治療を開始した。後に結核感染は否定
されたが、もしも菌検査の結果が陽性であれば、イソニアジド
(INH)による治療を先行させる必要があり、その間 3 週間は
生物学的製剤を使用することができない。結核治癒を待って
乾癬治療を始めるという選択肢もあったが、この患者には治療
を急ぐ事情があった。母親が末期癌で余命数ヵ月と告げられて
いたこと、母として娘が乾癬を発症したことに自責の念を抱い
ていたことから、生存中に良くなった状態を見せておきたいと
いうのが患者本人の強い希望だった。IFX を投与する前から
GMAを開始したのは、このためである。
GMA を行 い ながら IFX を投 与したところ、治 療 前 には
34.9 であった PASI スコアは継続的に低下、約 2 ヵ月後には
3.9 となった【図 3】。この症例は家族の事情から治療を急ぐ
■ 膿疱性乾癬に対する GMA の治療効果 ─当科における使用経験─
症例4:IFX 効果減弱例に対する
GMA 併用療法
最 後 の 症 例 は 膿 疱 性 乾 癬 の 男 性(46 歳 )で ある。IFX
の使 用に問 題はなく、IFX 投 与に伴い皮 疹は著 明に改 善、
PASI スコアも 13 から2 へと大きく低下したが、その効果は
持続せず、4 週程度経過すると、膿疱が再発した。IFX の維
持投与は、保険適用上 8 週間隔での投与が条件とされている
が、規則通りに投与したのでは症状の十分なコントロールが
できない。また、IFX を増量、あるいはメトトレキサート、エト
レチナート、光線療法を併用しても膿疱の再発を完全に抑え
ることはできなかった。保険適用外ではあるが、IFX を 4〜 5
週間隔での投与を試みたところ、効果は改善したが、患者の
経済的負担が大きく、長期間続けることは困難であった。そ
こで IFX の投与間隔を 8 週に戻し、その期間の後半に GMA
を併用した。その結果、IFX 投与間隔後半における皮疹の増
悪が抑制され、8 週毎の IFX 維持投与に繋ぐことができた
【図 5、6】。
膿疱性乾癬治療における GMA の役割
ここに示した 4 例を含め、当科ではこれまで 5 症例に 8コー
スの GMA を実 施した【 表 1】。GMA は 結 核 や 他 の 重 篤な
感染症(疑診も含む)のために IFX を使用できない場合の治
療として有用である。また、生物学的製剤を使用する場合で
も、GMA を併用することにより、症状を速やかに改善する、
あるいは効果発現を早めることが可能である。生物学的製剤
と GMA を組み合わせることにより、乾癬治療はさらにレベル
アップするであろう。
−
04 第113回日本皮膚科学会総会 ランチョンセミナー
■ 膿疱性乾癬に対する GMA の治療効果 ─当科における使用経験─
症例1:汎発性膿疱性乾癬の典型例
たため 4 回で終了した。その後も皮膚症状、重症度とも改善
した状態が続き、その後 5 ヵ月経過を観察したが、再燃は認
められていない。
症 例:27 歳、女性
現病歴:1995 年(10 歳)から全身に紅斑が出現。
2001 年から小膿疱が出現し、当科初診。汎発
性膿疱性乾癬と診断。外用療法(ステロイド、
活性型ビタミン D3)、全身療法(エトレチナート、
シクロスポリン、ステロイド)、光線療法(NBUVB)で軽快・再燃を繰り返していた。
2012 年 9 月に発熱、全身倦怠感、小膿疱を
伴う紅斑が再燃。
既往歴:肝機能障害、胆嚢炎(2010 年)
家族歴:特記すべきことなし
症例2:慢性腎不全の維持透析との併用例
症 例:54 歳、女性
現病歴:2013 年1月、右下腿に小膿疱を伴う紅斑が
出現、体幹、四肢に拡大した。
3 月、他院皮膚科受診。汎発性膿疱性乾癬の
疑いで外用、光線療法を行うも改善せず。
4 月、当科を紹介受診。
合併症:糖尿病性腎症、末期慢性腎不全、
うっ血性心不全
05
第113回日本皮膚科学会総会 ランチョンセミナー −
典型的な汎発性膿疱性乾癬の症例である。尋常性乾癬か
らの移行ではなく、最初から膿疱性乾癬として発症した。外
用、内服、光線療法など可能なあらゆる治療法を試みたが、
一時的に軽快するものの、しばらくすると再燃し、入退院を
繰り返してきた。再燃時の血液検査結果をみると、白血球数
21,600/µL、CRP2.99mg/dL、赤沈 27mm/ 時と炎症活
性の亢進が認められた。膿疱性乾癬(汎発型)診療ガイドラ
イン(2010 年)における重症度スコアは 9 であり、中等症と
判定された。
既 存の方 法では治 療 効 果が持 続しないため、保 険 収 載
後 間もない 顆 粒 球 吸 着 療 法(GMA)を試みることにした。
2012 年 10 月初めに最初の GMAを行い、2 週後に 2 回目、
以後 1 週間隔で 3、 4 回目を施行したところ、紅斑、膿疱はし
だいに改善、重症度スコアもGMA 終了時には 2 に低下した
【図 1】。
写真は GMA 終了時の皮膚所見であるが、色素沈着を残
すのみであり、この段階でほぼ治癒していた。本来、GMA
は 1 クールにつき 5 回行うことになっているが、略治と判定し
■ 膿疱性乾癬に対する GMA の治療効果 ─当科における使用経験─
2001 年より維持透析(週 2 回)
