証明書申込書 - 聖心女子大学

証明書申込書
【学部卒業生用】
太枠内を正確に記入し該当するものに☑してください
電話、E-mail、FAX での申込み、また、書類に不備不足のあるものは受付けません。
申込み必要書類は①本申込書②本人確認書(免許証・保険証･ﾊﾟｽﾎﾟｰﾄのｺﾋﾟｰ等)③手数料分郵便為替④返送用封筒･切手です。
申込日
年
月
日
受付日
年
月
日
年
月
ﾌﾘｶﾞﾅ
平成/昭和
西暦
生年月日
現氏名
日
ﾌﾘｶﾞﾅ
卒業時氏名
証明書記載氏名となります
(英文証明書の場合必ず記入)
英語表記
学籍番号
入学年･月
学科専攻
卒業/退学年・月
証明書種類
卒業証明書
本
学
書
式
成績証明書
(留学･進学用)
推薦書
指定書式･
その他の証明書等
単価(円) 通数(通)
手数料(円)
300
英
400
和
400
3日
英
700
5日
和
500
英
700
和
500
英
700
☐卒・成証別封希望
昭和/平成
(西暦
☐卒業 ☐退学
所要日数
和
2日
☐左記ﾊﾟｽﾎﾟｰﾄ表記希望
(西暦
)年
月
☐編入
昭和/平成
)年
月
使用目的･提出先・備考
☐就学(入学･留学等)
☐就職〈推薦書以外〉
☐申請(VISA･資格等)
☐本学図書館利用
その他(
)
推薦・考査書等を依頼した先生
専攻
1 週間～
(要相談)
先生
事前に現専任教員にご了承いただくこと
指定書式の証明書の内容
(卒業・成績・単位修得・人物考査等）
合計
通
提
出
先
名
円
□推薦書等学長印 要
英文証明書の場合の厳封封筒宛名 【☐提出先名記入 ☐TO WHOM IT MAY CONCERN:】
〒
□本人窓口受取
□自宅送付 【□普通 □速達
□書留 □特定記録□ﾚﾀｰﾊﾟｯｸ
□Air mail □EMS 】
受
（国名）
渡
現住所
連絡先
電話
(携帯)
メッセージが可能なもの
返送用切手代【 定型･定形外 】
円
□同封証明書 有【 院・資格 】
E-mail
(海外在住の場合の国内連絡先住所氏名℡・自宅以外の送付の場合理由、あて先等)
備考
教務課使用欄
発行日
年
月
日
発行番号
受付番号
手数料
送料
受付印
必要額 ￥
受取額 ￥
( 為替･ 証紙･ その他)
計
( 切手･ 現金･ その他)
計
差額
過剰･不足
過剰･不足
￥
その他受取物(
推薦書等：
) 委任状 ☐
研究室
先生依頼：
月
日
代理人確認 (免/パ/保/学/他)
受取：
月
日
（2015/11 聖心女子大学 教務課 証明書）
受付時本人確認(免/パ/保/学/他)
受渡
年
月
日から
受渡時本人確認 (免/パ/保/学/他)
受渡・発送
年
月
日
返却物 (
)
証明書申込書
【大学院修了生用】
太枠内を正確に記入し該当するものに☑してください
電話、E-mail、FAX での申込み、また、書類に不備不足のあるものは受付けません。
申込み必要書類は①本申込書②本人確認書(免許証・保険証･ﾊﾟｽﾎﾟｰﾄのｺﾋﾟｰ等)③手数料分郵便為替④返送用封筒･切手です。
申込日
年
月
日
受付日
年
月
日
年
月
ﾌﾘｶﾞﾅ
平成/昭和
西暦
生年月日
現氏名
日
ﾌﾘｶﾞﾅ
修了時氏名
証明書記載氏名となります
(英文証明書の場合必ず記入)
英語表記
☐左記ﾊﾟｽﾎﾟｰﾄ表記希望
学籍番号
(修士・博士前期・博士後期)
課程専攻
専攻
証明書種類
学位取得
証明書
本
学
書
式
成績証明書
(留学･進学用)
推薦書
指定書式･
その他の証明書等
