木島由美子さんと行く「南東イングランドを巡る旅7日間

株式会社ワールドブリッジ宛　ＦＡＸ： (０３) ３５６２－７６１５
記入日： ２０１５年　月 日
※以下に記載する個人情報を旅行手配、手続代行に必要な範囲内で宿泊・運送機関その他第三者に提供される事、
及び、資料等の送付や今後の情報提供の為のみに使用される事に同意の上、申込みます。
木島由美子さんと行く「南東イングランドを巡る旅７日間」 参加申込書
２０１５年１０月０８日(木)～１４日(水)
ローマ字（旅券に記載のもの）
フリガナ
氏名
生年月日
１９
年　月　日
年齢(旅行時)
満　歳
性別
男・女
旅券番号
(未だお持ちでない場合は空欄にして、取得後にお知らせ下さい)
アレルギー、食事制限など
婚姻
未婚・既婚 有り(　) ･ 特になし
旅券発効日　２０１２　年１２　月２２　日
出生地（県）
旅券失効日　２０１２　年１２　月２２　日
フリガナ
現住所
〒　－
ＴＥＬ
ＦＡＸ
(海外利用　可 ･ 不可) Ｅメール(ＰＣ)
携帯(国内)
Ｅメール(携帯)
携帯(海外)
平日の日中　(月～金曜日１０：００～１８：００)　のご連絡先：自宅 ・ 携帯 ・ 勤務先 ・ その他（　）
構わない ・ 連絡は不可
勤務先への連絡
会社員 ・ 会社役員 ･ 公務員 ・ 自営業 ・ 医師
職業
ＴＥＬ　・　ＦＡＸ　・　Ｅメール
主婦 ･ 学生 ･ 無職 ･ その他（　） 構わない場合のご連絡方法
ＴＥＬ
勤務先
ＦＡＸ
都･道
市･区 Ｅメール
所在地
現住所　・　勤務先
府･県
町･村 ご希望の書類送付先
【渡航中の緊急連絡先】 ※住所やＴＥＬは「現住所」のものと異なる場合のみご記入下さい。
続柄
※ＴＥＬ
氏　名
携帯
〒　－
※住所
同行者 ①氏名： □□□□□□□ (間柄□□□)　②氏名： □□□□□□□ (間柄□□□)　③氏名： □□□□□□□ (間柄□□□)
☆ご希望事項にレ印をつけて下さい。（※は別途追加料金が必要ですので、お問い合わせ下さい）
●成田までの国内線希望：□有り※（出発空港：　）　□無し　●成田空港ホテルの宿泊希望：□有り※　□無し
●航空券クラス変更：□中間クラス※追加料金８２，０００円～２４２，０００円　□ビジネスクラス※追加料金３８２，０００円～６４７，０００円
●※中間クラス、ビジネスクラスの追加料金は残席数により異なりますので、事前にお問い合わせ下さい。
●ホテル：□１人部屋希望※追加料金８３，０００円　□相部屋希望(　様と同室希望　・　□同室希望者なし)
●【注意】＊相部屋希望者がいない場合、及び、お申込後に同室者が取り消しされた場合は１人部屋追加料金が必要です
●ロンドン発着現地ツアー手配：□希望※(ツアー名：　)　□不要(ご自身での行動)
●ロンドンでの延泊：□有り※（　）泊　□無し　＊延泊の場合、空港へはご自身での移動となりますが、別途送迎車手配可
●海外旅行保険の希望：□有り※　□無し（理由：　）
●＊海外旅行保険には必ずご加入下さい　＊旅行変更費用担保特約/キャンセル保険とセットでお申込み下さい
＊諸事情により上記のご希望に添えない場合もありますので、予めご了解下さい。
●当ツアーを何でお知りになりましたか？　○印をつけてお知らせ下さい。
〔　〕『ＢＩＳＥＳ』誌　〔　〕Ｙａｈｏｏ！　/　Ｇｏｏｇｌｅなどの検索サイト(検索キーワード：　)
〔　〕ワールドブリッジ個人旅行ニュース　〔　〕弊社ダイレクトメール
〔　〕弊社メールマガジン　〔　〕ご紹介（お名前：　）　〔　〕その他 (　)
◆海外旅行経験：□ない　□あり（　回）　◆イギリス訪問経験：□ない　□あり（　回）
◆英語力：□全くわからない　□カタコト程度（挨拶や単語等）　□旅行英語程度の会話　□問題なし
英国の天候や訪問地の諸事情等により、訪問地や訪問順等が変更になる場合もありますので、予めご了解下さい
本人署名　印
◆お申し込みについては、下記お手続きを弊社にて確認できた時点より正式な予約とさせて頂きます。
①当参加申込書とパスポート（顔写真の項）のコピーをファックス、または郵便等にてお送り下さい。
②請求書に記載の金額を下記弊社口座にお振り込み下さい。（※クレジットカード対応はしておりません。）
お振込先：みずほ銀行・銀座中央支店　普通口座：１４９１２４０　口座名義：(株)ワールドブリッジ
※複数名でのご参加の場合は、同紙をコピーして１名様につき１枚ご記入頂きお申し込み下さい。