Title S状結腸憩室炎に起因した結腸膀胱腟瘻の1例 Author(s)

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S状結腸憩室炎に起因した結腸膀胱腟瘻の1例
安士, 正裕; 村石, 修; 湯澤, 政行; 徳江, 章彦
泌尿器科紀要 (1998), 44(7): 513-515
1998-07
http://hdl.handle.net/2433/116211
Right
Type
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Departmental Bulletin Paper
publisher
Kyoto University
.
513
泌 尿 紀 要44:513-515,1998
S状 結腸憩室炎 に起 因 した結腸膀胱膣瘻 の1例
自治医科大学泌尿器科学教室(主 任:徳 江章彦教授)
安士
A CASE
正 裕,村 石
OF
政 行,徳 江
COLO-VESICO-VAGINAL
BY SIGMOID
Masahiro
修,湯 澤
YASNI, Osamu
COLON
FISTULA
章彦
CAUSED
DIVERTICULITIS
MURAISHI, Masayuki
YUZAWA and
Akihiko
TOKUE
From the Department of Urology, Jichi Medical School
A 74-year-old woman was referred to our hospital with the chief complaints of pneumaturia,
fecaluria and discharge of feces and urine from vagina. Fistulography on the vaginal side showed the
presence of contrast medium both in the sigmoid colon and bladder. Colonoscopy revealed multiple
diverticulosis of the sigmoid colon. Under diagnosis of colo-vesico-vaginal fistula due to sigmoid colon
diverticulitis, a one-stage operation removing sigmoid colon, uterus- vaginal wall and urinary bladder
wall including the fistula and careful reconstruction was performed. Postoperatively, urinary leakage
from vagina in large amounts continued due to the recurrence of vesico-vaginal fistula. An attempt to
use human fibrin glue in the recurrent fistula was successful, and the patient was asymptomatic at 21
months of follow-up.
Colovesical fistula has been reported in about 10-20% of patients undergoing surgery for
complicated diverticulitis, but a combined fistula is a rare condition. Furthermore, we recommend the
use of human fibrin glue for a recurrent fistula.
(Acta Urol. Jpn. 44: 513-515, 1998)
Key words : Colo-vesico-vaginal fistula, Sigmoid colon diverticulitis, Fibrin glue
緒
言
近年,結 腸 憩 室 炎 に起 因 した結 腸膀 胱 痩 の報 告 が 増
を もつ症 例 は稀 で あ る.今 回 わ れわ れ は,S状
41.0
•'
加 し,本 邦 で はす で に百数 十 例 を越 え るが,複 数 痩 孔
',31(
結腸憩
室 炎 に よ って結 腸 か ら膀 胱,膣 の 両者 に痩 孔形 成 した
•
$-"`
•
症例 を経験 し,ま た一期 的手 術 後 に再 発 した膀 胱 膣 痩
.
に対 して フ ィブ リン接 着 剤 が 効 果 的 で あ った の で,文
rir
献 的考 察 を加 えて 報告 す る.
症
患 者=74歳,女
例
性
,
主 訴1気 尿,糞 尿 お よび膣 か らの浸 出
既往 歴:数 年 来,糖 尿 病 で 内服,食 事 療 法.
現 病歴:1996年1月
頃か ら気尿 を認 め る よ うに な っ
ob.•
たが,近 医 で 膀胱 炎 と して 抗 生剤 加 療 され て い た,同
年5月 頃か ら糞尿 お よ び膣 か ら汚物 が 流 出 す る こ とに
気 づ き,5月16日
当 科 を受診 した.
現 症:身 長139cm,体
重41kgで
栄 養 状 態 は良 好.
腹部 に手術 痕,腫 瘤 は認 め な か った.
検 査所 見:血 算,生 化 学 に異常 を認 め ず,空 腹 時 血
糖137mg/d1,HbAIC6.8%.尿
数,尿 培 養 で はE.coli>104で
m
FistulograPhY
s
bho-othwsinthtehePthevaginalside
bladder.arrow
(sigmhe°aid).
resenocnedocfocloonntr(aasrtromwe)diad
medium
検査 で は 白血球 多
あ っ た.