単価(円) 通数(通)
手数料(円)
入学年･月
昭和/平成
修了/退学
年・月
昭和/平成
(西暦
☐修了 ☐退学 ☐満期退学
所要日数
和
300
英
400
和
400
3日
英
700
5日
和
500
英
700
和
500
英
700
☐学位証・成証別封希望
2日
(西暦
)年
月
)年
月
使用目的･提出先・備考
☐就学(入学･留学等)
☐就職〈推薦書以外〉
☐申請(VISA･資格等)
☐本学図書館利用
その他(
)
推薦・考査書等を依頼した先生
専攻
1 週間～
(要相談)
先生
事前に現専任教員にご了承いただくこと
指定書式の証明書の内容
(学位取得・成績明・単位修得・人物考査等）
合計
通
提
出
先
名
円
□推薦書等学長印 要
英文証明書の場合の厳封封筒宛名 【☐提出先名記入 ☐TO WHOM IT MAY CONCERN:】
〒
□本人窓口受取
□自宅送付 【□普通 □速達
□書留 □特定記録□ﾚﾀｰﾊﾟｯｸ
受 □Air mail □EMS 】
渡 （国名）
現住所
連絡先
電話
(携帯)
メッセージが可能なもの
返送用切手代 【定型･定形外】
円
学部証明書に同封の場合不要
E-mail
(海外在住の場合の国内連絡先住所氏名℡・自宅以外の送付の場合理由、あて先等)
備考
教務課使用欄
発行日
年
月
日
発行番号
受付番号
手数料
送料
受付印
必要額 ￥
受取額 ￥
( 為替･ 証紙･ その他)
計
( 切手･ 現金･ その他)
計
差額
過剰･不足
過剰･不足
￥
その他受取物(
推薦書等：
) 委任状 ☐
研究室
先生依頼：
月
日
代理人確認 (免/パ/保/学/他)
受取：
月
日
備考
（2015/11 聖心女子大学 教務課 証明書）
受付時本人確認(免/パ/保/学/他)
受渡
年
月
日から
受渡時本人確認 (免/パ/保/学/他)
受渡・発送
年
月
日
返却物 (
)
証明書申込方法
必要書類を 聖心女子大学学務事務部 教務課窓口 に持参、または郵送してください。
電話、FAX、E-mail 等での申込みはできません。
✤
証明書の即時発行はできません。発行には､教務課で申込書類の受付後､下記の【発行停止日】を除き
【発行所要日数】がかかります｡
✤
郵送の場合、さらに配達日数がかかります｡
夏期・冬期・春期休暇中は規定の所要日数を超えることがあります。
▾ 別紙 PDF ｢教務課 窓口受付予定表｣ をご参照ください｡
▾
▾
証明書は原則本人による申込み及び受取りです。
✤
やむを得ず代理人、提出先大学・就職先等による申込みまたは受取りの場合、委任状が必要です。詳しくは教務
課にお問合せください。
✤
証明書の氏名は卒業（修了）時の氏名で発行されます。
✤
海外在住の方･･･教務課にお問合せください。
海外在住で定額小為替､切手等が用意できない場合、国内在住の方に支払いを依頼するか、国際返信切手
(International Reply Coupon)による支払いとなります。また、こちらからは E-mail での連絡になりますので､申込書
には E-mail アドレスを必ず正確に記入のうえ、国内連絡先があれば記入してください。
問合せ ☎ 03-3407-5811 ㈹ / 教務課直通 03-3407-5059
✤
窓口で申込む場合
1.
本人確認書（下記【公的証明書】参照）を持参の上、受付時間内に教務課へ（3 号館 2 階）
2.
証明書申込書記入（プリントアウトし記入して持参可）
3.
