160425\201y\202`\202R\224\305\201z\201kE\213q\203t01\215\206

【電話加入権等譲渡承認請求書】
東日本電信電話株式会社　御中
記入年月日
平 成
年
月
次の①～
の①～③に記入
③に記入した
記入した電話加入権等
した電話加入権等を
電話加入権等を、下記当事者間において
下記当事者間において譲渡
において譲渡したいので
譲渡したいので承認
したいので承認を
承認を請求します
請求します。
します。
◆譲渡が承認になりますと、譲り受ける方
ける方は、譲り渡す方の有していた権利及
していた　権利及び
権利及び義務〔
義務〔お支払いされていない
支払いされていない料金等
いされていない料金等※
（計算中のものを
計算中のものを含
のものを含みます）
みます）〕を引継ぎ
引継ぎすることになります。 ※基本料金・通話料金・手続きに関する料金等
②【利用休止番号】
利用休止番号】
・ ひかり電話番号
電話番号】
①【電話番号
ひかり
電話番号】 譲渡できません
※「加入電話・ﾗｲﾄﾌﾟﾗﾝ
加入電話・ﾗｲﾄﾌﾟﾗﾝ」、「
」、「INSﾈｯﾄ64・ﾗｲﾄ
INSﾈｯﾄ64・ﾗｲﾄ」」は譲渡できません
※利用休止中の電話加入権・利用権をお持ちのお客様は「利用
休止のお知らせ」を参照のうえ、ご記入ください。
※「加入電話・ﾗｲﾄﾌﾟﾗﾝ」、「INSﾈｯﾄ64・ﾗｲﾄ」は譲渡できません
【
(1)
(2)
(3)
(4)
(5)
お
客
様
へ
（　（　（　（　（　）
）
）
）
）
Ｈ・Ｓ
】
※下記に該当される場合は、③もあわせてご記入ください。
・ひかり電話と、ﾌﾚｯﾂ光ﾈｸｽﾄ又Bﾌﾚｯﾂをご利用の場合
・加入電話でﾌﾚｯﾂ･ADSLを、INSﾈｯﾄ64でﾌﾚｯﾂ･ISDNをご利用の場合
③【お客さまID】
さまID】
(ﾌﾚｯﾂｻｰﾋﾞｽをご利用
(ﾌﾚｯﾂｻｰﾋﾞｽをご利用の
利用の場合)
太
枠
の
中
C
C
C
（
※Cからはじまるお客様ＩＤをご記入ください。お客様IDはＮＴＴ東日本より
お送りしたﾌﾚｯﾂｻｰﾋﾞｽの 「開通のご案内」に記載されています。
フレッツ光ネクストは数字１0桁です。その他は数字8桁です。
①
～
④譲り渡す方
⑫
）
（現在のご契約者様）
を
正
確
に
ご
記
入
く
だ
さ
い
捨
印
ご住所
お名前
利　用　休　止　番　号
－
〒
Ｈ・Ｓ
－
Ｈ・Ｓ
－
Ｈ・Ｓ
－
コード番号
「名義変更のお手続きに関するご案内」のP.2～3をご参照のうえ、譲渡される電話
番号等をすべてご記入ください。
※複数回線（代表取扱サービスや合算請求の他回線等も含む）にわたる譲渡承認請
求は、同一名義の場合に限ります。
※複数回線（代表取扱サービスや合算請求の他回線等も含む）があり、本請求書に
記入しきれない場合は、別紙（様式適宜）へご記入ください。その際は本請求書と
別紙に割印（譲り渡す方、譲り受ける方の双方）を押印の上、ご提出ください。
※①・②・③にご記入いただく全てのご契約回線ごとに譲渡手数料として800円
(税抜）をお支払いいただきます。詳細は、「名義変更のお手続きに関するご案内」
