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4．低圧G【記入イメージ】発電量調整供給契約申込書(PDF
参考資料（２）－４ －1 参考資料（２）－４－１ 平成28年3月1日 東京電力株式会社 御中 発 電 量 調 整 供 給 兼 基 本 契 約 申 込 書 発電量調整供給等に関する契約について，貴社の託送供給等約款を承認のうえ，以下のとおり申込みます。 なお，受電側接続検討申込書および回答書内容を前提として申込みます。 １．発電契約者等 名 称 ：ＵＳＣ電力株式会社 役 職 ：電力販売部長 発 電 契 約 者 名 氏 名 ： 電力 太郎 印 〒135-0016 住 所 ： 東京都江東区東陽９－９－９ 所 属 ：電力販売部 連 絡 者 名 氏 名 ：電気 売男 住 所 ：〒135-0016 （事務的内容と技術的内容 東京都江東区東陽９－９－９ で別の方への連絡をご要望 の場合は併記ください） 電話・FAX ： 03-1234-5678 E-mail [email protected] ： ２．申込内容 発電量調整供給の 開始希望日 受電側接続検討と 同時の申込希望 別紙のとおり 希望しない 受電地点ごとの事項 申込内容 地点の追加 契約受電電力の変更 地点の削除 申込件数 受電地点 6 件 件 契約廃止 件 設備撤去 件 契約受電電力の変更を伴わない 設備変更 件 その他の変更 （ ） 件 特記事項 本申込書を受領する一般送配電事業者は，発電量調整供給等の申込みおよび実施に際して得た情報を，託送供 給等を実施する目的以外に使用いたしません。 1 参考資料（２）－４ －2 東京電力株式会社 御中 発電量調整供給に関する契約について，貴社の託送供給等約款を承認の上，以下のとおり申込みます。 発電者情報 小売電気事業者情報 電気工事店連絡先 会社名 電話番号 接続供給開 始希望日 E-mail 申込種別 所属・役職 申込者名 担当者名 会社名 担当者名 電話番号 E-mail 1 USC電力株式会社 電力販売部長 電力 太郎 電気 売男 03-1234-5678 [email protected] 9999 USC電工株式会社 電化 良男 03-3456-7891 [email protected] 2016/4/25 契約変更 2 USC電力株式会社 電力販売部長 電力 太郎 電気 売男 03-1234-5679 [email protected] 002 9999 東尾久電気有限会社 電柱 登男 048-123-4567 [email protected] 2016/5/17 新設 3 USC電力株式会社 電力販売部長 電力 太郎 電気 売男 03-1234-5680 [email protected] 003 9999 USC電工株式会社 電化 良男 03-3456-7891 [email protected] 2016/4/20 設備変更 電気工事店番 号1 001 電気工事店番号2 発電者名 0300122000123456789999 氏名１（カナ） 氏名１（漢字） 氏名２（カナ） 氏名２（漢字） 郵便番号 都道府県～丁目 街区番 地 19 発電設備等① 申込情報 発電場所 発電者 電話番号 発電者窓口・連絡先 供給側情報 契約受電電力(kW) 受電地点特定番号 0300121000123456789012 号 建物名 （カナ） 建物名 （漢字） 棟番号 電話番号１ 部屋番 号 ﾀｸｿｳ ｴｲﾀ 託送 Ａ太 123-4567 東京都目黒区電力町３丁目 1 その他 03-9876-5432 ﾀｸｿｳ ﾋﾞｰﾀ 託送 Ｂ太 321-4567 栃木県宇都宮市電池町２丁目 3 5 自宅 028-123-456 ﾀｸｿｳ ｼｰﾀ 託送 Ｃ太 123-4567 東京都目黒区電力町３丁目 16 1 その他 03-9876-5432 ﾀｸｿｳﾋﾞﾙ 託送ビル 電話番号２ 携帯 090-9859-4569 所属 担当者名 連絡先 供給地点特定番号 USC電工株式会社 電化 良男 03-9876-5432 0300111000123456789012 東尾久電気有限会社 電柱 登男 028-123-456 USC電工株式会社 電化 良男 03-9876-5432 0300112000123456789999 契約容量 10 