証明書発行手数料用証紙(下記参照)を学内の証紙発行機で購入（一万円札、五千円札不可）
※ 証明書の受取りを郵送にする場合：
返信用封筒に宛先を記入し､送料を現金払い(お釣りのないよう)、または宛先記入済返信封筒･切手持参(送料後述参照)
【教務課窓口受付時間】
通常
月～金
土
春期休暇中
3 月中旬から下旬
月～金
夏期休暇中
8 月から 9 月
月～金
土
土
【公的証明書】
9:00～16:30
9:00～11:30
9:00～12:00
13:00～16:30
9:00～11:30
9:00～12:00
13:00～15:30
閉鎖
☆土曜日は証明書の申込と、仕上がり済み証明書の受渡はします
が､発行所要日数には含まれません。
【証明書発行手数料および発行所要日数】
文体 単価(円)
卒業・学位取得証明書
本
学
書
式
成績証明書
推薦書
指定書式の証明書
その他の証明書類
和
英
和
英
和
英
和
英
300
400
400
700
500
700
500
700
所要日数
2日
2日
3日
5日
1～2 週
(要相談)
旅券(パスポート)
運転免許証
健康保険証
国民年金手帳
住民票
外国人登録証明書 等
【発行停止日】 発行所要日数から除きます
土・日・祝日
創立記念週間：(4 月末～5 月始)
夏期一斉休暇：(8 月中旬)
冬期休暇：(12 月下旬～年始)
入学試験・準備日：(1 月末～2 月始他)
その他事情により停止する場合があります。
（2015/11 聖心女子大学 教務課 証明書）
郵送で申込む場合
下記 1～4 の必要書類等を下記送付先 に送付
1. 証明書申込書：プリントアウトして記入
 英文証明書氏名の英語表記はパスポートなどで普段使用している表記とは異なることがあります(ｻｲﾄｳ SAITOU、ﾕｳ
ｺ Yuuko 等)。統一したい場合は☑し希望の表記を明記
 英文証明書で､厳封封筒に提出先名を記載希望の場合は☑し宛名をブロック体で明記
 連絡先について…住所--本人確認書類の記載と異なる場合は備考に理由を記入
電話番号--教務課業務時間に連絡(メッセージでも可)できる番号を記入
 卒業･学位取得証明書と成績証明書は通常 1 通ずつｾｯﾄで厳封します。別封希望の場合は別封希望欄に☑
 推薦書は、就学(留学･受験など)にかかわる場合のみ教務課で扱います。事前に本学の現専任教員に推薦をお願い
し、ご了承いただいてから申込んで下さい。詳しくは教務課にお問い合わせください。
 資格関係の証明書申込みは別途 PDF を参照してください。
2. 本人確認書【公的証明書】のコピー（前述参照）
3. 証明書発行手数料 合計額の郵便定額小為替：郵便局で購入(切手不可)
小為替の過剰分は返却できませんのでご了承ください。
4. 証明書返送用の切手・封筒 (窓口受取りの場合は不要)
 封筒：
長形 3 号(120×235mm）の定型封筒かそれより大きい封筒(送料は 120 円以上)に、郵送先(本人自
宅)の郵便番号･住所･氏名を記入
 切手：
下記【証明書郵送料(目安)】を参照し不足のないよう同封
 EMS 希望の場合：申込書の現住所欄に送付先住所を英語ブロック体で明記し、送料分切手同封(封筒不要)
 レターパック希望の場合：専用の封筒に宛先欄を記入して同封
▾ 速達などの特殊料金は郵便料に加算してください(送料不足の場合は普通郵便で発送します)。普通郵便での料
金不足の場合「不足分受取人払」で発送します(配達時間がさらにかかる可能性があります)。
※ 指定書式がある証明書、提出方法が特殊な場合、やむを得ず自宅以外(提出先大学等)に返送する場合な
どは事前に教務課にご連絡ください。
送付先 〒150-8938
東京都渋谷区広尾 4-3-1
聖心女子大学 学務事務部 教務課
証明書担当
【証明書 国内郵送料 〈目安〉】
証明書通数
(通)
返信封筒
和文 英文
～2
1
長 3 定型(定形外)
～5
～3 長 3 定型(定形外)
～10 ～8 長 3 定型/定形外
それ以上
定型外
※定形外は最低でも
特殊料金
加算額
（2015/11 聖心女子大学 教務課 証明書）
郵送料
82(120)円
92(120)円
140 円
140 円～
120 円
速達料金
加算 280 円
簡易書留
特定記録
加算 310 円
加算 160 円