2016 CSSC

日
確認印
月
入金
受付日
事務局
記入欄
返金
￥
不足
C.S.S.C.
20160114
2016
クラブマンスポーツスターカップ出場申込書
■シリーズ／出走料（○）で記入
（ ） 第１戦
3／27 （日） 筑波サーキット
¥25,000
（ ） 第２戦
6／19 （日） 富士スピードウェイ
¥28,000
（ ） 第３戦
8／21 （日） 筑波サーキット
¥25,000
（ ） 第４戦
10／2 （日） 筑波サーキット
¥25,000
今年度最初のエントリー時のみ
CSSC会員限定ライセンス取得料金
¥12,000を追加してください
※上記料金には出走料に加え、消費税とサーキット保険料が含まれます。
■出場クラス（○）で記入
（ ）
CSSCオープンクラス
ハーレーダビッドソン883/1100/1200/XR750/TT/KR/KR-TT/XR1200
ビューエル全モデル、上記エンジンを搭載したオリジナルマシン
1986年以降に市販されたハーレーダビッドソンXLH883&XL883スポーツスター、
デラックス、ハガー等とする
■CSSC限定ライセンス
■ライダー（太枠内は必ず記入すること）
クラブNo.
クラブ名：
今年度最初に出走する
限定ライセンスライダーは
証明写真１枚を貼付し
免許証のコピーを同封
してください
MCFAJ会員No.
（ フ リ ガ ナ ）
ライダー名：
□本年度登録内容と同じ（以下、連絡先以外は記入不要） □変更あり（以下記入）
血液型：A・B・O・AB (RH + - )
生年月日：T / S / H 年 月 日（ 歳） 住所 〒□□□-□□□□ TEL （ ） ／FAX （ ） 顔写真
C
S
S
C
の
り
25×30mmサイズの
証明写真の裏面に名
前を書いて、ここに
貼付してください
昼間10∼18時本人連絡先：（携帯）（勤務先： ） 本人以外緊急時連絡先→ 様
TEL. （ ）
TEL. （ ）
■車両
メーカー名
モデル名
年式
ピットクルー申請が必要です
■ピットクルー（ ）
サインエリアで作業するには
クラブ名 ※ライダーと同クラブの場合は省略
クラブ名 ※ライダーと同クラブの場合は省略
氏名
3
ゼッケンNo.
使用タイヤ □ブリヂストン □ダンロップ □ミシュラン メーカー名 □ピレリ □他（ ）
誓約書
私は本大会出場にあたりMCFAJ競技規則に従い、スポーツマンシップに則り行動いたします。
MCFAJ会員No.
氏名
2
型式ー打刻No.
MCFAJ会員No.
氏名
1
排気量
万一事故により死亡、負傷及び車両の損害については本人が一切の責任を負い、主催者、役員、
競技関係者に対し賠償を請求しないことを誓約いたします。また理由のいかんにかかわらず
出場料の返還は請求いたしません。なお、死亡したときには相続人についても同様の効力を有
MCFAJ会員No.
クラブ名 ※ライダーと同クラブの場合は省略
※MCFAJ非会員の方でもワンデーライセンスでピットクルー登録できます
裏面に必要事項を記入。ワンデーPITライセンス料¥2,000
することを誓約いたします。
年 月 日
ライダー署名
印
クラブ代表者署名
印
ライダーが未成年の場合
保護者署名
印
東京都世田谷区喜多見1-18-19-101
全日本モーターサイクルクラブ連盟・事務局 〒157-0067
TEL03-6273-2807&FAX03-6273-2808
ラ イ ダ ー は 必 ず ピット クルー を１名 以 上 申 請 し て く だ さい。
資格 （ ）エキスパート（＝MFJ国際） （ ）ノービス（＝MFJ国内または初心者）
限定ライセンス用
☆
CSSCライダーは年間￥12,000の限定ライセンスを今年度最初のエントリー時にお申し込みいただきます。なお次回からはエントリー料金のみでOK。
20160114
CSSCクラス
ライダー名
■
「 」
選手のワンデーピッ
トクルー・ライセンス記入欄
氏名
クラブ名
生年月日：S・H 年 月 日
（ 歳）
性別： （男）
・ （女）
血液： O ・ A ・ B ・ AB (RH+)・(RH-) 住所 〒
本人以外TEL.
（ 様）
本人TEL.
過去にMCFAJロードレースに参加
（有り→ 年 月ごろ）
（無し）
氏名
※顔写真不要
クラブ名
生年月日：S・H 年 月 日
（ 歳）
性別： （男）
・ （女）
血液： O ・ A ・ B ・ AB (RH+)・(RH-) 住所 〒
本人以外TEL.
（ 様）
本人TEL.
過去にMCFAJロードレースに参加
（有り→ 年 月ごろ）
（無し）
氏名
※顔写真不要
クラブ名
生年月日：S・H 年 月 日
（ 歳）
性別： （男）
・ （女）
血液： O ・ A ・ B ・ AB (RH+)・(RH-) 住所 〒
本人以外TEL.
（ 様）
本人TEL.
過去にMCFAJロードレースに参加
（有り→ 年 月ごろ）
（無し）
※顔写真不要
※本年度MCFAJ会員以外の方でピットクルー参加の方は必要事項を記入。ワンデーPITライセンス料¥2,000（１名につき）
■エントリー料金（本年度MCFAJ会員）
●筑波=¥25,000 （消費税・保険料含む）
●富士=¥28,000 （消費税・保険料含む）
※非会員の方はワンデーライセンス料¥10,000/ワンデーPITクルー¥2,000を追加して
エントリー可能
■大会開催日および受付締切日
シリーズ
第1戦
第2戦
第3戦
第4戦
開催日
3／27
6／19
8／21
10／2
（日）
（日）
（日）
（日）
会場
筑波サーキット
富士スピードウェイ
筑波サーキット
筑波サーキット
（茨城県）
（静岡県）
（茨城県）
（茨城県）
現金書留（消印有効）
2／29
5／23
7／25
9／5
（月）
（月）
（月）
（月）
※締め切り日を過ぎてしまった場合は必ず事務局までお電話ください。
遅延連絡なしに申し込みいただいても受付られない場合があります。
※遅延エントリーの方は¥5,000のペナルティーを追加してエントリーで きます。その場合、必ず大会前週の水曜午後5時までにお電話ください。
事前に連絡の無かった方の当日エントリーはできません。
＜大会要項＞
◎20歳未満のライダーは別紙に保護者の承諾書が必要です。
◎クラブNo.と会員No.は必ず記入してください。
◎同一車両でのダブルエントリーも可能です。ただしレーススケジュール
が続いてしまう場合は出走できませんので予めご了承ください。
銀行口座振込ご利用の方は
エントリ−用紙とご利用明細書を
下記へFAXしてください。
FAX：03-6273-2808
ネットバンキングご利用の方は送金情報をA4サイ
ズにプリントアウトし、別紙にてFAX願います。
＜振込口座＞
八千代銀行
和泉多摩川支店
普通口座 0 4 8 6 1 2 0
口座名義：MCFAJロードレースコイズミハジメ
☆ワンデーライセンスの方は写真添付
した用紙をFAX後、郵送してください
◎ゼッケンは黄色地X黒文字
◎1クラス1台のみの場合はキャンセルさせていただく場合があります。
東京都世田谷区喜多見1-18-19-101
全日本モーターサイクルクラブ連盟 〒157-0067
TEL03-6273-2807&FAX03-6273-2808