接続受電電力 （最大値） (kW) 受電電気方式 発電ＢＧ 連系条件 種類 メーカ 容量 (kW) 型式 モジュール① 設備認定ＩＤ 添付資料ファ イル名 モジュール② インバータ・系統連系保護装置 その他 認定日 ３ ４ ５ 5 単相３線 100V/200V 余剰 太陽光 TAIYO TAIYO22 5 SE01234C01 2015/11/4 5 5 5 5 認証区 分 認証品 ２ 5 出力 (W) 200 １ 2 出力 (W) 200 認証番 号 kVA TAIYO TAIYO22 単相３線 100V/200V 1_技術協議票.pdf 1_低圧電線路連系契約申込書.pdf 1 _低圧電線路への系統連系協議依頼票. pdf 1 _保護機能の整定範囲およ び整定値一覧表. pdf 1_ 単線結線図（漏電遮断器の仕様を 記載し たも の.pdf kW 0 30 30 単相３線 100V/200V 全量 太陽光 SOLAR SOLAR13 30 AE01234C02 2105/11/5 250 10 12 250 10 12 認証品 P-0129 無 内蔵 SOLAR SOLAR13 単相３線 100V/200V 5 kW 6 >0.5W なし 2_技術協議票.pdf 2_低圧電線路連系契約申込書.pdf 2 _低圧電線路への系統連系協議依頼票. pdf 2 _保護機能の整定範囲およ び整定値一覧表. pdf 2_ 単線結線図（漏電遮断器の仕様を 記載し たも の.pdf kW 49 49 49 三相３線 200V 全量 太陽光 PANA PANRERU 49 AE01234C03 2015/11/6 300 12 14 300 12 14 認証品 P-0130 無 内蔵 PANA PANRERU 三相３線 200V 5 kW 10 >1W なし 3_技術協議票.pdf 3_低圧電線路連系契約申込書.pdf 3 _低圧電線路への系統連系協議依頼票. pdf 3 _保護機能の整定範囲およ び整定値一覧表. pdf 3_ 単線結線図（漏電遮断器の仕様を 記載し たも の.pdf 契約容量単位 従来 今回 逆潮流 名称 コード 直列 並列 直列 並列 P-0128 自立運 転 有 系統連系保護装 置 内蔵 メーカー 型式 電気方式 定格出 力 5 出力単 位 kW 台数 1 夜間運転時の 消費電力(W) >1W 他発電設備の 設置 蓄電池 ６ 1_認証証明書（写）.pdf 1_認定通知書（写） 2_認証証明書（写）.pdf 2_認定通知書（写） 3_認証証明書（写）.pdf 3_認定通知書（写） 託送供給等約款におけ る発電者に関する事項 について，遵守を発電 者に承諾いただいてい ますか 備考・連絡事項 予備欄1 予備欄2 予備欄3 予備欄4 予備欄5 予備欄6 予備欄7 予備欄8 予備欄9 予備欄10 はい はい はい 4 5 6 7 8 参考資料（２）－４－２ 参考資料（２）－４－２ 参考資料（２）－４－２ 参考資料（２）－４－２ 参考資料（２）－４－２ 参考資料（２）－４－２ 参考資料（２）－４－２ 参考資料（２）－４－２ 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49 50 2 技術協議票（低圧共通様式） 参考資料（２）－４ －3 電力 網太 需要者名 発電者名 需要場所 発電場所 東京 都 県 千代田 市区 郡 電圧 低圧 形態 電灯・動力 需・発 供給側 ・ 発電側 申込種別 新設・増設・減設・設備変更 東京９丁目９－９ 参考資料（２）－４－３ 落成連絡 内線落成日 送電希望日 （留意事項） 漏電遮断器については、以下の仕様を記載ください。極 数・素子数（３Ｐ３Ｅ等）、定格電流、定格感度電流、逆接 続可能型等の表記 結線図 落成希望 ・ 再連絡（落成まち） 月 日 あり ・ なし 工事日時の事前連絡 希望する ・ しない 調査希望時間帯 漏電遮断器の仕様 3P3E,60AF,50A,30mA,逆接続可能型 有 （1次側・2次側） 夜蓄機器用開閉器容量： 夜間蓄熱機器 無 Ａ ※漏電遮断器の仕様は、極数・素子数(3P3E等)、定格電流、定格感度電流、逆接続可能型等を表記ください。結線図に記載も可能です。 