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海士町受付日
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申 込 用 紙 記 入 日
平成
年
月
日
海士町空き家改修事業 候補物件申込書
海士町長
様
【申込者】
住所
印
○
氏名
電話
E-mail
概算工事費算定のための家屋内立ち入りに同意した上で、下記のとおり空き家改修事業の候補
物件として申し込みます。
【海士町へ貸したい土地・家屋の名義について】
土地・家屋の地番
海士町大字
上記家屋の名義人
上記土地の名義人
名義人と申込者の関係
土地：
家屋：
※名義人が死亡している場合は契約時に相続人全ての承諾書が
必要です。
【海士町へ貸したい家屋について】※下記の該当事項に記入及び、○で囲ってください。
延床面積
海士町内の施錠管理者
㎡
地
区
（又は
坪）
名：
管理者氏名：
階層・間取り（例：５DK）
平屋・２階建
間取り（
）
上記間取の内改修工事で畳
全てよい・全て現状のまま変更不可・
部屋のみ可
を床板張にしてもよい部屋
建築年（推定も可）
駐車場（乗用車２台分程）
年頃建築
有
・
無
・
その他（
）
※駐車場が確保できない場合は対象外となります。
下水道接続有無
接続済
敷地内の植栽
全て伐採は不可・承諾を得た上なら一部伐採してよい
隣接地との境界
確定している
屋根の破損・雨漏りの有無
有
窓構造
アルミサッシ・木造・その他（
御仏壇等
残っている
家屋内の物品について
必要なものが残っている
倉庫（納屋）
有（使用してよい・一部使用してよい・使用不可）・
・
・
無
未接続
・確定していない
・
・
※現在入居者がいる場合は候補になりません。
・分からない
未確認
）
残っていない
・
全て処分して良い
無