記入上の注意（PDF：287KB）

お願い
建築工事着手の際は、道路占用の
有無に関係なく、工事着手届
(4枚複写）を提出してください｡
道路管理課占用担当
℡03-5246-1303(直通)
記入の際の注意事項
工　事　着　手　届
東　京　都　台　東　区　長　殿
案　内　図
提出日 平成 年 月 日　届 出 者(工事施行者)
住 所
○部分は必ず記入
手書き又はコピー貼り付け(４枚とも）
現場責任者
住宅地図・インターネット等から出力した地図も可
施工業者名 代表者名・代表者印
印
※ 建築工事の元請がいる場合は、
元請会社での記入が望ましい
氏 名
電話
携帯
例「旧○○邸解体工事及び
(仮称)○×ビル新築工事」
工事名
工事箇所に「赤」で印をつけること
(　)
平日日中の連絡先
(　)
構造物
及工種
(町名)
工事箇所
区
（地先目標）
(住居表示)
丁目
住居表示で記入
番
号
既に道路占用許可・自費工事(法第24条工事)承認を受けている場合のみ記入
許可（承認）
番　号
台道占収第　号
許可(承認)
台道自収第　号
年月日
着手・竣功予定日は全体工期で記入
着手予定
平成 年 月 日　年月日
竣工予定
年月日
平成 年 月 日　平成 年 月 日　占用の許可を受けている又は申請中の場合のみ記入
工事に伴い足場と朝顔があるときは２段書きする
占用面積
延長
m × 出幅
誓
ｍ ＝　㎡
約
書
工事施工にあたり、関係諸規定を厳守し、みだりに交通を妨害したり、道路その他
公共物を損傷しないことを誓います｡
掘
削
歩車
道別
舗装種別
延 長
幅 員
面 積
備
なお、道路その他公共物を損傷した場合は、道路管理者と事業主及び工事施工者立
考
合のうえ査定し、事業主及び工事施工者の費用で復旧いたします｡
m
m
㎡
上記、後日のため連署をもって証書を差し入れます｡
｢掘削予定面積」は記入不要
予
定
※
計
工事施工者
工事作業日：平日のみ・土日のみ・その他(　)
備
施工業者
作業時間：昼間のみ・夜間のみ・昼夜間とも・その他(　)
工事の作業日・作業時間について該当するものに丸を付ける
その他の場合はかっこ内も記入
考
事 業 主
施主
面
積
＜注＞２枚目にも記入・押印
記入日 平成 年 月 日　住　所
氏　名
住　所
氏　名
※改修・解体工事のみの場合は
事業主欄は省略可
施工業者名 代表者名・代表者印
※ 建築工事の元請がいる場合は、
元請会社での記入が望ましい
※改修・解体工事の場合は事業主欄は省略可
受
付
印
印