引込柱 託送申込受付番号 申込番号（設計番号） 電灯 の有無 動力 発電量調整供給契約 同時申込 ４月 １５日 設計事前協議の有無 店所番号 （事前協議番号 前日 ・ 当日 あり ・ なし あり ・ なし あり ・ なし ９ＪＪ９９９９ 連絡先 需要(発電)者・工事店 連絡先 需要(発電)者・工事店 ） フリー ・ ＡＭ希望 ・ ＰＭ希望 調査時間帯の事前連絡 希望する ・ しない 鍵の場所 水道ﾒｰﾀｰ ・ 仮設BOX ・ ｷｰBOX ・ その他 電気工事設計図の提出方法 引込請負工事設計書の提出方法 発電設備などの設置 前日 ・ 当日 調査時持参 ・ 窓口持参 ・ その他 受持店窓口 ・ FAX ・ 郵送 ・ メール あり ・ なし ＮＯ．１２３４ （場所 ） （※委託工事の場合のみ記入ください） 太陽光 種別 定格出力 20 kW あり 逆潮流 付近図 標識 東町 番号 11 現場設計の立会希望 ※立会いを希望する場合に記入してください。 （電気工事店 ・ 需要(発電)者 ・ その他） ※立会いを希望する場合に記入してください。 立会者名 テプコ電設（株） 電話番号 Wh 調査時の立会い希望 （電気工事店 ・ 需要(発電)者 ・ その他） ※立会いを希望する場合に記入してください。 立会者名 電話番号 引込線長さ 8 ｍ 引込線取付点高さ 5 引込工事を行う際の確認事項 ｍ 東町１０ 東町１２ 東町１１ 道路横断 車道上5.0m以上 電柱までの距離 5 隣接柱（左） 標識 東町 番号 10 隣接柱（右） 標識 東陽町 番号 12 引込工事 引込柱変更 引込口配線の張替 ＳＢ取付位置の変更 関連地点 建造物 ｍ ある ・ ない ・ 道路横断しない ・ 該当なし 引込線は変圧器の引下線（高圧）側で ある ・ ない ・ 該当なし 歩道上4.0m以上 ある ・ ない ・ 道路横断しない ・ 該当なし 引込箱の取付の有無 ある ・ ない ・ 該当なし 屋上2.0m以上 引込線が河川区域内に 入る ・ 入らない ・ 該当なし ある ・ ない ・ 屋上通過しない ・ 該当なし 屋側1.2m以上 ある ・ ない ・ 該当なし 他人の敷地を通過 する ・ しない ・ 該当なし 弱電流電線 0.6m以上 ある ・ ない ・ 該当なし ベランダや窓から容易に手が ふれる ・ ふれない ・ 該当なし ※電柱標識，番号および引込線の長さは正確にご記入ください。 アンテナ・煙突 0.6m以上 ある ・ ない ・ 該当なし 引込線取付金具は ある ・ ない ・ 該当なし ※新設は赤で，既設は黒でご記入ください。 樹木 接触 する ・ しない ・ 該当なし 計器の取付位置は1.8～2.2mの間で ある ・ ない ・ 該当なし ※当該引込柱と隣接電柱２本の計３本をご記入ください。 突き出し看板 ※引込取付点は△で，計量器の取付位置は[Wh]等でご記入ください。 あり・なし・接続のみ ある ・ ない ある ・ ない ある ・ ない 供給（受電）地点特定番号 引込方法 本柱DV・吊架SV＋DV分岐・SV引下・吊架SV・吊架SV分岐・不明 引込線取付点の変更 計器取付位置の変更 ある ・ ない ある ・ ない 0.4m以上 ある ・ ない ・ 該当なし 計器の取付状況が以下のいずれかに (1)計器の全面1.5m以内に4階建て以上の建物がある (2)取付位置が ・地下，屋内，シャッターのある車庫の中である ・検針窓のない金属製計器箱である ・車道に面していない ・車道から約10m以上離れている 計器の周囲に十分な作業スペースが ある ・ ない ・ 該当なし 分電盤にＳＢ取付スペースが ある ・ ない ・ 該当なし あてはまる ・ あてはまらない ・ 該当なし その他改修工事 なし 計器番号 ※同一地点に他の電灯・動力・発電設備がある場合，供給（受電）地点特定番号または計器番号をご記入ください。 3 参考資料（２）－４ －5 参考資料（２）－４－５ 申込内容別の提出書類について 【凡例】 「○」：提出要 「△」：該当する発電設備の変更がある場合のみ提出要 「空白」：原則不要 ただし、ここで指定する提出書類以外にも、必要に応じて資料の追加や説明をお願いすることがあります。 