画 像所 見:ク ス コ膣 鏡 で前 膣 円蓋 の10時 方 向 に周 囲
.
Fig.
に発 赤 を伴 う径3mmの
小 痩 孔 を認 め,こ れ よ り細
径 ネ ラ トンカ テ ー テル を挿 入 して痩 孔 造 影 を行 った.
514
泌尿 紀 要44巻7号1998年
まずS状 結 腸 が造 影 され,続 いて 膀胱 が造 影 され,三
に膀 胱 壁 を部 分 切 除 し,S状
者 の 交通 が確 認 された(Fig,1).
膀胱 造 影 で は,膀 胱 頂 部 か らわ ず か の造 影 剤 漏 出 を
認 め,S状
結 腸 に交 通 す る と思 わ れた が,膣 側 へ の漏
出 は認 め な か っ た.ま
VURを
た,両
を加 え,後 壁 正 中 の痩 孔 を確認 して,こ れ を囲 む よ う
側 尿 管 にgradeIの
は吸 収 糸 で縫 合 修 復 し,さ らに有 茎 大 網 を膣 断 端 と膀
胱 縫 合 部 の 間 に充 愼 した.手 術 時 間 は9時 間,術 中 出
認 めた.
血 量 は1,650mlで
大腸 内視 鏡 で は,S状
結 腸 は狭 窄 ぎみ で,多 発 す る
VURに
膀 胱 鏡 で は,膀 胱 後壁 に限 局 した炎 症 性 の浮 腫 状 粘
膜 を認 め た が,旗 孔 は 明 らか で な か っ た.
は,S状
あ っ た.術
前 か ら認 め た 両 側
対 して は,程 度 が軽 く,手 術 の煩 雑 さ を避 け
るた め処 置 を加 えな か った.
憩 室 を認 め た が,痩 孔 は特 定 で きな か った.
腹 部CTで
結 腸,子 宮,膣 上 部,膀
胱 後 壁 を一塊 の標 本 と して摘 出 した.膣 断 端,膀 胱 壁
摘 出標 本:S状
結 腸 の筋 層 は著 名 に肥 厚 して お り,
粘 膜 面 に は多 数 の 憩室 を認 め た.そ の うち の一 憩 室 に
結 腸 壁 が 著 名 に肥厚 し,前 方 で
膀胱,膣
は膀 胱 後 壁 と,後 方 で は膣 と密 着 して いた(Fig.2).
との 交 通 を認 めた.
病理 組 織 学 的所 見:S状
結 腸 漿 膜 下 脂肪 織 に小 膿 瘍
尿 細 胞 診,子 宮 お よび膣 細 胞診 は陰 性 で あ っ た.
形成 が み られ,合 併 切 除 した膀 胱 筋 層,膣
以上 か ら,S状 結 腸 憩 室 症 は無症 状 に経 過 して い る
るの が認 め られ た(Fig.3).痩
もの の,憩 室 炎 に起 因 した 結 腸 膀 胱 膣 痩 と診 断 し,
1996年6月25日,痩
の集 族 が み られ,憩 室 炎 の存 在 が証 明 され た,
孔 を含 むS状 結 腸,子 宮 膣 壁,膀
胱壁 切 除 お よび再 建 手術 を一 期 的 に施 行 した.
術 後 経 過:結 腸 の縫 合 不全 や腸 閉塞 はな く,術 後7
日 目か ら経 口摂 取 可 能 とな った.尿 道 カテ ーテ ル留 置
手 術 所 見:下 腹 部 正 中切 開 に て 開腹 す る と,S状
結
腸 と膀 胱 後壁,子 宮 膣 部 が 強 固 に癒 着 して いた.最 初
にS状 結 腸 を癒 着 の な い部 位 で 約22cm長
に接 して い
孔 周 囲 に は異 物 巨細 胞
にわた り
切 除 し,断 端 を端 々 吻合 した.切 除 したS状 結 腸 を上
中 に もか か わ らず,同 時期 よ り,膣 側 か らの尿 漏 出 が
出 現,増
加 し た.膀 胱 造 影 で 膀 胱 膣 痩 が 確 認 さ れ
(Fig.4A),ク
ス コ膣 鏡 で も再 発 痩 孔 が 確 認 さ れ た.