のP.2～3をご参照ください。
※回線異動等の注文を同時期にお申込の場合、移転後の新電話番号、または廃止
後の利用休止番号をご記入ください。
（フリガナ）
実印
印鑑証明書に記載され
ているご住所とお名前
をご記入の上、
実印を押印ください
※1
ご連絡先電話番号
ける方
⑤譲り受ける方
（新しいご契約者様）
捨
印
ご住所
お名前
〒
-
個人の方は住民登録上
法人の方は登記簿上の
住所をご記入ください
（フリガナ）
。
※法人名義の場合は、会社名のほか、代表者名もご記入ください
（フリガナ）
お申込者様名
※1
ご連絡先電話番号
Ｎ
Ｔ
Ｔ
東
日
本
処
理
欄
年
月
午前
日
午後
時
受　付　番　号
分
決　裁　者
・（加入電話　回線×８００円）
・（総合デジタル通信サービス　回線×８００円）　・（ＩＰ通信網サービス利用権　回線×８００円）　・（音声利用IP通信網サービス利用権　回線×８００円）　（３）
（４）
（５） を希望する
重複掲載
（有料）
(ﾌﾘｶﾞﾅ)
※希望の場合のみ
タウンページ（職業別）の掲載については、後日タウンページセンタよりご連絡させていただきます。お急ぎのお客様は0120-506309へ
ご連絡くださいますようお願いいたします。＜受付時間：平日9時～17時 休業日：土日祝日および年末年始(12/29～1/3)＞
下記に該当する場合は「名義変更のお手続きに関するご案内P4-3-(2)電話等料金のお支払い方法について」をご参照ください。
・新たに口座振替（ｸﾚｼﾞｯﾄｶｰﾄﾞ）によるお支払い、現在とは異なる引き落とし口座（ｸﾚｼﾞｯﾄｶｰﾄﾞ払い）によるお支払いをご希望される場合
・＠ビリングをご利用中の場合
・「おまとめ請求サービス」をご利用中の場合（ＮＴＴファイナンスへの連絡が必要となります）
・ 書面での「料金請求書」および「口座振替のご案内」の発行をご希望の場合
□現在の
現在
電話等料金のお支払
のお支払い
支払い方法を
方法を継続しない
継続しない（
しない（請求書によるお
請求書によるお支払
によるお支払いとなります
支払いとなります）
いとなります）
の電話等料金のお
□現在の電話等料金のお支払い方法を継続する ※クレジットカード払いの方は継続出来ない場合がございます
□新しいご契約者名
しいご契約者名・
契約者名・新しいご契約者住所
しいご契約者住所へ
契約者住所へ送付する
送付する（
する（左頁⑤と
左頁⑤と同
⑤と同じ）
□その他の住所へ送付する （下記へご記入ください）
送 〒
付
先
ご住
所
-
※建物名もご記入ください
お名
前
(ﾌﾘｶﾞﾅ)
※全２０文字以内でご記入ください
１．譲渡手続きを
譲渡手続きを行
きを行う電話番号等の
電話番号等の月額利用料金に
月額利用料金に合わせて請求
わせて請求 する
※譲渡承認手数料として、
1契約者回線ごとに 800 円
（税抜）が必要です
⑩手続き
手続き完了お
完了お知
らせの送付先
らせの送付先に
送付先に
ついて
（利用休止番号の場合は、下記２・３よりお選びください）
２．ご契約者様名義の別番号等の月額利用料金に合わせて請求する（ＮＴＴ東日本エリア内）
⇒
-
-
.
