学生募集要項（一般入試・帰国子女・私費外国人留学生）

このファイルでは出願できません。
出願の際は、下記URLをご参照ください。
http://www.saitama-u.ac.jp/entrance/reqmaterial.html
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― 75 ―　XI 入学志願票記入例
【前期日程記入例】
Ⓐ「志望学部」
・
「志望学科・専修」欄
46ページの「個別学力検査等日程（前期日程）」に従い、志望
する学部を記入の上、
①理学部及び工学部を志望する場合は、該当の学科名を記入
し、
「学科」を○で囲んでください。
②教養学部、教育学部、経済学部を志望する場合は「志望学
科・専修」欄への記入は不要です。
Ⓓ「教育学部小学校コース実技系体育分野及び中学校コー
ス身体文化専修保健体育分野志願者 実技試験受験種
目」欄
48ページの注意事項を参照の上、種目名と2桁の実技
コードを記入してください。
Ⓑ「教養学部志願者 外国語受験科目」欄
受験する１科目を○で囲んでください。
Ⓒ「教育学部志願者志望課程・コース・系・専修・分
野」欄
教育学部を志望する場合は、79ページの一覧に
ある記述を参照の上、該当の課程・コース・系・専
白青赤紫緑水黄黒
133線 45度 レベル2 PostScript 2014.9.19 17:13 1/4
修･分野を過不足なく記入してください。
767820.IPO
Ⓐ
Ⓔ「経済学部入試枠選択」欄
志望する入試枠を１つ選び、○で囲んでください。
平成２７年度
٤٤
志望学部
学部
Ⓚ「平成27年度センター試験成績請求票
貼付箇所」欄
「国公立前期日程用」をしっかりと
のり付けしてください。
埼玉大学入学志願票（前期日程用）※鉛筆記入不可
ٌٌٌٌ
志望学科・専修
学科・専修
↑教養学部、教育学部、経済学部志願者は記入不要。
受験科目等申請欄***************************************************************************************
教養学部志願者
外国語受験科目
英
教育学部志願者
志望課程･コース･系･専修･分野
語
Ⓑドイツ語
フランス語
Ⓒ
（理科選択）
※○印で１科目囲むこと。 ※79頁の一覧にある記述を、過不足なく記入すること。
※理科選択者は、下段に選択科目パターンを記入すること。
教育学部小学校コース実技系体育分野及び
中学校コース身体文化専修保健体育分野
志願者実技試験受験科目
経済学部入試枠選択
第１得意
種
目
名称：
一般入試枠（英語・国語受験）
コード
一般入試枠（英語・数学受験）
第２得意
種
目
名称：
一般入試枠（国語・数学受験）
Ⓓ
Ⓔ
国 際 プ ロ グ ラ ム 枠
コード
※48頁の注意事項を参照のうえ、種目名と
２桁の実技コードを記入すること。
※志望する入試枠を１つ選択し○印で囲むこと。
氏名及び最終学歴等記載欄*******************************************************************************
性
ふりがな
氏
名
出
願
資
格
国都道府
現
Ⓘ
別
県 市 私
Ⓕ
Ⓖ
立
大学入学資格検定合格
高等学校卒業程度認定試験合格
その他（
住
所
合格通知受信場所
男・女
昭和・平成 ٤٤ 年 ٤٤月 ٤٤日生
高
等
学
校 平成２７年３月卒業見込
中 等 教 育 学 校 後 期 課 程 平成 ٤٤ 年٤٤月卒業
昭和・平成 ٤٤ 年 ٤٤月
）
Ⓗ
〒
生年月日
電話
〒
電話
（現住所と異なる場合のみ記入）
追加合格時連絡先
（3/28以降）
〒
電話
（現住所と異なる場合のみ記入）
大学入試センター試験
（
）
自宅
（
）
携帯
（
）
自宅
（
）
携帯
（
）
自宅
（
）
携帯
平成２７年度センター試験成績請求票貼付箇所
Ⓚ
前 国公立前期日程用 を貼付けること。
�
※
試験場コード
受験番号
発行回数
※
受験番号
受験番号
大学記入欄
Ⓙ
平成２７年度 埼玉大学
大学入試センター試験成績請求票貼付票
− 前期日程用 −
大学記入欄
併願校記載欄（選抜資料としては用いません｡）************************************************************
国立
１ 公立
私立
大学
学部
国立
学科 ２ 公立
私立
大学
学部
Ⓙ併願校記載欄
併願する大学・学部・学科
を２つ、記入してください。
なお、当欄を選抜資料とし
ては用いません。
Ⓘ「合格通知受信場所」
「追加合格時連絡先」欄
現住所と異なる場合のみ
記入してください。
学科
