（許可申請書）(PDF:176KB)

右下の氏名欄の印と同じ印を
捨印として押します。
様式第一（第一条関係）
捨印
薬 局 開 設 許 可 申 請 書
薬
薬
局
局
の
の
名
所
在
称
台東○△○薬局
地
台東区東上野○丁目○番○号
薬 局 の 構 造 設 備 の 概 要
別 紙 の と お り
調剤及び調剤された薬剤の販売
又は授与の業務を行う体制の概要
別 紙 の と お り
医 薬 品 の 販 売 又 は 授 与 を
行 う 体 制 の 概 要
別 紙 の と お り
（法人にあつては）薬局開設者の
業 務 を 行 う 役 員 の 氏 名
別 紙 の と お り
台東○○ビル１階
様式⑬-１
薬局開設許可
申請別紙に記入します
特定販売 有 の場合は
通 常 の 営 業 日 及 び 営 業 時 間 月～金 9:00～18:00 土 9:00～13:00
様式
⑬-２薬局開設許可申請別紙に
販売の概要を記入します
相 談 時 及 び 緊 急 時 の 連 絡 先 ０８０－○○○○－××××
有
特 定 販 売 の 実 施 の 有 無
・
無
(1) 法第 75 条第 1 項の規定により許可を取り消されたこと
のをを は人申
欠 含 行 そ に 請 (2) 禁錮以上の刑に処せられたこと
格むう のあ者
条 。 役 業 つ （ (3) 薬事に関する法令又はこれに基づく処分に違反したこと
項）員 務て法
(4) 後見開始の審判を受けていること
備
考
上記により、薬局開設の許可を申請します。
・当該事実がないときは、
「なし」と記します。
・
あるときは、
（１）その理由及び年月日
（２）その、刑の確定年月日及びその執行を終わ
り、又は執行を受けることがなくなった場合は
その年月日
申請時、窓口で
（３）その違反の事実及び年月日
記載します。
（４）
「ある」という記載をします。
・法人で、その業務を行う役員が複数名の場合で
平成
年
住 所
法人にあつては、主
たる事務所の所在地
月
全員「なし」の場合、
「全員無し」と記載します。
東京都台東区東上野○丁目○番○号
氏 名
法人にあつては、名
称及び代表者の氏名
日
法人の場合は、登記された
本社の所在地、名称及び代
表者の氏名を記載します。
株式会社
台東保健所
代表取締役 台東 花子
印
○
法人の場合は、登記された代表者印を押します。
担当者氏名：台東 一郎
台東区台東保健所長
殿
連絡先：03-○○○○-××××
右下の氏名欄の印と同じ印を
様式第七十六（第百三十九条関係）
捨印として押します。
捨印
店 舗 販 売 業 許 可 申 請 書
店
店
舗
の
舗
の
名
所
称
在
台 東 ○ ○ ド ラ ッ グ
地
台東区東上野○丁目○番○号
店 舗 の 構 造 設 備 の 概 要
別 紙 の と お り
医 薬 品 の 販 売 又 は 授 与 を
行 う 体 制 の 概 要
別 紙 の と お り
（法人にあつては）店舗販売業者の
業 務 を 行 う 役 員 の 氏 名
別 紙 の と お り
台東○○ビル１階
様式⑮-１ 店舗販売業許
可申請別紙に記入します
特定販売 有 の場合は
様式
⑮-２ 店舗販売業許可申請別
通 常 の 営 業 日 及 び 営 業 時 間 月～金 9:00～18:00 土 9:00～13:00
紙に販売の概要を記入します
相 談 時 及 び 緊 急 時 の 連 絡 先 ０８０－○○○○－××××
有
特 定 販 売 の 実 施 の 有 無
条 含務あ 申
項 むをつ 請
。行て 者
）うは （
の役そ 法
欠員の 人
格を業 に
備
・
無
(1) 法第 75 条第 1 項の規定により許可を取り消されたこと
(2) 禁錮以上の刑に処せられたこと
(3) 薬事に関する法令又はこれに基づく処分に違反したこと
(4) 後見開始の審判を受けていること
考
上記により、店舗販売業の許可を申請します。
・当該事実がないときは、
「なし」と記します。
・
あるときは、
（１）その理由及び年月日
（２）その、刑の確定年月日及びその執行を終わ
り、又は執行を受けることがなくなった場合は
その年月日
申請時、窓口で
（３）その違反の事実及び年月日
記載します。
（４）
「ある」という記載をします。
・法人で、その業務を行う役員が複数名の場合で
平成
年
住 所
法人にあつては、主
たる事務所の所在地
月
日
全員「なし」の場合、
「全員無し」と記載します。
東京都台東区東上野○丁目○番○号
法人の場合は、登記された
本社の所在地、名称及び代
氏 名
法人にあつては、名
株式会社
称及び代表者の氏名
代表取締役 台東 花子
台東○○ドラッグ
表者の氏名を記載します。
印
○
法人の場合は、登記された代表者印を押します。
担当者氏名：台東 一郎
台東区台東保健所長
殿
連絡先：03-○○○○-××××