３．個別請求書にて請求する（下記へ送付先をご記入ください） ※月額利用料金とは別の請求書でお支払いとなります
送 〒
付
先ご
住
所
-
※建物名もご記入ください
お名
前
(ﾌﾘｶﾞﾅ)
ご連絡先電話番号
□新しいご契約者名
しいご契約者名・
契約者名・新しいご契約者住所
しいご契約者住所へ
契約者住所へ送付する
送付する（
する（左頁⑤と
左頁⑤と同
⑤と同じ）
□その他のお名前・ご住所への送付する（下記へ送付先をご記入ください）
送 〒
付
先
住ご
所
-
※建物名もご記入ください
お名
前
(ﾌﾘｶﾞﾅ)
※全２０文字以内でご記入ください
「フレッツ光」をご契約中で、フレッツ光メンバーズクラブに登録済み（又は登録お申込み中）の場合はご確認ください
□フレッツ光
フレッツ光メンバーズクラブ 登録済み
登録済み会員等の
会員等の継続利用をする
継続利用をする
※継続利用をする場合は、フレッツ光メンバーズクラブ会員規約への同意が必要となります
※新しいご契約者様が個人名義以外の場合等は退会となります。詳細は「名義変更のお手続きに関するご案内」P.6をご参照ください。
□フレッツ光メンバーズクラブ 登録済み会員等の継続利用をしない （登録済み会員は退会となり、未利用ポイントは失効となります）
手数料請求方法
ｶｽﾀﾑ定期
ＭＣＡＳ定期
定期
随時
）
税抜合計　円
※新しいご契約者様が個人名義以外の場合等は契約解除となります。詳細は「名義変更のお手続きに関するご案内」P.6をご参照ください。
※継続しない場合は下記チェックボックスにご記入ください
□なおせ～る 契約を継続しない（契約済みの方は契約解除となります）
⑫の記入が
記入が終わりましたら、
わりましたら、下記の
下記の注意事項について
注意事項について必
について必ずお読
ずお読みいただき、
みいただき、チェックをご記入
チェックをご記入ください
記入ください。
ください。
①～⑫の記入
□必要な
必要な確認書類について
確認書類について
譲渡のお手続きにあたり、確認書類が必要です。「名義変更のお手続きに関するご案内」P.5をご参照のうえ、本請求書と一緒にご送付ください。
※譲渡承認請求する加入電話回線を利用してＮＴＴ東日本以外の事業者がサービスを提供するＡＤＳＬサービス等（＊）をご利用されている場合は、ＡＤＳＬサービスの譲渡承認手数料もお
支払いいただきます。なお、ＡＤＳＬサービスの譲渡承認手数料については、弊社の手続き上の都合により、電話加入権の譲渡手数料とは別にご請求させていただく場合がございます。
＊ソフトバンクＢＢ株式会社の「Ｙａｈｏｏ！ＢＢ ＡＤＳＬ」、ＫＤＤＩ株式会社の「ＡＤＳＬ ｏｎｅ」、ＮＴＴコミュニケーションズ株式会社の「ＯＣＮ ＡＤＳＬ セット」、イーアクセス株式会社の「ＡＤＳＬ
－ｄｉｒｅｃｔ」等のサービスを指します。
個人情報について】
について】
【個人情報について
□なおせ～
なおせ～る 契約を
契約を継続する
継続する
弊社での譲渡手続き完了後、プロバイダパックは解除となります。プロバイダによっては違約金の発生や、インターネットのご利用が出来なくなる等、契約内容が変更になる
場合があります。契約内容のご確認や、継続してプロバイダパックのご利用をご希望のお客様は、必ずプロバイダへご連絡ください。
担　当　者
ト
手続きをされた方 譲渡者　・　譲受者　・　その他（　）
譲渡者の確認方法 印鑑証明書　・　その他（　）
譲受者の確認方法 運転免許証　・健康保険証　・ 登記簿謄（抄）本　・外国人登録証明書　・その他（　手　数　料　計　算
（消費税抜）
審　査　者
（２）
□プロバイダパック（
プロバイダパック（光ｗｉｔｈフレッツ
ｗｉｔｈフレッツ）
フレッツ）のご契約
のご契約について
契約について（
について（フレッツ光
フレッツ光をご契約中
