届出書記入例

届
出
の
方
法
届出書（別記様式第一）に必要な事項を記入し、添付図書（図書等）を 2 部添えて届出してくださ
い。届出書の内容を審査し、沿道整備計画に適合すると認めたときは、適合通知書を交付したします。
① 沿道整備計画の区域内における行為の届出書（記載例）
※届出書は、両面印刷です。
別記様式第一（第十条関係）
沿道地区計画の区域内における行為の届出書
平成○○年４月１日
（あて先）板
橋 区 長
届出者は、建築確認申請者と同一にしてください。
届出者 住所 板橋区○○町○○番○○号
氏名
沿 道 太 郎
印
土 地 の 区 画 形 質 の 変 更
建築 物等の新築 、改築又は増 築
幹線道路の沿道の整備に関する法律第１０条第 1 項の規定により、 建 築 物 等 の 用 途 の 変 更
建築 物等の形態 又は意匠の変 更
木
竹
の
伐
採
について、下記のとおり届け出ます。
記 地名地番を記入
１
行為の場所
２
行為の着手予定日
３
行為の完了予定日
４
設計又は施行方法
板橋区
○○ 町
丁目○○番地○○
（住居表示
○○－○○－○○）
平成○○年
耐火・準耐火を記入
木
造（準耐火構造）
５月１０日
平成○○年１２月３１日
地上
２
階
区域の面積
地下
０
届
出
日
は
、
行
為
の
着
手
の
３
０
日
前
階建て
平方ﾒｰﾄﾙ
(２)
（イ）行為の種別（建築物・工作物）
（新築・改築・増築）
建
築
届出部分
届出以外の部分
合
計
物
等
（ⅰ）敷 地 面 積
220.00 平方ﾒｰﾄﾙ
の
新
（ⅱ）建 築 面 積
160.00 平方ﾒｰﾄﾙ
平方ﾒｰﾄﾙ
160.00 平方ﾒｰﾄﾙ
築 (ロ)
、
平方ﾒｰﾄﾙ
640.00 平方ﾒｰﾄﾙ
640.00 平方ﾒｰﾄﾙ
改 設 （ⅲ）延 べ 面 積
平方ﾒｰﾄﾙ)
(
平方ﾒｰﾄﾙ) (
(
平方ﾒｰﾄﾙ)
築 計
14.60 ﾒｰﾄﾙ
14.60 ﾒｰﾄﾙ
（ⅳ）建築物の沿道整備道路に面す
沿道整備道路
又
ﾒｰﾄﾙ
る部分の長さ
は の
に面する建築
増 概 （ⅴ）敷地の沿道整備道路に接する
物以外の場合
20.00 ﾒｰﾄﾙ
築 要
部分の長さ
は斜線を記入
沿道整備道（ⅵ）高さ
（ⅶ）緑化施設の面積
平方ﾒｰﾄﾙ
地盤面から ２０.２０ﾒｰﾄﾙ
路に面する
（ⅷ）用途
共 同 住 宅
沿道整備道路の
建築物以外
路面の中心から２０.５０ﾒｰﾄﾙ （ⅸ）かき又はさくの構造フェンス（下部コンクリートブロック H＝０．６ｍ）
は未記入
（３）建築物等 （イ）変更部分の延べ面積
の用途の
（ロ）変更前の用途
変更
かき、さくが無い場合は、
「かき、さくは無し」と記入する。
平方ﾒｰﾄﾙ
（ハ）変更後の用途
（４）建築物等の形態又は意匠の変更
変更の内容
（５）木竹の伐採
伐採面積
平方ﾒｰﾄﾙ
備考
１ 届出者が法人である場合においては、氏名は、その法人の名称及び代表者の氏名を記載すること。
２ 届出者の氏名（法人にあつてはその代表者の氏名）の記載を自署で行う場合においては、押印を省略することができる。
３ 沿道地区計画において定められている内容に照らして、必要な事項について記載すること。
４ 幹線道路の沿道の整備に関する法律第 9 条の 5 に規定する内容を定めた沿道地区整備計画の区域内における建築物の建
築又は用途の変更については、次によること。
(1)当該建築物の建築については、（２）（ロ）（ⅲ）延べ面積欄の（ ）の中に当該建築物の住宅の用途に供する部分の延
べ面積を記載すること。用途の変更があわせて行われるときは、用途変更後の住宅の用途に供する部分の延べ面積を記
載すること。