Ⓕ「高等学校」
「中等教育学校後期課程」欄
「国都道府県市私」のいずれかを○で囲み、学校名を記入
の上、
「高等学校」または「中等教育学校後期課程」の
いずれかを○で囲んでください。
また、
「平成27年3月卒業見込」または「平成00年00月
卒業」に既卒年月を記入の上、○で囲んでください。
Ⓗ「現住所」欄
団地、アパート等に居住している場合は
棟番号、戸番まで記入してください。
また、下宿している場合は「○○方」など
の方書きを必ず記入してください。
― 76 ―　Ⓖ「大学入学資格検定合格」
「高等学校卒業程度認定試験合格」欄
「大学入学資格検定合格」
「高等学校卒業程度認定
試験合格」のいずれかを○で囲むか、その他（ ）内に
合格実績を記入の上、合格年月を記入してください。
【後期日程記入例】
Ⓐ「志望学部」
・
「志望学科・専修」欄
50ページの「個別学力検査等日程（後期日程）」に従い、志望
する学部を記入の上、
①理学部及び工学部を志望する場合は、該当の学科名を記入
し、
「学科」を○で囲んでください。
②教養学部、教育学部、経済学部を志望する場合は「志望学
科・専修」欄への記入は不要です。
Ⓒ志望する学科を○で囲んでください。
Ⓑ教育学部を志望する場合は、79ページ
Ⓓ（選択科目の３つの欄）
の一覧にある記述を参照の上、該当の
受験する科目を○で囲んでください。
課程・コース・系・専修･分野を過不足
白青赤紫緑水黄黒 133線 45度 レベル2 PostScript 2014.9.19 17:13 2/4
なく記入してください。
767820.IPO
平成２７年度
Ⓐ 志望学部
٤٤
学部
Ⓙ「平成27年度センター試験成績請求票
貼付箇所」欄
「国公立後期日程用」をしっかりと
のり付けしてください。
埼玉大学入学志願票（後期日程用）※鉛筆記入不可
ٌٌٌٌ
志望学科・専修
学科・専修
↑教養学部、教育学部、経済学部志願者は記入不要。
受験科目申請欄*****************************************************************************************
教育学部志願者
志望課程･コース･系･専修･分野
Ⓒ
●
Ⓑ
理学部数学科・基礎化学科
工学部機能材料工学科
志願者
理学部分子生物学科
工学部環境共生学科
志願者
理学部生体制御学科
志願者
Ⓓ
物理
※79頁の一覧にある記述を、過不足なく記入すること。
物理
・
化学
・
化学
・
化学
・
生物
生物
※選択する科目を○印で囲むこと。
氏名及び最終学歴等記載欄*******************************************************************************
性
ふりがな
氏
名
出
願
資
格
国都道府
現
Ⓗ
別
県 市 私
Ⓔ
Ⓕ
立
大学入学資格検定合格
高等学校卒業程度認定試験合格
その他（
住
所
合格通知受信場所
男・女
昭和・平成 ٤٤ 年 ٤٤月 ٤٤日生
高
等
学
校 平成２７年３月卒業見込
中 等 教 育 学 校 後 期 課 程 平成 ٤٤ 年٤٤月卒業
昭和・平成 ٤٤ 年 ٤٤月
）
Ⓖ
〒
生年月日
電話
（
）
自宅
（
）
携帯
）
自宅
〒
電話
（
（
）
携帯
〒
電話
（
）
自宅
（
）
携帯
（現住所と異なる場合のみ記入）
追加合格時連絡先
（3/28以降）
（現住所と異なる場合のみ記入）
大学入試センター試験
受験番号
発行回数
併願校記載欄（選抜資料としては用いません｡）************************************************************
国立
私立
大学
学部
国立
学科 ２ 公立
私立
大学
Ⓘ併願校記載欄
併願する大学・学部・学科
を２つ、記入してください。
なお、当欄を選抜資料とし
ては用いません。
Ⓗ「合格通知受信場所」
「追加合格時連絡先」欄
現住所と異なる場合のみ
記入してください。
Ⓙ
後 国公立後期日程用 を貼付けること。
�
※
受験番号
大学記入欄
１ 公立
平成２７年度センター試験成績請求票貼付箇所
※
試験場コード
Ⓘ
平成２７年度 埼玉大学
大学入試センター試験成績請求票貼付票
− 後期日程用 −
学部
受験番号
大学記入欄
学科
Ⓔ「高等学校」
「中等教育学校後期課程」欄
「国都道府県市私」のいずれかを○で囲み、学校名を記入
の上、
「高等学校」または「中等教育学校後期課程」のい
ずれかを○で囲んでください。
また、
「平成27年3月卒業見込」または「平成00年00月
卒業」に既卒年月を記入の上、○で囲んでください。
Ⓖ「現住所」欄
団地、アパート等に居住している場合は