をご契約中のお
契約中のお客様
のお客様のみ
客様のみ）
のみ）
【譲渡にあたっての
譲渡にあたっての注意事項
にあたっての注意事項】
注意事項】
①法人間の譲渡の場合、双方の組織内での意思決定承認を得たものと判断させていただき、お手続きを進めさせていただきます。
②譲渡承認請求を ＮＴＴ東日本が承認した時点でその効力が発生します。
③ご利用料金のお支払いがお済みでない方は、事前にご利用料金のお支払いをお願いいたします。
受　付　時　刻
左頁の①【電話番号・ひかり電話番号】のうち、（１）
ﾊﾛｰﾍﾟｰｼﾞ
(ﾌﾘｶﾞﾅ)
（50音順）
掲載名 普通掲載
(案内名) （無料）
下記についてご記入がない場合は1.とさせていただきます（休止番号の場合は新しいご契約者・新しい契約者住所へ送付いたします）
⑫なおせ～
契約の
⑫なおせ
～る契約
の
継続について
継続について
※1 平日日中帯にご連絡がとれる電話番号をご記入ください
受　付　年　月　日
⑧電話料金請求書
又は口座振替の
口座振替の
お知らせの送付
らせの送付
先について
□電話帳掲載も
電話帳掲載も104番号案内も
番号案内も希望しない
希望しない
□ 電話帳に掲載せず104番号案内のみ希望する（下記に番号案内するお名前をご記入ください。未記入の場合は番号案内は実施いたしません。）
□ 電話帳に掲載し104番号案内を希望する（下記に電話帳に掲載・番号案内するお名前をご記入ください。未記入の場合は掲載・番号案内は実施いたしません。）
「フレッツ光」をご契約中で、なおせ～るを契約済み（又はお申込み中）の場合はご確認ください
※1
ご連絡先電話番号
本件に関するご連絡先が上記⑤以外の場合にご記入ください
（フリガナ）
「名義変更のお手続きに
関するご案内」のＰ．４を
ご参照ください。
⑪フレッツ光
⑪フレッツ光
メンバｰズクラブ
会員継続について
会員継続について
印
お申込者様名
※電話帳掲載については、
⑨名義変更手数料
のお支払
のお支払いに
支払いに
ついて
-
お申込者様名
⑥電話帳掲載
（ﾊﾛｰﾍﾟｰｼﾞ
ﾍﾟｰｼﾞ））
について
⑦電話等料金の
電話等料金の
お支払い
支払い方法に
方法に
ついて
※法人名義の場合は、会社名のほか、代表者名もご記入ください
（フリガナ）
日
⑥※～利用休止番号
⑫について、
、チェック以外
以外の
内容をご
⑫について
以外はの⑨・⑩のみ記入
内容をご希望
をご希望の
希望
場合はご記入
はご記入ください
記入ください。
ください。⑨はご希望
⑨はご希望の
希望の数字に○をご
数字に○をご記入
に○をご記入ください
記入ください。
ください。
番号の
みの場合
記入の場合はご
利用休止
番号のチェック
みの場合は
場合
⑨・⑩のみ
備考
本書面に記載いただいた個人情報については、お客様の本人確認、与信管理、電気通信サービス等の提供、電気通信サービス等の料金の計算及び請求、これらに関するお客様へのご連絡、
その他契約約款等に基づく契約内容の実施に必要となる範囲内で利用いたします。また、電気通信サービス等のご紹介、ご提案及びコンサルティング、電気通信サービス等の品質改善・ＣＳ
（顧客満足度）向上等のための施策（アンケート調査を含みます）の実施、新たな電気通信サービス等の企画及び開発、電気通信サービス等の提供に必要な設備の管理及び改善その他
ＮＴＴ東日本の電気通信等に係る業務の実施に必要な範囲内で利用します。なお、お客様との電気通信サービス等に係る契約が解除された後においても、上記の利用目的の範囲内で個人
情報を利用することがあります。
・本書面に記載いただいた個人情報については、個人情報保護法の規定に基づき、NTT東日本が業務を委託する他の事業者に対して提供することがあります。