(2)当該建築物の用途の変更については、（２）（ロ）（ⅰ）敷地面積の合計欄及び（２）（ロ）（ⅲ）延べ面積の合計欄（同
欄中の（ ）は用途変更後の当該建築物の住宅の用途に供する部分の延べ面積の合計欄）についても記載すること。
５ 同一の土地の区域について２以上の種類の行為を行おうとするときは一の届出書によることができる。
６ 緑化施設の面積は、都市緑地法施行規則第９条に定める方法により算定すること。
② 変更届出
区から適合通知書を受けた後に、設計や施行方法について変更する場合は、変更届出書（別記様
式第二）に必要な事項を記入し、必要図面等を２部添えて届出してください。
なお、この場合も工事３０日前までに変更届けが必要です。
③ 届出書に添付する図面等
行為の種別により次にあげる図面を各２部添付してください。
審査後、適合通知書等を交付しますので、届出に来庁した方（設計事務所等）の連絡先をご記入下さい。
＜連絡先＞
住
所
会
社 名
板橋区○○町○○番○○号
株式会社 ○○事務所
代理人氏名
○ ○ ○ ○ ㊞
電
話
０３－３○○○―１２３４
＜注＞
１
２
３
４
５
この届出書は、両面コピーをして使用してください。
代理人氏名は、届出者が本手続きを委任する場
この届出書には、下記の図書及びその他参考となる事項を記載した図書を２部（うち１部は適合通知書用）
合に記入し、押印してください。なお、その際
添付してください。
には、委任状を添付してください。
行為に着手する日の３０日前までにこの届出書を提出してください。
建築確認申請等の他の手続きに要する行為については、それらの手続きに先だって届出を行ってください。
代理人に本手続きを委任する場合は代理人氏名欄に記名押印し、委任状を添付してください。
＜添付図書一覧表＞
行 為 の 種 別 図
面
縮
尺
適
宜
備
考
①
②～⑤に共通
案内図
区域図
１／1000 以上
②
土地の区画
形質の変更
設計図
１／１００以上
建築物等の新築、
改築、若しくは
増築
工作物の建設
建築物等の用途の
変更
配置図
１／１００以上
断面図
１／１００以上
二面以上
立面図
１／５０
以上
二面以上
平面図
１／５０
以上
各階
建築物等の形態
又は意匠の変更
配置図
１／１００以上
③に同じ
立面図
１／５０
二面以上
配置図
１／１００以上
敷地内における門、塀等の位置等を表示
立面図
１／２０
二面以上
③
④
⑤
門若しくは塀、垣
若しくは柵の設置
以上
以上
方位、道路及び目標となる地物等を表示
当該行為を行う土地の区域、当該区域内及びその
周辺の公共施設の状況等を表示
切土、盛土の範囲等を表示
敷 地内に おける 建築物等の 位置等 を
表示
間 口率、 沿道整 備道路の中 心から の
高さ、屋根及び外壁の構造
開口部の位置及び構造を表示
（工作物の場合、平面図は不要）
④ 注意事項
※１ 上記の図面のほかに、必要に応じ参考になる資料を提出していただくことがあります。
※２ 変更届出書に添付する図面も上記のとおりです。
※３ 図面の縮尺は、適宜相談に応じます。
※４ 配置図 ①３０ｍラインを記入（図面に入り切れないときは、案内図に記入）
川越街道Ｂ地区、環状７号線は、２０ｍラインも記入
②間口率の計算式を記入
③「建築物の沿道整備道路に面する部分の長さＡ」と「敷地の沿道整備道路に接する部分の長さＢ」
を記入
④かき、さくが無い場合は、
「かき、さくは、無し」と記入し各種説明書きも含め記入して下さい。
※５ 立面図 ①窓、給排気口等の位置の凡例を作成し記入
②「建築基準法の高さ」
「沿道法の高さ」
「地盤面の高さ」
「沿道整備道路の中心の高さ」等
の説明書きを記入してください。