棟番号、戸番まで記入してください。
また、下宿している場合は「○○方」など
の方書きを必ず記入してください。
― 77 ―　Ⓕ「大学入学資格検定合格」
「高等学校卒業程度認定試験合格」欄
「大学入学資格検定合格」
「高等学校卒業程度認定
試験合格」のいずれかを○で囲むか、その他（ ）内に
合格実績を記入の上、合格年月を記入してください。
【特別入試記入例】
Ⓑ「志望学部」
・
「志望学科・専修」欄
54∼70ページの内容に従い、志望する学部を記入の上、
①理学部及び工学部を志望する場合は、該当の学科名を記入し、
「学科」を○で囲んでください。
②教養学部、教育学部、経済学部を志望する場合は「志望学科・専修」欄への記入は不要です。
Ⓐ「帰国子女・海外留学経験者・私費外国人留学生」欄
志望する入試を○で囲んでください。
Ⓒ「教養学部志願者 外国語受験科目（私費外国人留学生のみ）」欄
受験する１科目を○で囲んでください。
Ⓙ「アルファベット
（大文字）」欄
私費外国人留学生のみ、日本留学試験の
成績通知書の英文氏名を記入してください。
Ⓓ「教育学部志願者志望課程・コース・専修・分野」欄
教育学部を志望する場合は、80ページの一覧にある
記述を参照の上、該当の課程・コース・専修･分野を過不
足なく記入してください。
767820.IPO
Ⓘ「帰国子女・海外留学経験者・
私費外国人留学生」欄
志望する入試を○で囲んで
ください。
白青赤紫緑水黄黒 133線 45度 レベル2 PostScript 2014.9.19 17:13 3/4
平成２７年度
Ⓐ
埼玉大学入学志願票（特別入試用）※鉛筆記入不可
帰国子女・海外留学経験者・私費外国人留学生
Ⓑ 志望学部
٤٤
学部
ٌٌٌٌ
志望学科・専修
平成２７年度 埼玉大学
データ登録シート
− 特別入試用 −
←※志望入試を○印で囲むこと
学科・専修
↑教養学部、教育学部、経済学部は記入不要。
Ⓘ
（帰国子女・海外留学経験者・私費外国人留学生）
※志望入試を○印で囲むこと
受験教科・科目等申請欄*********************************************************************************
教養学部志願者
外国語受験科目
（私費外国人
留学生のみ）
英
教育学部志願者
志望課程・コース・専修・分野
Ⓒ語
フランス語
第１得意
種
目
Ⓓ
ドイツ語
教育学部
中学校コース身体文化専修
保健体育分野志願者 実技試験受験科目
第２得意
種
目
（理科選択）
※○印で１科目囲むこと。 ※80頁の一覧にある記述を、過不足なく記入すること。
※理科選択者は、下段に選択科目パターンを記入すること。
理学部
数学科・基礎化学科・
分子生物学科・生体制御学科
志願者 理科受験科目
名称：
コード
名称：
Ⓕ
Ⓔ
コード
※48頁の注意事項を参照のうえ、種目名と２桁の
実技コードを記入すること。
物
理
化
学
生
物
フリガナ
氏
名
Ⓙ
アルファベット
（大文字）
※アルファベット氏名は、日本留学試験の成績通知書の英文氏名を
記入してください。（私費外国人留学生のみ）
日本留学試験受験番号
（私費外国人留学生のみ）
※○印で１科目囲むこと。
氏名及び住所記載欄*************************************************************************************
性
フリガナ
氏
現
Ⓗ
名
住
所
合格通知受信場所
（日本国内に限る）
〒
Ⓖ
男・女
生年月日
国
（
（
٤٤
年 ٤٤月 ٤٤日生
（
）
（
）
携帯
電話
（
）
自宅
（
）
携帯
電話
（
）
自宅
（
）
携帯
方）
〒
（現住所と異なる場合のみ記入）
西暦１９
籍
電話
〒
（現住所と異なる場合のみ記入）
日本国内の連絡先
別
方）
性
別
生年月日
男
西暦１９
高校コード ※
※
※私費外国人留学生のみ
・
年
女
月
日
大学記入欄
※
受験番号
受験番号
大学記入欄
Ⓗ「合格通知受信場所」
「日本国内の連絡先」欄
現住所と異なる場合のみ
記入してください。
なお、
「合格通知受信場所」
は日本国内に限ります。
籍
自宅
日本留学試験受験番号記載欄（私費外国人留学生のみ）*****************************************************
日本留学試験受験番号
国
大学記入欄
Ⓕ「理学部数学科・基礎化学科・分子生物学科・生体制御学
科志願者 理科受験科目」欄
受験する１科目を○で囲んでください。
Ⓖ「現住所」欄
団地、アパート等に居住している場合は
棟番号、戸番まで記入してください。
また、下宿している場合は「○○方」など