申込内容 新設 契約変更 設備変更 （契約受電電力の 変更を伴わない 設備改修） 発電量調整供給契約の申込書 （鑑部分） ○ ○ ○ 発電量調整供給契約の申込書 （連記式） ○ ○ ○ 添付書類 技術協議票（低圧共通様式） ○ ○ ○ 提出書類 申込書 低圧電線路連系契約申込書 ○ 低圧電線路への系統連系協議依頼票 ○ 〇 △ 保護機能の整定範囲および整定値一覧表 ○ △ △ 単線結線図（漏電遮断器の仕様を記載したもの） ○ ○ ○ 小型分散型発電システム用系統連系装置認証証明書 （写）※認証登録品の場合 ○ △ △ 認定通知書（写） ○ 〇 △ 【備 考】 4 参考資料（２）－４ ○必須 △必要に応じて －不要 低圧発電側 連記式申込書 必須項目 参考資料（２）－４－５ 小売電気事業者情報 電気工事店連絡先 会社名 所属・役職 申込者名 担当者名 電話番号 E-mail 電気工事店番号1 電気工事店番号2 会社名 担当者名 電話番号 E-mail 接続供給開始希望日 申込種別 新設 ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ △ ○ ○ 契約変更 ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ △ ○ ○ 設備変更 ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ 当社への電気工事 店登録番号を記入 ください。上３桁 当社への電気工事 店登録が無い場合 は，「電気工事業 者登録証」の写し 等を添付してくださ い。 ○ 当社への電気工事 店登録番号を記入 ください。下４桁 当社への電気工事 店登録が無い場合 は，「電気工事業 者登録証」の写し 等を添付してくださ い。 ○ ○ ○ △ ○ ○ 備考 yyyy/mm/dd リストより選択して にて入力ください。 ください。 電気工事店の連絡先をご記入ください。 発電者情報 発電者名 受電地点特定番号 発電場所 建物名 （カナ） 建物名 （漢字） 棟番号 部屋番号 新設 － ○ ○ △ △ ○ ○ ○ ○ △ △ △ △ 契約変更 ○ ○ ○ △ △ ○ ○ ○ ○ △ △ △ △ 設備変更 ○ ○ ○ △ △ ○ ○ ○ ○ △ △ △ △ 備考 氏名１（カナ） 氏名１（漢字） 氏名２（カナ） 氏名２（漢字） 郵便番号 都道府県～丁目 街区番地 号 集合住宅の場合は，必ず記入してくだ さい（それぞれ全半角36文字以内）。 新設で建物名が未定のときは，仮の名 前を記入してください。 半角22桁の番号を 半角数字 都道府県から記入 入力ください。 半角40文字以内で 全角40文字以内で 半角40文字以内で 半角40文字以内で （例）999-9999 ください（全角60文 ハイフンは除いてく 記入ください。 記入ください。 記入ください。 記入ください。 例のとおり記入くだ 字以内）。 ださい。 さい。 集合住宅の場合 は，必ず記入してく ださい。 発電者情報 発電者 電話番号 発電者窓口・連絡先 電話番号１ 電話番号２ 担当者名 連絡先 新設 △ △ △ △ ○ ○ ○ 契約変更 △ △ △ △ ○ ○ ○ 設備変更 △ △ △ △ ○ ○ ○ 備考 所属 電気工事店等の連 電気工事店等の連 電気工事店等の連 リストより選択して 発電者の連絡先を リストより選択して 発電者の連絡先を 絡先をご記入くださ 絡先をご記入くださ 絡先をご記入くださ ください。 ご記入ください。 ください。 ご記入ください。 い。 い。 い。 申込情報 供給側情報 供給地点特定番号 新設 契約変更 設備変更 備考 契約容量 契約受電電力(kW) 契約容量単位 発電ＢＧ 連系条件 従来 今回 接続受電電力（最 大値） (kW) 受電電気方式 逆潮流 名称 コード － 従量：○ 従量：○ （実量契約は不要） （実量契約は不要） 定額：－ 定額：－ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ 従量：○ 従量：○ （実量契約は不要） （実量契約は不要） 定額：－ 定額：－ ○ ○ ○ ○ △ ○ ○ ○ 従量：○ 従量：○ （実量契約は不要） （実量契約は不要） 定額：－ 定額：－ ○ ○ ○ ○ △ ○ ○ 契約容量を記入く ださい。 半角22桁の番号を 契約容量を記入く 左記契約容量の単 この欄は数字のみ 入力ください。 ださい。 位をリストより選択 記入ください。 ハイフンは除いてく この欄は数字のみ してください。 新設の場合は半角 ださい。 