ma l n u t ri t io n inf lam m at ion com plex
syndrome(MICS)
家族歴:特記すべきことなし
2013年1月に膿疱性乾癬を発症した54 歳の女性である。
膿疱が体幹、四肢に拡大し、他の皮膚科でステロイド外用、
光線療法などを施行されたが改善せず、当科へ紹介された
【図 2】。糖尿病性腎症が進行して末期腎不全に移行してお
り、維持透析治療を続けていた。透 析 中の患 者にしばしば
みられる malnutrition inflammation complex syndrome
(MICS)の既往があった。MICS は栄養障害と炎症反応の亢
進を特徴とする病態で、心血管疾患および死亡リスクを上昇
させることが知られている。この症例もうっ血性心不全を合併
しており、全身的に高リスクであることが明らかであった。膿
疱性乾癬は中等症(重症度スコア 8)であったが、治療には
種々の制約があった。
症例3:壊疽性膿皮症の治療例
症 例:50 歳、女性
現病歴:2003 年、皮疹が出現、徐々に増大、増加した。
2004 年、当科初診、壊疽性膿皮症と診断。ス
テロイド 30mg/日内服で改善したが、20mg/
日まで減量すると再燃。ステロイド増減で改善、
増悪を繰り返した。
合併症:再生不良性貧血(8 歳~)
特発性血小板減少性紫斑病(28 歳~)
骨髄異形成症候群(46 歳~)
大動脈炎症候群(45 歳~)
家族歴:特記すべきことなし
再生不良性貧血、特発性血小板減少性紫斑病、骨髄異形
成症候群、大動脈炎症候群など、いずれも治療の難しい疾
シクロスポリン、エトレチナート、活性型ビタミン D3 外用薬 患を合併した壊疽性膿皮症患者である。本症に特徴的な紅
は腎不全に禁忌、TNFα阻害薬はうっ血性心不全に禁忌であ 色丘疹、膿疱、結節が潰瘍化した皮膚病変が両下腿で全周
り、メトトレキサートは保険適用外、光線療法は急性期の適応 性に認められた。ステロイド 30mg/ 日は皮疹に対し有効で
がない。ステロイド外用薬は使用できるが効果は不十分であ あったが、効果は用量依存性であり20mg/ 日に減量すると
る。このような条件を考慮し、GMA による治療を選択した。 皮疹は悪化した。シクロスポリン、ジアフェニルスルホンなど
週 2 回の維持透析に週 1 回の GMA を併用、GMA 施行直後 を併用しても皮疹の改善は認められなかった。皮疹の変化に
に続けて維持透析を行うことにした。脱血と返血には透析用 応じてステロイドの増量と減量を反復する治療が続いたが、
シャントを使用した。それまで透析治療は他院で受けていた ステロイド長期投与に伴い骨粗鬆症を発症、圧迫骨折による
が、GMA 施行中は当院の腎センターで行うことにした。
腰痛が出現した。このためステロイドに代りうる治療法として
GMA は計 5 回施行した。1、2、 3 回目までは明らかな効
GMA に注目した。GMA は 2007 年 8 月から合わせて 8 回
果が認められなかったが 4 回目以降に著明な効果が表れ、膿 施行したが、皮疹は急速に改善、その後ステロイドを 20mg/
疱はほぼ消失した【図 3】。GMA の副作用は認められなかっ 日以下に漸減しても皮疹の再燃はみられず、良好なコントロー
た。栄養障害と炎症を示す血液検査所見に改善はみられな ルを維持することができた【図 4、5】。GMA8 回施行後の皮
かったが、これは MICS の影響によると思われる。
膚所見を【図 6】に示すが、紅斑はほとんど消失、潰瘍も瘢
痕化していた。
−
06 第113回日本皮膚科学会総会 ランチョンセミナー
■ 膿疱性乾癬に対する GMA の治療効果 ─当科における使用経験─
難治性の壊疽性膿皮症に対する有効かつ安全な治療法が
乏しかったことからGMAを採用したが、壊疽性膿皮症に対す
る GMA は保険適用外であり、あくまでも試験的治療であっ
たため、東海大学医学部倫理委員会の承認を得たうえで施行
した。壊疽性膿皮症に対する GMA の有効性については、今
後十分なエビデンスを蓄積する必要がある。
GMA が色々な状況で使用できることを膿疱性乾癬の症例
を中心に示した。GMA は血液透析と異なりシャント造設の必
要がなく、体外循環用の 18G-20G の穿刺針で脱・返血が
可能であり、比較的低侵襲で簡便に実施できる。施行時間は
1 時間程度、全身状態の良好な患者であれば外来での治療
が可能である。ただし、小規模な皮膚科施設で GMA の装置
を備え稼働させることは困難であろう。そこで今後は、腎セ
ンター、透析センターと連携するなかで、GMA を施行できる
環境を整えていくことが望ましい。それは乾癬治療の全体的
な質の向上に繋がるはずである。
−
07
第113回日本皮膚科学会総会 ランチョンセミナー 第113回日本皮膚科学会総会
The 113th Annual Meeting of the Japanese Dermatological Association
ランチョンセミナー 8
〒 151-0063 東京都渋谷区富ヶ谷2-41-12 富ヶ谷小川ビル
TEL 0120-677-170(フリーダイヤル)
FAX 03-3469-9352
URL http://www.jimro.co.jp
AD201408KSCS
2014年8月作成
Fly UP