日本呼吸器学会雑誌第38巻第6号

日呼吸会誌
●症
38（6）
，2000．
471
例
肺腺癌による上大静脈症候群に合併した
閉塞型睡眠時無呼吸症候群の 1 例
伊藤
実
久保田 要
田中 純太
佐藤 英夫
高橋 正明
田中 洋史
大平 徹郎
吉澤 弘久
村松 芳幸
佐藤
鈴木 栄一
荒川 正昭
下条 文武
誠
要旨：症例は 48 歳男性で，肺腺癌による上大静脈症候群（SVCS）に対し，化学療法・放射線療法を施行
して，一時軽快したが，SVCS が再燃し，激しいいびきと日中の傾眠傾向も出現した．Respiratory Inductive
Plethysmography により，閉塞型睡眠時無呼吸症候群（OSAS）と診断した．化学療法の追加および側副血
行路の形成とともに，顔面上肢の浮腫が消失し，いびき・日中の傾眠傾向が改善し，無呼吸低換気指数も著
しく低下した．側方頭部 X 線規格写真では，治療後，上気道狭窄・軟口蓋肥大の改善を認めた．これらよ
り，SVCS と OSAS の関係が示唆された．SVCS に OSAS を合併した場合，さらに循環動態や患者の Quality of Life の悪化をきたすと思われる． そのため，SVCS の症例では，OSAS の有無についても注意を払い，
適切な治療を行う必要があると考えられた．
キーワード：肺癌，上大静脈症候群，閉塞型睡眠時無呼吸症候群，化学療法，側副血行路
Lung cancer，Superior vena cava syndrome，Obstructive sleep apnea syndrome，
Chemotherapy，Collateral circulation
はじめに
職歴：19 歳よりスライド・写真製作，事務．
現病歴：1996 年 8 月 13 日，易疲労感・咳嗽・顔面上
肺や縦隔の悪性腫瘍により圧排され上大静脈が閉塞す
肢の浮腫を主訴に来院した．胸部 X 線写真と胸部 CT
る，いわゆる上大静脈症候群（SVCS）は，顔面・上肢
撮影で右肺門上部に縦隔リンパ節と一塊となった腫瘤影
の浮腫をきたし，患者の Quality of Life（QOL）を著し
を認め，顔面浮腫が増強し，起坐呼吸が出現したため，
く損なう．一方，閉塞型睡眠時無呼吸症候群（OSAS）
8 月 20 日，当科に入院した．気管支鏡下生検から肺腺
は，上気道の解剖学的・機能的要因により引き起こされ，
癌（cT4 N3 M0，stage IIIB）による SVCS と診断した．
種々の合併症や，社会的な問題を引き起こすことが知ら
上大静脈領域への総線量 70 Gy の放射線療法と，シスプ
れている1）．
ラチン 80 mg m2，ビンデシン 3 mg m2 による化学療法
今回私達は，肺腺癌による SVCS に起因する OSAS
（CV 療法）2 コースを同時併用にて施行し，自覚症状の
が，SVCS の軽快とともに改善した 1 例を経験したので，
改善と CEA の低下，胸部 CT 上部分寛解を認めたため，
若干の考察を加えて報告する．
11 月 26 日，退院した．1997 年 1 月，初発症状が再燃し，
症
例
症例：48 歳，男性．
激しいいびきと日中の傾眠傾向も出現したため，1 月 21
日，再入院した．
現 症：身 長 167.0 cm，体 重 63.0 kg，体 温 36.7℃，血
主訴：顔面上肢の浮腫，いびき，日中傾眠．
圧 104 78 mmHg，脈拍 100 分・整，顔面上肢の浮腫・
家族歴：父が大腸癌，母が乳癌．
頸静脈拡張を認める．表在リンパ節を触知せず，胸部で
既往歴：特記すべきことなし．
ラ音を聴取しない．心音正常，腹部異常なし．
喫煙歴：25 本 日，28 年間．
吸入歴：キシレン，ユーテル（写真製作時）
．
〒951―8510 新潟市旭町通一番町 757
新潟大学第 2 内科
（受付日平成 11 年 9 月 17 日）
入院時検査所見では，CRP と CEA の上昇，さらに血
液ガス分析で動脈血酸素分圧の低下を認めた（Table 1）
．
入院時の Respiratory Inductive Plethysmography（レ
スピトレースTM，米国 AMI 社）を用いた夜間の胸郭と
腹部の呼吸運動と経皮酸素飽和度測定では，無呼吸低換
472
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，2000．
Table 1 Laboratory data on admission
Peripheral blood cell count
WBC
4,550 /μl
RBC
362 × 104 /μl
Hb
11.2 g/dl
Plt
29.6 × 104 /μl
Blood coagulation
PT
124 %
fibrinogen
531 mg/dl
FDP
2.0 μg/dl
Urinalysis
Sugar
（−）
Protein
（−）
Blood
（−）
Ketone
（−）
RBC
1 ∼ 2 /hpf
WBC
0 ∼ 1 /hpf
Cast
（−）
Blood chemistry
T. Bil
GOT
GPT
LDH
γ-GTP
ALP
BUN
Cre
Na
K
Cl
TP
alb
α1
α2
β
γ
0.3 mg/dl
23 IU/L
27 IU/L
362 IU/L
88 IU/L
144 IU/L
15 mg/dl
0.7 mg/dl
137 mEq/L
4.0 mEq/L
97 mEq/L
6.7 g/dl
62.1 %
3.2 %
11.7 %
10.1 %
12.9 %
Serology
CRP
3.0 mg/dl
Tumor markers
CEA
9.9 ng/ml
SLX
30.3 U/ml
CYFRA
0.8 ng/ml
Arterial blood gas analysis
（room air）
pH
7.431
PaCO2
44.6 Torr
PaO2
66.2 Torr
HCO3−
29.2 mmol/L
BE
4.7 mmol/L
SaO2
93.8 %
Fig. 1 Record of oxygen saturation and respiratory inductive plethysmography during sleep, showing
many episodes of obstructive sleep apnea. SpO2 : oxygen saturation, RC : rib cage, AB : abdomen, SUM :
rib cage+abdomen.