記入ください。 （A/kVA/kW/W） 数字「0」をご記入く ださい。 接続受電電力（最 契約容量を記入く 大値）を記入くださ ださい。 い。 リストより選択して リストより選択して この欄は数字のみ この欄は数字のみ ください。 ください。 記入ください。 記入ください。 発電設備等① モジュール① モジュール② 種類 メーカ 型式 容量 (kW) 設備認定ＩＤ 認定日 出力 (W) 直列 並列 出力 (W) 直列 並列 新設 ○ ○ ○ ○ ○ ○ △ △ △ △ △ △ 契約変更 ○ ○ ○ ○ ○ ○ △ △ △ △ △ △ 設備変更 ○ ○ ○ ○ ○ ○ △ △ △ △ △ △ 備考 リストより選択して ください。 PCSメーカ等をご 記入ください。 太陽光発電設備で ２系統ある場合 は、ご記入くださ い。 太陽光発電設備で ２系統ある場合 は、ご記入くださ い。 認証区分 認証番号 自立運転 系統連系保護装置 メーカー 型式 電気方式 定格出力 出力単位 台数 認定設備の場合 は，ご記入くださ い。 太陽光発電設備で 認定設備の場合 太陽光発電設備の 太陽光発電設備の 太陽光発電設備の ２系統ある場合 は，yyyy/mm/dd 場合は，ご記入く 場合は，ご記入く 場合は，ご記入く は、ご記入くださ にて入力ください。 ださい。 ださい。 ださい。 い。 インバータ・系統連系保護装置 その他 夜間運転時の消費 他発電設備の設置 電力(W) 新設 ○ △ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ 契約変更 ○ △ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ 設備変更 ○ △ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ 備考 リストより選択して 認証品の場合，記 リストより選択して リストより選択して ください。 入してください。 ください。 ください。 リストより選択して ください。 リストより選択して ください。 添付資料ファイル名 託送供給等約款における発電者に 関する事項について，遵守を発電 者に承諾いただいていますか 備考・連絡事項 予備欄1～１０ ○ ○ △ － ○ ○ ○ △ － ○ ○ ○ △ － １ ２ ３ ４ ５ ６ 新設 ○ ○ ○ ○ ○ 契約変更 ○ ○ ○ ○ 設備変更 ○ ○ ○ ○ 備考 ・技術協議票・低圧電線路連系契約申込書・低圧電線路への系統連系協議依頼票・保護機能の整定範囲および整定値 一覧表・単線結線図・認証証明書（写）・認定通知書（写）等のファイル名を記入してください。記入が無い場合，申込とファ イルの紐付けができません。 リストより選択して （資料が６ファイル以上ある場合は，１マスに複数ファイル名をご記入ください。） ください。 連絡事項がある場 ・申込書（連記式）の件名毎にフォルダを作成して該当するＮｏ．（Ａ列）の添付ファイルを全て格納し、フォルダ名は申込書 遵守いただけない 合は記入してくださ （連記式）のＮｏ．（Ａ列）としてください。※フォルダ名の例：「１」，「２」・・・ 場合は，お申込み い。 ・ファイル名の先頭に申込書（連記式）の該当するＮｏ．（Ａ列）を付加してください。※ファイル名の例：「1_技術協議票.pdf， できません。 「1_低圧電線路連系契約申込書.pdf」・・・ 5 －5 参考資料（２）－４ －5 低圧発電側 リスト項目一覧 インバータ系統連系保護装置 申込種別 電話番号 受電電気方式 連系条件 契約容量単位 種類 系統連系保護装置 受電方式 自立運転 認証区分 他発電設備の設置 託送供給等約款の 遵守 新設 自宅 単相２線 200V 全量 A 太陽光 内蔵 単相２線 200V 有 認証品 なし はい 契約変更 携帯 単相３線 100V/200V 余剰 kVA ガスエンジン 別置 単相３線 100V/200V 無 非認証品 燃料電池 いいえ 設備変更 家族・親族 三相３線 200V kW 燃料電池 撤去 配偶者 W 水力 蓄電池 ＳＷ受電廃止 家主・管理人 風力 その他 ＳＷ受電開始 その他 バイオマス 受電再点（転入） 三相３線 200V ガスエンジン その他 受電廃止（転出） 発電者情報変更 6