手 術 侵 襲 に伴 う炎 症 所 見 の改 善 を持 ち,術 後28日 目
方 に持 ち上 げ る と,癒 着 部 分 は よ り明 瞭 とな り,ま ず
痩 孔 を含 む子 宮,膣 上 部 を切 除 した。膀 胱 に は縦切 開
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Fig。3.Low-poweredmicroscopicviewshows
達
thesigmoidcolon(arrow)tobe
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adheredtothebladder(arrowhead)
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Fig.4.A:Postoperativecystographyshows
Fig.2.PelvicCTshowsthesigmoidcolon
withamarkedlythickwalladheredto
theposteriorbladderwall(A)and
vagina(B).
thevesico-vaginaifistula.B:Cystographyafterocclusiontherapywith
丘bringlueshowsnourinaryleakage
BilateralVUR(gradeI)areseen.
.
安 士,ほ か:S状
に,イ
ソ ジ ン加 生 理 食 塩 水2,000mlに
洗 浄 を 行 っ た 後,膣
フ ィ ブ リ ン 接 着 剤(商
注 入 した.直
品 名=ベ
リ プ ラ ス ト)2mlを
後 か ら尿 漏 出 は 停 ま り,尿 道 カ テ ー テ ル
留 置 の ま ま術 後35日
目 に 退 院 し た.フ
注 入 か ら21日 目 に 再 度,膀
ィ ブ リ ン接 着 剤
胱 造 影 を 行 い,造
の な い こ と を確 認 して(Fig.4B),尿
抜 去 した.術
よ る持続 膀 胱
側 か ら痩 孔 内 容 を 鋭 匙 で 掻 爬 し,
後21カ 月 の 現 在,痩
影剤 漏 出
道 カテーテルを
孔 の 再 発 な く無 症 状
結 腸膀 胱 膣痩
515
が充 分 制 御 されて い る こ とが 重要 で あ る.ま た,疲 孔
形 状 は 細 長 く 直 線 状 の も の が 閉 鎖 しや す い と さ れ
る6'8)自
験 例 の よ う に上 記 の 条 件 を満 た す 場 合 は
フ ィブ リ ン接 着 剤 の効 果 が 充 分期 待 で きる.
本 剤 は血 液 製 剤 で あ る ため,適 応 を充分 検 討 しな い
むや み な使 用 は控 え るべ き と思 われ るが,も
し再 手術
が 回 避 で きれ ば,侵 襲 が 少 な く,有 効 な手 段 と成 り得
る と考 え られ た.
で 経 過 して い る 。
考
語
結
察
S状 結 腸 憩室 炎 に起 因 した結腸 膀 胱 膣 痩 に対 す る手
結 腸 憩 室 炎 に起 因 す る結 腸 膀胱 痩 や結 腸膣 痩 な どの
内痩 は欧米 で は稀 な 疾患 で は な く,外 科 的 治療 の行 わ
れ た 結 腸 憩 室 症 の10∼20%に
認 め られ,さ
術 お よ び フ ィブ リ ン接 着 剤 に よ る治 療 経 験 を報 告 し
た.
らに そ の
10%に 複 数 痩 孔 を持 つ と言 わ れ る1'2)本 邦 に お い て
文
献
もす で に百 数 十 例 の 手術 例 が 報告 されて い るが,欧 米
と比 較 して特 異 な こ とは 女 性 患 者 が少 な い こ と(男
1)WoodsRJ,LaveryIC,FazioVW,etal.:Internal
fistulasindiverticulardisease.DisColonRectum
性:女 性=4,6:1)3),複
数痩 孔 の報 告 が少 な い こ と
で あ る.わ れわ れ が調 べ 得 た か ぎ り,結 腸膀 胱 痩 と結
31:591-596,1988
2)RodkeyGWandWelchCE:Changingpatternsin
腸 回腸 痩 の 合併 症 例 が数 例 報 告 され て い る3)のみ で,
thesurgicaltreatmentofdiverticulardisease.Ann
結 腸 膀胱 膣 痩 は本邦 初 報 告 と思 わ れ る.
