特定緊急輸送道路沿道建築物耐震化促進事業助成金交付申請書

様式第３号（第９条関係）
年
月
日
（宛先）小金井市長
申請者
住
所
氏
名
㊞
電話番号
（
）
特定緊急輸送道路沿道建築物耐震化促進事業助成金交付申請書
特定緊急輸送道路沿道建築物耐震化促進事業助成金の交付を受けたいので、小金井
市特定緊急輸送道路沿道建築物耐震化促進事業助成金交付要綱第９条第１項の規定に
より、下記のとおり申請します。
記
１ 助成金の種類
（該当に○）
２ 申請金額
３ 建築物
耐震診断・耐震補強設計・耐震改修・建替え・除却
円
名称
所在地
小金井市
規模
地上
構造
木造・Ｓ造・ＲＣ造・ＳＲＣ造・その他
階／地下
階
（混構造では複数に○）
面積
（小数点第２位まで）
建築年月
４ 施行業者
住
所
名
称
延べ面積
敷地面積
年
㎡
㎡
月
電話番号
５ 添付書類
○同意について
交付申請書及び完了実績報告書（交付決定がされた場合のみ）の記載内容について、
東京都多摩建築指導事務所へ確認することに同意します。
年
月
日
（氏名）
添付書類（様式第３号）
（共通）
○ 建築物全部事項証明書又は建物の
所有権を証する書類
○ 建築確認通知書（写）又は建築年
月日を証する書類
○ 代表者承諾書と共有者全員の同意
書（建物の所有者が複数の場合）
○ 管理組合の規約と耐震診断等の実
施を決議したことが分かる書類
（分譲マンションの管理組合の場
合）
○ 法人全部事項証明書（法人の場合）
○ 沿道建築物であることが確認でき
る書類
○ その他市長が必要と認めた書類
⑴ 耐震診断の場合
○ 診断者が耐震化促進条例第１０条
第１項に掲げる者であることを証
明する書面（写）
○ 案内図、配置図、各階平面図
○ 診断計画書
○ 診断見積書
⑵ 耐震補強設計の場合
○ 設計者が耐震化推進条例第１０条
第１項に掲げる者であることを証
明する書面（写）
○ 耐震診断結果報告書（概要版）
○ 設計見積書
○ 設計工程表（概要）
⑶ 耐震改修の場合
○ 土地の所有者の承諾書（借地の場
合）
○ 工事に関する設計図書
○ 耐震補強設計結果報告書（概要版）
○ 補強計画に係る評定書
○ 工事見積書
○ 工事工程表（概要）
⑷ 建替えの場合
○ 土地の所有者の承諾書（借地の場
合）
○ 耐震診断結果報告書（概要版）
○ 工事に関する設計図書
○ 耐震改修に要する費用を示す書類
○ 工事見積書
○ 工事工程表（概要）
○ 管理組合の規約及び建替えを行う
旨が記載された書面（分譲マンショ
ンの管理組合の場合）
⑸ 除却の場合
○ 土地の所有者の承諾書（借地の場
合）
○ 耐震診断結果報告書（概要版）
○ 耐震改修に要する費用を示す書類
○ 工事見積書
○ 工事工程表（概要）
○ 管理組合の規約及び除却を行う旨
が記載された書面（分譲マンション
の管理組合の場合）