86/BRZ Green Cup 2016.8.20 Okayama International

86/BRZ Green Cup 2016.8.20 Okayama International Circuit 申込用紙
■チーム情報
参加車両
86 ・ BRZ
チーム名
■ドライバー情報
フリガナ
印
氏名
住所
印
氏名
印
氏名
印
氏名
生年月日
19 年 月 日（ 歳） 性別 男 ・ 女
TEL
or
携帯
- -
生年月日
19 年 月 日（ 歳） 性別 男 ・ 女
TEL
or
携帯
- -
生年月日
19 年 月 日（ 歳） 性別 男 ・ 女
TEL
or
携帯
- -
生年月日
19 年 月 日（ 歳） 性別 男 ・ 女
TEL
or
携帯
- -
緊急
連絡先
- -
続柄
(
)
緊急
連絡先
- -
続柄
(
)
緊急
連絡先
- -
続柄
(
)
緊急
連絡先
- -
続柄
(
)
〒
フリガナ
印
氏名
住所
- -
〒
フリガナ
住所
TEL
or
携帯
〒
フリガナ
住所
19 年 月 日（ 歳） 性別 男 ・ 女
〒
フリガナ
住所
生年月日
緊急
連絡先
- -
続柄
(
)
〒
代表者名／メールアドレス
誓約書
※大変重要ですので、下記の内容をよく読でから署名・捺印をお願いいたします。
私は、MSC株式会社（以下「主催者」と言います。）の主催するイベント（以下「本大会」と言います。）参加にあたり、本大会に関連して起こった死亡・負傷、その他の
事故で私自身が被った一切の損害については、私自身が負担し、主催者に故意または重過失がある場合を除き主催者に対して損害賠償等一切の責任の追及をしないことを誓約
します。この誓約は事故が主催者・雇員・サーキットまたは、その他の参加者の手違い等に起因した場合でも同様です。クラッシュ等で私の車両が破損した場合、如何なる場
合であれ私は上記クラッシュ等の相手方に損害賠償を要求することなく各自にて修理するものとします。私は同イベントの走行にしかるべき適格者であり、参加車両について
もコースまたはスピードに対しても的確である事を誓います。私の過失により施設・機材・車両に損害を与えた場合には、その損害について全額弁償いたします。本大会開催
中の権限は主催者にあり、この指示に従って行動することを誓約いたします。本大会開催中のドライバー・チーム関係者・キャンペーンガールおよび車両等の画像（動画・静
止画）をテレビ番組（J SPORTS 3／MOTOR GAMES）、弊社が運用するWebサイト・モバイルサイト、媒体資料、雑誌・新聞等の各メディア媒体、販売用DVD、プロモー
ション用画像・映像として使用・掲載することに同意いたします。また本大会で撮影された映像素材、提供した映像素材および写真撮影素材の肖像権、著作権は主催者にある
ことを承諾致します。下記の署名欄に署名捺印をし、上記項目を遵守することをここに誓約いたします。
エントリーフィーお振込先
三菱東京UFJ銀行 永福町(えいふくちょう)支店 普通 0119153 口座名義 エムエスシー(カ
※保険料金は走行者1名につき1,000円となりますので、40,000円に人数分の保険料（1人 1,000円）を合計した金額をお振込下さい
〒166-0015 東京都杉並区成田東3-13-11 MSC株式会社 86/BRZ Green Cup事務局 TEL 03-5305-3553／FAX 03-5305-3583
86/BRZ Green Cup
2016.8.20 OKAYAMA
参加アンケート
この度は8月20日（土）に岡山県の岡山国際サーキットで開催いたします「Valenti Presents 86/BRZ Green Cup」にエントリーいた
だき、誠にありがとうございました。
この86/BRZ Green Cupへの参加に対しての意気込みやチームのPR等を事前にお聞かせ頂ければと思います。
下記のコメントに関しましては、レース中の場内放送・実況の中で使わせて頂きたいと考えておりますので、ご記入後に申込用紙と一
緒にFAXでお送り頂けましたら幸いでございます。
では、よろしくお願いいたします。
MSC株式会社 FAX 03-5305-3583
■チーム情報
参加車両
86 ・ BRZ
チーム名
ドライバー名：
■チームPRコメント
■参加に対する意気込み・コメントをお願いします。
ご協力、ありがとうございました。
恐れ入りますが、MSC株式会社までFAX（03-5305-3583）にて申込用紙と一緒にご返信頂けますと幸いです。