・NTT東日本の契約約款等の規定又は個人情報保護法、電気通信事業法その他の法令の規定に従い、第三者に提供することがあります。
【電話加入権等譲渡承認請求書】
記入例
東日本電信電話株式会社　御中
記入年月日
平成
○
年
○
月
次の①～
の①～③に記入
③に記入した
記入した電話加入権等
した電話加入権等を
電話加入権等を、下記当事者間において
下記当事者間において譲渡
において譲渡したいので
譲渡したいので承認
したいので承認を
承認を請求します
請求します。
します。
◆譲渡が承認になりますと、譲り受ける方
ける方は、譲り渡す方の有していた権利及
していた　権利及び
権利及び義務〔
義務〔お支払いされていない
支払いされていない料金等
いされていない料金等※
（計算中のものを
計算中のものを含
のものを含みます）
みます）〕を引継ぎ
引継ぎすることになります。 ※基本料金・通話料金・手続きに関する料金等
②【利用休止番号】
利用休止番号】
・ ひかり電話番号
電話番号】
①【電話番号
ひかり
電話番号】 譲渡できません
※「加入電話・ﾗｲﾄﾌﾟﾗﾝ
加入電話・ﾗｲﾄﾌﾟﾗﾝ」、「
」、「INSﾈｯﾄ64・ﾗｲﾄ
INSﾈｯﾄ64・ﾗｲﾄ」」は譲渡できません
○
日
日付をご記入ください
※利用休止中の電話加入権・利用権をお持ちのお客様は「利用
休止のお知らせ」を参照のうえ、ご記入ください。
※「加入電話・ﾗｲﾄﾌﾟﾗﾝ」、「INSﾈｯﾄ64・ﾗｲﾄ」は譲渡できません
【
(1)
(2)
(3)
(4)
(5)
お
客
様
へ
（　00
（　（　（　（　） 0000
）
）
）
）
】
③【お客さまID】
さまID】
(ﾌﾚｯﾂｻｰﾋﾞｽをご利用
(ﾌﾚｯﾂｻｰﾋﾞｽをご利用の
利用の場合)
C ＡＦ 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
C ＯＰ 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
C ＡＤ0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
（
※Cからはじまるお客様ＩＤをご記入ください。お客様IDはＮＴＴ東日本より
お送りしたﾌﾚｯﾂｻｰﾋﾞｽの 「開通のご案内」に記載されています。
フレッツ光ネクストは数字１0桁です。その他は数字8桁です。
①
～
④譲り渡す方
⑫
）
（現在のご契約者様）
を
正
確
に
ご
記
入
く
だ
さ
い
東
日
本
捨
印
－
Ｈ・Ｓ
－
〒
「名義変更のお手続きに関するご案内」のP.2～3をご参照のうえ、譲渡される電話
番号等をすべてご記入ください。
※複数回線（代表取扱サービスや合算請求の他回線等も含む）にわたる譲渡承認請
求は、同一名義の場合に限ります。
※複数回線（代表取扱サービスや合算請求の他回線等も含む）があり、本請求書に
記入しきれない場合は、別紙（様式適宜）へご記入ください。その際は本請求書と
別紙に割印（譲り渡す方、譲り受ける方の双方）を押印の上、ご提出ください。
※①・②・③にご記入いただく全てのご契約回線ごとに譲渡手数料として800円
(税抜）をお支払いいただきます。詳細は、「名義変更のお手続きに関するご案内」
のP.2～3をご参照ください。
※回線異動等の注文を同時期にお申込の場合、移転後の新電話番号、または廃止
後の利用休止番号をご記入ください。
実印
東
日
本
２箇所に押印ください
２箇所に押印ください。
※法人名義の場合は、会社名のほか、代表者名もご記入ください
お申込者様名
ける方
⑤譲り受ける方
（新しいご契約者様）
東
日
本
〒
※1
ご連絡先電話番号
-
。
２箇所に押印ください。
２箇所に押印ください
印鑑証明書に記載され
ているご住所とお名前
をご記入の上、
実印を押印ください