気指数（AHI）が 59 hr で，ほとんど閉塞型であること
から OSAS と診断した（Fig. 1）
．
入院時の胸部 X 線写真では，右肺門上部の腫瘤影と
右上葉の無気肺陰影を認め（Fig. 2）
，入院時胸部 CT 写
真では，右肺門上部に縦隔リンパ節と一塊となった腫瘤
影を認めた（Fig. 3）
．上大静脈は高度狭窄あるいは閉塞
していると考えられ，内部には腫瘍の血管内浸潤を疑わ
せる低濃度域がみられた．さらに，前回退院時にはみら
れなかった右内胸静脈の発達がみられ，側副血行路が形
成されていた．
SVCS 発症時からの臨床経過を Fig. 4 に示した．第 2
回入院時，OSAS を疑い，sleep
Fig. 2 Chest X-ray film obtained on admission, showing
a mass shadow in the upper part of the hilum of right
lung and atelectasis of the right upper lobe.
study を施行したとこ
ろ，AHI が 59 hr，最低 SpO2 は 75％ と，OSAS の状
態であった．入院当初は SVC へのステント留置術を考
慮したが，胸部 CT 上 SVC 内への腫瘍の浸潤が疑われ
ること，側副血行路の形成を認めたことから行わなかっ
上大静脈症候群に合併した閉塞型睡眠時無呼吸症候群
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た．CV 療法を 2 コース施行したところ，画像上腫瘤影
口蓋の肥大の改善が認められた（Fig. 5 b）
．また，閉口
のサイズには明らかな変化を認めなかったが，顔面上肢
位では，吸気時の上気道の虚脱がみられなくなった．
の浮腫は消失し，それに伴いいびき・日中の傾眠傾向も
その後，外来で無治療で経過観察していたが，腫瘍の
ほとんど消失した．Respiratory Inductive Plethysmogra-
増大と気管支炎の合併による呼吸不全のため，1998 年 3
phy で は，AHI が 13.1 hr（最 低 SpO2 は 77％）と 著 し
月 21 日に永眠された（全経過 1 年 7 カ月）
．
く改善したため，3 月 30 日退院した．
考
治療前後における開口位での側方頭部 X 線規格写真
（Fig. 5）では，化学療法後，上気道の狭窄の解除及び軟
察
上大静脈は比較的壁が薄く，縦隔の非拡張性のスペー
スにあるため，肺・縦隔腫瘍やリンパ節腫大により外部
からの圧排を受けやすい構造になっている2）．SVCS の
原因としては，原発性肺癌（特に小細胞癌）
，縦隔腫瘍
（悪性リンパ腫など）などの悪性疾患が多くを占めてい
る3）．
本症例は， 肺腺癌による SVCS に対する化学療法と，
側副血行路の発達に伴い，顔面上肢の浮腫が改善し，い
びき，日中の傾眠傾向の消失，AHI の改善を認めた．
また，SVCS 改善前後の咽頭気道形態の分析では，SVCS
出現時に比し，改善後気道径が開大した．また，吸気・
呼気に伴う気道径の変化も，SVCS 出現時は吸気時の方
が著しく狭かったが，改善後吸気時と呼気時で気道径の
変化はほとんどなくなっていた．これらより，本例の
OSAS の発症に SVCS が大きく関与していたと思われ
た．
SVCS が OSAS を発症させる機序としては， 第 1 に，
上気道粘膜の浮腫が挙げられる．Anastassov ら4）は，
OSAS 患者の UPPP 施行時の組織を調べたところ，リ
ンパ球浸潤，間質浮腫，血管透過性亢進がみられ，脂肪
の沈着はあまりみられなかったことから，OSAS の発症
には，上気道の浮腫が原因として重要であると報告して
Fig. 3 Chest CT scan obtained on admission, showing a
mass shadow corresponding with the mediastinal
lymph node in the upper part of the hilum of right
lung.
