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脊柱管狭窄症により不全対麻痺となった 軟骨無形成症の1症例

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脊柱管狭窄症により不全対麻痺となった 軟骨無形成症の1症例
脊柱管狭窄症により不全対麻痺となった
軟骨無形成症の1症例
医療法人渓仁会 札幌西円山病院リハビリテーション部
○野村 美南1)
只石 朋仁1) 三谷 有司1) 伊藤 隆2) 横串 算敏3)
1)理学療法士
2)作業療法士
3)医師
はじめに
軟骨無形性症は
1) 四肢短縮型低身長を示し,身長は成人で120∼130cm程度
である.
2) 身体能力や知能は正常域のことが多く,脊柱管狭窄による
神経症状の発症がなければ,社会生活上の問題は少ない.
3) 脊柱管狭窄は成人期以降12∼43%で何らかの神経症状を
きたすと報告されている.
これらにより対麻痺を合併した症例報告は散見されるが,
理学療法に関する報告は少ない.
今回,広範囲脊柱管狭窄症により不全対麻痺となった
軟骨無形性症の患者を経験したので報告する.
症例:60歳代,男性
診断名: 軟骨無形成症,広範囲脊柱管狭窄症術後
障害名: 対麻痺(両下肢不全麻痺)
現病歴:
低身長,四肢短縮で出生.義務教育後は革製品製作で自営業
を営む.10年前から徐々に歩行困難.
X/7; 両下肢脱力,排尿障害
/8; L2-5椎弓切除術,麻痺改善無し
/10; 当院回復期リハ病棟入院
家族歴: 両親,兄弟に低身長なし
Key person:なし
社会資源:介護保険 要介護2 身障1種1級
生活保護受給中
現症:対麻痺
四肢長(cm)
上肢長30/30 下肢長43/42.5
座高83.5(身長/体重:123㎝/49.5㎏)
ROM(°)
膝伸展-5/-5
脊柱可動性低下:上部胸椎,腰椎
過剰:Th6∼8
筋力
MMT
握力:右19kg 左:23kg
上肢5,腹筋群3
股関節周囲1/1
膝関節以下0/0
感覚(表在・深部)
下肢ほぼ脱失
排尿/排便
膀胱直腸障害
ASIA機能障害尺度
障害程度C 運動52/100
痛覚84/112 触覚85/112
ADL評価【FIM】
運動49/91点 認知35点
計84/126点
(食事以外全て減点)
画像所見
脊髄造影
腰椎多椎間狭窄(術前)
MRI
中位/下位胸椎狭窄(術前)
理学療法問題点とSTG
中/下位胸髄/腰髄/馬尾障害
短肢
体幹/下肢
痙性対麻痺
脊柱変形
基本動作の自立
1)長座位保持
2)プッシュアップ
ベッド上移動/ADL
移乗自立
自己導尿姿勢保持
短肢(上肢支持困難、後方不安定)
体幹の可動性低下
体幹の協調性低下
背筋優位の動作パターン
長座位姿勢とバランス
胸椎後弯減少,腰椎前弯増強,骨盤前傾,
股関節内旋位
*筋緊張:胸椎下部∼腰背部筋亢進(右>左)
⇒腰椎前弯↓,骨盤後傾位,背筋高緊張↓
【長座位バランス】
頸部・体幹立ち直り(+)後方不安定.
動的では腹部活動不十分で
頸部・体幹伸展し背筋優位.
⇒背筋優位,後方不安定軽減.
いざリ上肢フリーで可能
移乗・プッシュアップ
○移乗
車椅子をベッドに直角に設置.
プッシュアップ,いざりで車椅子に
殿部を向け近づき移乗.
〇プッシュアップ
(20cmプッシュアップ台使用)
上肢に頼り背筋優位で5㎝程度殿部挙上
⇒殿部を後方へ引き
20㎝台への昇降可能
アプローチ
①長座位での動的運動やプッシュアップ動作の中で,腹部と背部の協調した動きを,
繰り返し学習させる
②荷重感覚を入力,背筋リラクゼーションを行い背部の緊張を緩め,脊柱アライメントを
整える
③動作方法や代償手段の検討(プッシュアップ台等) ,日常での姿勢や自主トレの指導
背筋高緊張軽減
脊柱の生理的彎曲(+)
後方不安定軽減
長座位やプッシュアップでの
背筋優位の動作改善
„
„
„
„
徐々にTh7/8の脊柱管狭窄症状
(腹部の感覚障害や痙性増強等)
が出現してきていた.
„
„
ストレッチにて痙性緩和
負荷を下げた訓練の追加
リハ経過
評価項目(Rt/Lt)
初期(X年10月)
最終(X+1年1月)
四肢長(cm)
上肢長30/30 下肢長43/42.5
座高83.5
ROM(°)
膝伸展-5/-5
脊柱可動性
低下:上部胸椎,腰椎
過剰:Th6∼8
筋力
MMT
握力:右19kg 左:23kg
上肢5,腹筋群5
股関節周囲1/1
膝関節以下0/0
感覚(表在・深部)
下肢ほぼ脱失
下肢中等度∼重度鈍麻
表在覚:腹部軽度鈍麻
排尿/排便
膀胱直腸障害
膀胱直腸障害
障害程度C 運動52/100
痛覚84/112 触覚85/112
運動49/91点 認知35点
計84/126点
(食事以外全て減点)
運動57/100 痛覚78/112
触覚78/112
運動60/91点 認知35点
計102/126点
(移乗自立,自己導尿自立)
ASIA機能障害尺度
ADL評価【FIM】
腰椎改善傾向
股関節周囲2-/2膝関節伸展1/1
足関節底屈2/1・背屈2-/1
長座位バランス向上に伴うADLの変化
„
„
„
上肢フリーにていざり動作可能,プッシュアップの殿部挙上が
改善し移乗自立
上肢の自由度向上に伴い自己導尿や排便処理自立.
車椅子ADLほぼ自立に至った.(FIM運動49→60/91点)
車椅子作成の工夫
入院後病棟の車椅子
自宅退院前作成車椅子
考察
長座位バランスに必要な要素
対麻痺による要因
・上部体幹の安定性
・骨盤・体幹の分離運動
・脊柱の柔軟性
・感覚
・姿勢反射反応
・感覚 下肢脱失
・体幹協調性低下
・下肢運動麻痺
軟骨無形性症による要因
①短肢 ②脊柱変形
⇒支持基底面が狭い
後方不安定(下肢の重みが少ない)
上肢での支持困難
体幹の可動性・柔軟性低下
●背部筋高緊張
●可動可能なTh6∼8に負担↑
アプローチにより
・脊柱管狭窄の増悪予防
・自由度の高い長座位バランスや効率的な
プッシュアップ獲得によりADL(移乗やいざり,
排泄)に繋がった
姿勢・動作パターンの修正
長座位バランスやプッシュアップの再学習
結 語
„
今回,脊柱管狭窄症により不全対麻痺となった軟骨無形性症
患者の理学療法を経験した.
„
この疾患の特性から短肢や脊柱の変形により長座位バランス
不安定で背筋優位の姿勢・動作を行っており,ADLに介助を
要していた。
„
理学療法実施にあたっては,体幹の協調した動きの再学習や
代償手段の活用から,動作の修正や上肢の自由度が高まり
ADL向上し,独居にて自宅復帰に繋がったと考えられる.
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