の方書きを必ず記入してください。
― 78 ―　Ⓔ「教育学部中学校コース身体文化専修保健体育分野志
願者 実技試験受験種目」欄
48ページの注意事項を参照の上、種目名と2桁の
実技コードを記入してください。
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学部
志望学科・専修
学科・専修
↑教養学部、教育学部、経済学部志願者は記入不要。
語
（理科選択）
教育学部志願者
志望課程･コース･系･専修･分野
一般入試枠（英語・数学受験）
一般入試枠（国語・数学受験）
国 際 プ ロ グ ラ ム 枠
コード
名称：
コード
※志望する入試枠を１つ選択し○印で囲むこと。
一般入試枠（英語・国語受験）
経済学部入試枠選択
名称：
※48頁の注意事項を参照のうえ、種目名と
２桁の実技コードを記入すること。
第２得意
種
目
第１得意
種
目
教育学部小学校コース実技系体育分野及び
中学校コース身体文化専修保健体育分野
志願者実技試験受験科目
立
住
所
受験番号
発行回数
受験番号
電話
電話
〒
〒
昭和・平成
年
月
日生
※
）
）
（
）
（
（
）
）
（
（
）
（
昭和・平成
）
携帯
自宅
携帯
自宅
携帯
自宅
月
大学記入欄
年
等
学
校 平成２７年３月卒業見込
年 月卒業
中 等 教 育 学 校 後 期 課 程 平成
高
生年月日
私立
１ 公立
国立
大学
学部
私立
国立
学科 ２ 公立
大学
学部
学科
併願校記載欄（選抜資料としては用いません｡）************************************************************
試験場コード
男・女
電話
大学入試センター試験
（現住所と異なる場合のみ記入）
追加合格時連絡先
（3/28以降）
（現住所と異なる場合のみ記入）
別
性
〒
大学入学資格検定合格
高等学校卒業程度認定試験合格
その他（
県 市 私
国都道府
名
合格通知受信場所
現
出
願
資
格
氏
ふりがな
氏名及び最終学歴等記載欄*******************************************************************************
※○印で１科目囲むこと。 ※79頁の一覧にある記述を、過不足なく記入すること。
※理科選択者は、下段に選択科目パターンを記入すること。
フランス語
ドイツ語
英
教養学部志願者
外国語受験科目
受験科目等申請欄***************************************************************************************
志望学部
平成２７年度 埼玉大学入学志願票（前期日程用）※鉛筆記入不可
受験番号
※
大学記入欄
前 国公立前期日程用 を貼付けること。
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平成２７年度センター試験成績請求票貼付箇所
平成２７年度 埼玉大学
大学入試センター試験成績請求票貼付票
− 前期日程用 −
学部
志望学科・専修
学科・専修
↑教養学部、教育学部、経済学部志願者は記入不要。
志願者
志願者
志願者
理学部数学科・基礎化学科
工学部機能材料工学科
理学部分子生物学科
工学部環境共生学科
理学部生体制御学科
化学
・
・
化学
・
生物
・
化学
※選択する科目を○印で囲むこと。
物理
物理
生物
立
住
所
〒
受験番号
発行回数
受験番号
電話
電話
〒
等
※
学
昭和・平成
年
月
日生
）
）
（
）
（
（
）
）
（
（
）
（
昭和・平成
）
携帯
自宅
携帯
自宅
携帯
自宅
月
大学記入欄
年
校 平成２７年３月卒業見込
年 月卒業
中 等 教 育 学 校 後 期 課 程 平成
高
生年月日
私立
１ 公立
国立
大学
学部
私立
国立
学科 ２ 公立
大学
学部
学科
併願校記載欄（選抜資料としては用いません｡）************************************************************
試験場コード
男・女
電話
大学入試センター試験
（現住所と異なる場合のみ記入）
追加合格時連絡先
（3/28以降）
（現住所と異なる場合のみ記入）
別
性
〒
大学入学資格検定合格
高等学校卒業程度認定試験合格
その他（
県 市 私
国都道府
名
合格通知受信場所
現
出
願
資
格
氏
ふりがな
氏名及び最終学歴等記載欄*******************************************************************************
※79頁の一覧にある記述を、過不足なく記入すること。