いる．第 2 は，咽頭の血流増加が挙げられる．Hutt ら5）
は，ニトロプルシドを静注することにより咽頭の血液量
を増加させると，MRI 上，上気道径が著しく縮小する
ということを示した．さらに，Parisi ら6）は，血管収縮
Fig. 4 Clinical course
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a
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b
Fig. 5 Lateral cephalogram with the mouth open before（a）and after（b）chemotherapy.
剤フェニルエフェドリンの局所的な投与後，咽頭の vol-
頸部周囲径の増大などから，OSAS を発症しやすい状態
ume が増加したと報告している．第 3 は，頸部の太さ
にあると考えられる．SVCS に OSAS を合併したとい
の増大である．頸部の太さと velopharynx の虚脱しや
う報告は本例を含め 3 例だけであるが，OSAS の発症に
7）
すさには正の相関があるという報告があり ，頸部の浮
気づかない症例もあるのではないかと思われる．OSAS
腫により上気道の狭小化，機械的特性の変化を招き，睡
の発症は SVCS の循環動態の悪化を助長し，患者の QOL
眠中の上気道閉塞を引き起こした可能性がある．
をさらに悪化させると思われる．今後，SVCS の症例で
SVCS に OSAS を合併した症例は，我々が検索した
8）
限りでは，今まで 2 例報告されている．1 例目 は，縦
は，OSAS の有無についても注意を払い，適切な治療を
行う必要があると考えられる．
隔の neurofibromata による SVCS で，本症と同様に頸
結
部側面 X 線写真により軟口蓋と後咽頭壁の肥大を認め，
気管支鏡では咽頭と声帯の著しい浮腫があり，気管切開
9）
語
肺腺癌による SVCS に合併した OSAS の 1 例を経験
により改善している．2 例目 は，縦隔の未分化癌が原
した．化学療法と放射線照射同時併用療法後，SVCS の
因で，顔面・上肢の浮腫の進行とともに OSAS が出現
再燃に伴い OSAS を発症した．化学療法の追加と側副
増悪し，化学療法は無効であった．上大静脈造影で，右
血行路形成による SVCS の改善後，上気道狭窄・軟口
無名静脈が壁外性圧迫を疑わせる狭窄を示し，Expand-
蓋肥大の改善ならびに自覚症状・AHI の改善を認め，
able Metallic Stent を挿入したところ，良好な血流が得
SVCS と OSAS の関係が示唆された．SVCS の症例では，
られ，顔面・上肢の浮腫の著しい改善とともに OSAS
OSAS の有無についても注意を払い，適切な治療を行う
も改善した．
必要があると考えられた．
SVCS の治療は，原因疾患により異なる．悪性腫瘍に
よる SVCS の場合は，化学療法や放射線療法が行われ
本論文の要旨は，第 39 回日本呼吸器学会北陸地方会（平
成 9 年 6 月，新潟）にて発表した．
るが，上大静脈の閉塞が改善せず，さらに症状が悪化す
謝辞：稿を終えるにあたり，側方頭部 X 線規格写真を施
る例も多い．近年，ステントの挿入や，グラフトを用い
行していただいた新潟大学歯学部第一口腔外科河野正己先生
た上大静脈バイパス術の有効例も報告されている9）10）．
に深謝致します．
一方，OSAS の治療としては，UPPP，気管切開，nasal
文
CPAP 療法などがあるが，SVCS に伴う OSAS で，SVCS
の治療困難な例には，気管切開の他に nasal CPAP も試
みる価値のある治療法と考える．
SVCS では，上気道粘膜の浮腫，咽頭血流量の増加，
献
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vasoconstriction increases pharyngeal size in nor-
Abstract
Obstructive Sleep Apnea Syndrome in a Patient with Superior
Vena Cava Syndrome Caused by Lung Cancer
Minoru Ito, Junta Tanaka, Kaname Kubota, Hideo Sato, Masaaki Takahashi, Hiroshi Tanaka,
Tetsuro Ohdaira, Hirohisa Yoshizawa, Yoshiyuki Muramatsu, Makoto Satoh,
Eiichi Suzuki, Masaaki Arakawa and Fumitake Gejyo
Department of Internal Medicine（II）
, Niigata University School of Medicine,
757 Asahimachi-dori-ichibancho, Niigata-shi, Niigata, Japan
A 48-year-old man was treated with chemotherapy and irradiation therapy for superior vena cava syndrome
（SVCS）caused by adenocarcinoma of the lung, and his symptoms subsided temporarily. However, the same
symptoms recurred, and severe snoring during sleep and daytime hypersomnolence developed. Obstructive sleep
apnea syndrome（OSAS）was diagnosed by respiratory inductive plethysmography. After chemotherapy, the
symptoms of edema of the face and arms, snoring, and daytime somnolence tendency were alleviated, and the patient's apnea hypopnea index decreased remarkably. In addition, lateral cephalograms disclosed improved
patency of the upper respiratory tract and dilation of the soft palate. These findings suggested a relationship between SVCS and OSAS. OSAS may cause a deterioration of circulatory dynamics and the quality of life when it
develops secondary to SVCS. Therefore, it is necessary to determine whether OSAS is present and accordingly
provide suitable treatment in patients with SVCS.