00 - 0000 - 0000
個人の方は住民登録上
法人の方は登記簿上の
住所をご記入ください
◇◇県 ◇◇市 ◇◇◇ ○丁目○－○
ヒガシニホン ジロウ
（フリガナ）
お名前
東日本 次郎
ご住所
（フリガナ）
東日本 次郎
お申込者様名
本件に関するご連絡先が上記⑤以外の場合にご記入ください
（フリガナ）
東日本 三郎
お申込者様名
東
日
本
Ｎ
Ｔ
Ｔ
東
日
本
処
理
欄
年
月
受　付　時　刻
00 - 0000 - 0000
※1
ご連絡先電話番号
00 - 0000 - 0000
※1 平日日中帯にご連絡がとれる電話番号をご記入ください
午前
日
午後
時
受　付　番　号
分
決　裁　者
・（加入電話　回線×８００円）
・（総合デジタル通信サービス　回線×８００円）　・（ＩＰ通信網サービス利用権　回線×８００円）　・（音声利用IP通信網サービス利用権　回線×８００円）　⑧電話料金請求書
又は口座振替の
口座振替の
お知らせの送付
らせの送付
先について
手数料請求方法
税抜合計　円
（２）
（３）
（４）
（５） を希望する
重複掲載
（有料）
(ﾌﾘｶﾞﾅ)
※希望の場合のみ
タウンページ（職業別）の掲載については、後日タウンページセンタよりご連絡させていただきます。お急ぎのお客様は0120-506309へ
ご連絡くださいますようお願いいたします。＜受付時間：平日9時～17時 休業日：土日祝日および年末年始(12/29～1/3)＞
普通掲載と異なる名前で掲載を
ご希望の場合は、ご記入ください
下記に該当する場合は「名義変更のお手続きに関するご案内P4-3-(2)電話等料金のお支払い方法について」をご参照ください。
・新たに口座振替（ｸﾚｼﾞｯﾄｶｰﾄﾞ）によるお支払い、現在とは異なる引き落とし口座（ｸﾚｼﾞｯﾄｶｰﾄﾞ払い）によるお支払いをご希望される場合
・＠ビリングをご利用中の場合
・「おまとめ請求サービス」をご利用中の場合（ＮＴＴファイナンスへの連絡が必要となります）
・ 書面での「料金請求書」および「口座振替のご案内」の発行をご希望の場合
□現在の
現在
電話等料金のお支払
のお支払い
支払い方法を
方法を継続しない
継続しない（
しない（請求書によるお
請求書によるお支払
によるお支払いとなります
支払いとなります）
いとなります）
の電話等料金のお
□現在の電話等料金のお支払い方法を継続する ※クレジットカード払いの方は継続出来ない場合がございます
その他の請求書送付先をご希望の
しいご契約者名
契約者名・・新しいご
しいご契約者住所
契約者住所へ
送付する
する（
左頁⑤と
⑤と同
□新しいご
契約者名
契約者住所
へ送付
する
（左頁
⑤と
同じ）
場合は、チェックボックス、送付先ご住
その他の請求書送付先
所、お名前をご記入ください
□その他の住所へ送付する （下記へご記入ください）
送 〒
付
先
ご住
所
-
※建物名もご記入ください
お名
前
◇◇県◇◇市◇◇ △丁目△－△
(ﾌﾘｶﾞﾅ)
ヒガシニホン ハナコ
東日本 花子
※全２０文字以内でご記入ください
下記についてご記入がない場合は1.とさせていただきます（休止番号の場合は新しいご契約者・新しい契約者住所へ送付いたします）
利用休止番号の場合は、２・３よりお
１．譲渡手続きを
譲渡手続きを行
きを行う電話番号等の
電話番号等の月額利用料金に
月額利用料金に合わせて請求
わせて請求 する
選びください
（利用休止番号の場合は、下記２・３よりお選びください）
※譲渡承認手数料として、
1契約者回線ごとに 800 円
（税抜）が必要です
⑩手続き
手続き完了お
完了お知
らせの送付先
らせの送付先に
送付先に
ついて
２．ご契約者様名義の別番号等の月額利用料金に合わせて請求する（ＮＴＴ東日本エリア内）
⇒
-
-
.