教育学部志願者
志望課程･コース･系･専修･分野
受験科目申請欄*****************************************************************************************
志望学部
平成２７年度 埼玉大学入学志願票（後期日程用）※鉛筆記入不可
受験番号
※
大学記入欄
後 国公立後期日程用 を貼付けること。
�
平成２７年度センター試験成績請求票貼付箇所
平成２７年度 埼玉大学
大学入試センター試験成績請求票貼付票
− 後期日程用 −
学部
志望学科・専修
学科・専修
↑教養学部、教育学部、経済学部は記入不要。
語
（理科選択）
教育学部志願者
志望課程・コース・専修・分野
コード
名称：
コード
名称：
※48頁の注意事項を参照のうえ、種目名と２桁の
実技コードを記入すること。
第２得意
種
目
第１得意
種
目
教育学部
中学校コース身体文化専修
保健体育分野志願者 実技試験受験科目
物
学
理
※○印で１科目囲むこと。
生
化
物
理学部
数学科・基礎化学科・
分子生物学科・生体制御学科
志願者 理科受験科目
名
住
所
〒
〒
〒
（
（
別
性
男・女
方）
方）
国
電話
電話
電話
籍
生年月日
（
（
（
）
）
）
）
）
（
）
（
年
（
西暦１９
月
携帯
自宅
携帯
自宅
携帯
自宅
日生
日本留学試験受験番号
※私費外国人留学生のみ
受験番号
※
大学記入欄
日本留学試験受験番号記載欄（私費外国人留学生のみ）*****************************************************
（現住所と異なる場合のみ記入）
日本国内の連絡先
（現住所と異なる場合のみ記入）
（日本国内に限る）
合格通知受信場所
現
氏
フリガナ
氏名及び住所記載欄*************************************************************************************
※○印で１科目囲むこと。 ※80頁の一覧にある記述を、過不足なく記入すること。
※理科選択者は、下段に選択科目パターンを記入すること。
フランス語
ドイツ語
英
教養学部志願者
外国語受験科目
（私費外国人
留学生のみ）
受験教科・科目等申請欄*********************************************************************************
志望学部
←※志望入試を○印で囲むこと
埼玉大学入学志願票（特別入試用）※鉛筆記入不可
帰国子女・海外留学経験者・私費外国人留学生
平成２７年度
別
籍
西暦１９
受験番号
※
高校コード ※
生年月日
性
国
男
年
・
女
日
大学記入欄
大学記入欄
月
日本留学試験受験番号
（私費外国人留学生のみ）
※アルファベット氏名は、日本留学試験の成績通知書の英文氏名を
記入してください。（私費外国人留学生のみ）
アルファベット
（大文字）
名
フリガナ
氏
※志望入試を○印で囲むこと
（帰国子女・海外留学経験者・私費外国人留学生）
平成２７年度 埼玉大学
データ登録シート
− 特別入試用 −
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月
日
（
収納印
【出願書類添付用】（取扱店→依頼人）
店
切
り
金 額
１ ７ ０ ０ ０ 離
円 さ
ず
三井住友銀行 大宮支店
受
に
普通預金（口座番号）7569751
取
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なまえ
人
依
埼 玉 大 学
頼
番
人
ご 号
に
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お
頼 名
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人 前
（電話
−
−
） し
く
備
だ
考
さ
い
（取扱店）
銀行
平成
振込金受付証明書
【志願者保管】（取扱店→依頼人）
円
紙
入
様
０
受 取 書
○ ○
こやが振
平成
年
月
日
とむ遅込
がを延依
あ得す頼
っなる書
金 額
１ ７ ０ ０
ていこに
も事と記
当由が載
三井住友銀行 大宮支店
行にあ相 受
はより違
普通預金（口座番号）7569751
責るま等 取
なまえ
任通すの
埼 玉 大 学
を信。不 人
負機 備
番
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ま、 あ ご 号
せ回 っ
（フリガナ）