Surg200:466-478,1984
診 断 に関 して は,旗 孔 の 証 明 と結 腸憩 室 症 か 否 か の
原因 の診 断 が 必 要 で あ るが,一 般 に は単 一検 査 で は感
3)大
腸
の1例.西
野
徹:膀
胱
・S状
結
日 泌 尿55:924-928,1993
structionofcolovesicalfistulas.JUrol158=795-
が で きる もの は痩 孔 の証 明 が容 易 にな る.最 近 で は痩
描 出 したGregoryら
均,大
Dimensionalcomputerizedtomographicrecon-
判 断 す る こ とが 多 い.自 験例 の よ うに 直接 に痩孔 造 影
像で
回 腸 痩
田
4)AndersonGA,GoldmanILandMulliganGW:3-
度 が悪 く,情 報 量が 少 ない た め,複 数検 査 を総 合 して
孔 描 出 と周 囲臓 器 との位 置 関係 を3次 元CT画
岡 均 至,永
797,1997
5)宮
崎
憩 室 炎
の 報 告4)が あ り,手 術 状 況 を予
要,亀
岡 信 悟,田
に よ るS状
中 信 一,ほ
か:S状
結 腸 膀 胱 痩 の2例.日
結 腸
本 大 腸 肛
門 病 会 誌42:1227-1232,1989
め推測 した 治療 計 画 を可 能 と し,注 目 され る.
6)PettersonS,HcdelinH,JanssonI,etaL:Fibrin
治療 に関 して は,患 者 の栄 養 状 態 に 問題 が な け れ ば
一期 的 に手術 を行 うの が 一般 的 に な って い る.多 発 憩
室 を含 むS状 結 腸 切 除 に議 論 の余 地 は な いが,膀 胱 に
occlusionofavesicovagina1丘stula,Lancet28:
933,1979
7)HedelinH,NilsonAE,Teger-NilssonA,etal,:
つ いて は,部 分 切 除 す る もの と,最 近 で は痩 孔 切 除の
み で 良 い とす る もの が あ る5)自
Fibrinocclusionoffistulaspostoperatively.Surg
GynecolObstet154:366-368,1982
験 例 は膣 上 部 に も痩
孔 があ るた め,膀 胱 部分 切 除 と子宮,膣 上 部切 除 を加
8)渡
辺 建 詞,山
下 裕 一,曹
科 手 術 後 の 難 治 性 痩 孔
え たが,縫 合 断 端 同士 の痩 孔 形 成 を招 く結 果 に な った
こ と を考 え る と,縫 合 創 の小 さい痩 孔 切 除 の み に とど
め るべ きだ った の か も知 れ ない.
フ ィ ブ リ ン接 着 剤 に よ る 難 治 性 膀 胱 膣 痩 閉 鎖 は
Pettersonら6)が 最 初 に報 告 し,そ の 後 臨 床 各科 で 難
治性 痩 孔 に対 して 有 効 とす る報 告7'Io)が多 く見 られ る
用 経 験.日
9)鶴
ン 接
か:消
る フ
化 器 外
ィ ブ リ ン 糊
の 使
臨 外 医 会 誌48:1581-1585,1987
崎 俊 文,澤
リ
光 男,ほ
に 対 す
着
瀬 健 次,星
剤
の
使
用
経
野 継 二 郎,ほ
験.西
日 泌
か:フ
ィ ブ
尿55:1144-
1148,1993
10)WelpT,BauerOandDiedrichK=Useoffibrin
glueinvesico-vaginalfistulasaftergynecologic
treatment.ZentralblGynakolll8:430-432,1996
よ うに な った.作 用 機 序 は,安 定化 フ ィブ リ ンに よ る
物理 的 な閉 鎖 に 引 き続 き,肉 芽 組 織 の 侵 入 に よる生 理
的 な創 傷 治癒 を促 進 す る もの で あ る ため,痩 孔 の 感 染
(ReceivedonMarchl2,1