３．個別請求書にて請求する（下記へ送付先をご記入ください） ※月額利用料金とは別の請求書でお支払いとなります
送 〒
付
先
ご住
所
-
お名
前
(ﾌﾘｶﾞﾅ)
ご連絡先電話番号
その他の請求書送付先をご希望の
場合は、チェックボックス、送付先ご住
その他の請求書送付先
所、お名前をご記入ください
□新しいご契約者名
しいご契約者名・
契約者名・新しいご契約者住所
しいご契約者住所へ
契約者住所へ送付する
送付する（
する（左頁⑤と
左頁⑤と同
⑤と同じ）
□その他のお名前・ご住所への送付する（下記へ送付先をご記入ください）
送 〒
付
先
住ご
所
-
※建物名もご記入ください
◇◇県◇◇市◇◇ △丁目△－△
お名
前
(ﾌﾘｶﾞﾅ)
ヒガシニホン ハナコ
東日本 花子
※全２０文字以内でご記入ください
「フレッツ光」をご契約中で、フレッツ光メンバーズクラブに登録済み（又は登録お申込み中）の場合はご確認ください
□フレッツ光
フレッツ光メンバーズクラブ 登録済み
登録済み会員等の
会員等の継続利用をする
継続利用をする
※継続利用をする場合は、フレッツ光メンバーズクラブ会員規約への同意が必要となります
※新しいご契約者様が個人名義以外の場合等は退会となります。詳細は「名義変更のお手続きに関するご案内」P.6をご参照ください。
□フレッツ光メンバーズクラブ 登録済み会員等の継続利用をしない （登録済み会員は退会となり、未利用ポイントは失効となります）
「フレッツ光」をご契約中で、なおせ～るを契約済み（又はお申込み中）の場合はご確認ください
継続利用をしない場合は、チェック
なおせ～
なおせ～る 契約を
契約を継続する
継続する
ボックスへご記入ください
⑫なおせ～
⑫なおせ～る契約の
契約の □※新しいご契約者様が個人名義以外の場合等は契約解除となります。詳細は「名義変更のお手続きに関するご案内」
P.6をご参照ください。
継続について
継続について
※継続しない場合は下記チェックボックスにご記入ください
内容をご確認いただき、チェック
□なおせ～る 契約を継続しない（契約済みの方は契約解除となります）
内
ボックスへご記入ください
⑫の記入が
記入が終わりましたら、
わりましたら、下記の
下記の注意事項について
注意事項について必
について必ずお読
ずお読みいただき、
みいただき、チェックをご記入
チェックをご記入ください
記入ください。
ください。
①～⑫の記入
□必要な
必要な確認書類について
確認書類について
譲渡のお手続きにあたり、確認書類が必要です。「名義変更のお手続きに関するご案内」P.5をご参照のうえ、本請求書と一緒にご送付ください。
※譲渡承認請求する加入電話回線を利用してＮＴＴ東日本以外の事業者がサービスを提供するＡＤＳＬサービス等（＊）をご利用されている場合は、ＡＤＳＬサービスの譲渡承認手数料もお
支払いいただきます。なお、ＡＤＳＬサービスの譲渡承認手数料については、弊社の手続き上の都合により、電話加入権の譲渡手数料とは別にご請求させていただく場合がございます。
＊ソフトバンクＢＢ株式会社の「Ｙａｈｏｏ！ＢＢ ＡＤＳＬ」、ＫＤＤＩ株式会社の「ＡＤＳＬ ｏｎｅ」、ＮＴＴコミュニケーションズ株式会社の「ＯＣＮ ＡＤＳＬ セット」、イーアクセス株式会社の「ＡＤＳＬ
－ｄｉｒｅｃｔ」等のサービスを指します。
個人情報について】
について】
【個人情報について
）
ヒガシニホン ジロウ
東日本 次郎
左頁の①【電話番号・ひかり電話番号】のうち、（１）
ﾊﾛｰﾍﾟｰｼﾞ
(ﾌﾘｶﾞﾅ)
（50音順）
掲載名 普通掲載
(案内名) （無料）
弊社での譲渡手続き完了後、プロバイダパックは解除となります。プロバイダによっては違約金の発生や、インターネットのご利用が出来なくなる等、契約内容が変更になる
場合があります。契約内容のご確認や、継続してプロバイダパックのご利用をご希望のお客様は、必ずプロバイダへご連絡ください。
ｶｽﾀﾑ定期
ＭＣＡＳ定期
定期
随時
□電話帳掲載も
も104番号案内も
電話帳掲載下記の場合は、必ずチェックボックス、該当電話番号、及び掲載名（案内名）をご記入ください
番号案内も希望しない
希望しない
・電話帳に掲載せず、104番号案内のみ希望する
・電話帳に掲載し、