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障 合
害 に 人 前
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手
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数
考
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銀行
収
が た （取扱店）
遅 め
延 に
店
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印
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払込金（兼手数料）
○○○
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数 太
料自線
は動の
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さい
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。
成
（フリガナ）
日
玉
大
学
（電話）
−
−
さいたま市桜区下大久保２５５
（電話） 048-858-3942
埼
サイタマダイガク
＊取引銀行へのお願い
ご依頼人名の前に番号を必ず打電してください。
人
頼
依
ご
月
電
信
内
訳
金
扱
（取扱店保管）
収
納
＜データ入力時は、下記番号を必ず打電してください＞
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番 号
ま
（フリガナ）
た
お名前
は
振
替
おところ
印
取 （と こ ろ）
人
年
三井住友銀行 大宮支店 普通預金（口座番号）7569751
平
受 （な ま え）
振
込
先
ご
依
頼
日
振 込 依 頼 書
額
振込依頼書は２枚ありますが、本募集要項中、１つの入試に出願する場合は、どちらを使用しても差し支えありません。
郵便局では使用できません。
（
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手数料
円
１７０００
年
月
日
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【出願書類添付用】（取扱店→依頼人）
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【志願者保管】（取扱店→依頼人）
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三井住友銀行 大宮支店
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普通預金（口座番号）7569751
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埼 玉 大 学
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払込金（兼手数料）
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（電話）
−
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さいたま市桜区下大久保２５５
（電話） 048-858-3942
埼
サイタマダイガク
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（取扱店保管）
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＜データ入力時は、下記番号を必ず打電してください＞
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三井住友銀行 大宮支店 普通預金（口座番号）7569751
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先
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額
振込依頼書は２枚ありますが、本募集要項中、１つの入試に出願する場合は、どちらを使用しても差し支えありません。
郵便局では使用できません。
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