104番号案内を希望する （下記に番号案内するお名前をご記入ください。未記入の場合は番号案内は実施いたしません。）
□ 電話帳に掲載せず
104番号案内のみ希望する
□ 電話帳に掲載し104番号案内を希望する（下記に電話帳に掲載・番号案内するお名前をご記入ください。未記入の場合は掲載・番号案内は実施いたしません。）
□プロバイダパック（
プロバイダパック（光ｗｉｔｈフレッツ
ｗｉｔｈフレッツ）
フレッツ）のご契約
のご契約について
契約について（
について（フレッツ光
フレッツ光をご契約中
をご契約中のお
契約中のお客様
のお客様のみ
客様のみ）
のみ）
担　当　者
ト
手続きをされた方 譲渡者　・　譲受者　・　その他（　）
譲渡者の確認方法 印鑑証明書　・　その他（　）
譲受者の確認方法 運転免許証　・健康保険証　・ 登記簿謄（抄）本　・外国人登録証明書　・その他（　手　数　料　計　算
（消費税抜）
審　査　者
⑦電話等料金の
電話等料金の
支払い方法を継続する場合は、
チェックボックスへご記入ください
お支払い
支払い方法に
方法に
会員継続について
会員継続について
【譲渡にあたっての
譲渡にあたっての注意事項
にあたっての注意事項】
注意事項】
①法人間の譲渡の場合、双方の組織内での意思決定承認を得たものと判断させていただき、お手続きを進めさせていただきます。
②譲渡承認請求を ＮＴＴ東日本が承認した時点でその効力が発生します。
③ご利用料金のお支払いがお済みでない方は、事前にご利用料金のお支払いをお願いいたします。
受　付　年　月　日
「名義変更のお手続きに
関するご案内」のＰ．４を
ご参照ください。
継続利用をしない場合は、チェック
⑪フレッツ光
⑪フレッツ光
ボックスへご記入ください
メンバｰズクラブ
印
※法人名義の場合は、会社名のほか、代表者名もご記入ください
※1
ご連絡先電話番号
※電話帳掲載については、
⑨名義変更手数料
のお支払
のお支払いに
支払いに
ついて
-
東日本 太郎
⑥電話帳掲載
（ﾊﾛｰﾍﾟｰｼﾞ
ﾍﾟｰｼﾞ））
について
ついて
◇◇県 ◇◇市 ◇◇◇ ○丁目○－○
（フリガナ）
ヒガシニホン タロウ
お名前
東日本 太郎
ご住所
（フリガナ）
捨
印
Ｈ・Ｓ
「譲渡」される電話番号等を
すべてご記入ください
※下記に該当される場合は、③もあわせてご記入ください。
・ひかり電話と、ﾌﾚｯﾂ光ﾈｸｽﾄ又Bﾌﾚｯﾂをご利用の場合
・加入電話でﾌﾚｯﾂ･ADSLを、INSﾈｯﾄ64でﾌﾚｯﾂ･ISDNをご利用の場合
太
枠
の
中
利　用　休　止　番　号
コード番号
Ｈ・Ｓ 0 0 － 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
Ｈ・Ｓ
－
0000
⑥※～利用休止番号
⑫について、
、チェック以外
以外の
内容をご
⑫について
以外はの⑨・⑩のみ記入
内容をご希望
をご希望の
希望
場合はご記入
はご記入ください
記入ください。
ください。⑨はご希望
⑨はご希望の
希望の数字に○をご
数字に○をご記入
に○をご記入ください
記入ください。
ください。
番号の
みの場合
記入の場合はご
利用休止
番号のチェック
みの場合は
場合
⑨・⑩のみ
備考
本書面に記載いただいた個人情報については、お客様の本人確認、与信管理、電気通信サービス等の提供、電気通信サービス等の料金の計算及び請求、これらに関するお客様へのご連絡、
その他契約約款等に基づく契約内容の実施に必要となる範囲内で利用いたします。また、電気通信サービス等のご紹介、ご提案及びコンサルティング、電気通信サービス等の品質改善・ＣＳ
（顧客満足度）向上等のための施策（アンケート調査を含みます）の実施、新たな電気通信サービス等の企画及び開発、電気通信サービス等の提供に必要な設備の管理及び改善その他
ＮＴＴ東日本の電気通信等に係る業務の実施に必要な範囲内で利用します。なお、お客様との電気通信サービス等に係る契約が解除された後においても、上記の利用目的の範囲内で個人
情報を利用することがあります。
・本書面に記載いただいた個人情報については、個人情報保護法の規定に基づき、NTT東日本が業務を委託する他の事業者に対して提供することがあります。
・NTT東日本の契約約款等の規定又は個人情報保護法、電気通信事業法その他の法令の規定に従い、第三者に提供することがあります。