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第4回周術期セミナー
第4回周術期セミナー 術後痛管理 (postoperative pain service : POPS) 岐阜大学大学院医学系研究科 麻酔・疼痛制御学 竹中 元康 Key Point • 急性術後痛は侵害受容性疼痛が主体 • 急性術後痛の管理目標は無痛の獲得ではない • 非ステロイド性抗炎症薬は、小手術の術後疼痛対策 として有用 • オピオイドの静脈内投与は優れた術後疼痛対策手段 • オピオイドを使用したPCAは優れた術後鎮痛手段 • 硬膜外ブロックは非常に優れた術後鎮痛方法である • 近年、急性術後痛に対する末梢神経ブロックの有用 性が認められている 急性術後痛 侵害受容性疼痛（体性痛と内臓痛）が主体 避けることのできないもの 我慢すべきもの 疼痛対策不十分 ・疼痛が精神的ストレスや呼吸・循環・代謝に悪影響 ・適切な鎮痛は患者の早期離床を促し合併症を抑制 近年、新たな術後痛対策の方法などが発達し質も向上 鎮痛薬の全身投与（オピオイドや非オピオイド）、局所鎮 痛法（神経幹や末梢）などを使用した患者に応じたハン ドメイドな鎮痛療法 術後痛 • 手術部位、年齢、性別などにより個人差が大きい • 通常は術後8∼10時間で最も強,い • その後次第に減弱、3∼4日目以降は強い痛み消失 術後痛のコントロール目標 ≠ 完全な無痛を得ること 副作用の少ない状態で、安静時痛が自制内、体動 時痛が軽い状態が得られること 術後の疼痛対策 • • • • 経口薬 筋肉注射 静脈注射 PCA(Patient‐Controled Analgesia) • 神経ブロック • 新しい鎮痛法：自己調節硬膜外鎮痛 経口薬 • 抜歯や軽微な縫合など局所麻酔下での小手術後に使用 • 薬剤としては非ステロイド性抗炎症薬nonsteroidal anti‐ inflammatory drugs（NSAIDs）やアセトアミノフェンが使用 • 作用機序としては、末梢感作や痛覚過敏にとって重要なシ クロオキゲナーゼ（COX）の抑制とプロスタグランジンの合 成抑制 • NSAIDsは、オピオイドに比べ呼吸抑制が少ないが、体温低 下・血圧低下・消化管出血・腎不全の危険性 • NSAIDsやアセトアミノフェンにより気管支痙攣が発症したり、 アスピリン感受性患者・喘息患者においてアセトアミノフェ ンと交差感受性の可能性 • オピオイドに関しては日本ではまだ一般的ではない 筋肉注射 • 筋肉注射は筋肉内注射とも呼ばれ、お尻や腕、太 腿などの筋肉に薬液を投与する注射 • お尻に打つことが多いが、お尻が都合の悪い時（女 性に多い）は、肩や大腿に注射施行（お尻に比べて 非常に痛いので注意が必要） 静脈注射 • 薬液を直接静脈内（一般的には末梢の静脈）に投与 する方法（略して静注） • 効果の発現が早いため、血圧ンコントロールなど緊 急薬剤の投与時には絶対に必要 • 疼痛時に短時間で薬液を投与し、より速い効果を期 待する時などに使用 • 単回投与では必要量に患者間・内で差が存在 • 中等度以上の手術時には、オピオイドが使用される ことが多く優れた効果を示すが、副作用として呼吸抑 制・嘔気・鎮静の出現 PCA (Patient‐Controled Analgesia) • 患者が必要に応じて鎮痛薬（主にオピオイド）を投与できる 方法 • ポンプ機能を有した器材を用いてあらかじめプログラムさ れた一定量の鎮痛薬が持続的に基本投与されている上に 患者が強い疼痛を感じた時にボタンを押す毎にあらかじめ 医師によって決められている量を追加投与できるシステム • 薬液投与方法による静脈内PCAと硬膜外PCA • 欠点として投与速度などのプログラミングミスや機械操作 ミスがあり、時には重篤になる危険性 神経ブロック‐硬膜外鎮痛‐１‐ • 手術時に挿入された硬膜外カテーテルを通して鎮痛 薬（主にオピオイド）を投与することにより末梢性の疼 痛を除去・軽減する方法（持続硬膜外注入鎮痛法） • 頚部∼下肢の広範囲にわたって適用可能で、使用す る薬液によって鎮痛時間・遮断する神経線維の種類・ 分節の広がりが調節可能 • 術後のみならず術中の鎮痛も図ることができる可能な 優れた手段であり、術後患者の回復を促進し、予後や 合併症発生率・死亡率軽減にも好影響 硬膜外鎮痛‐2‐ • 術後鎮痛に関しては、薬液の持続投与が可能なバ ルーンタイプの小型軽量ディスポーザブル器材が普 及しており、局所麻酔薬やオピオイドを単独あるいは 組み合わせて使用 • 欠点として局所麻酔中毒、尿閉、掻痒などの他に、重 大な合併症として硬膜外血腫の危険があり抗凝固薬 使用患者では相対的禁忌 • 感染による硬膜外膿瘍の発生（稀）の報告もあり注意 新しい鎮痛法 • 自己調節型硬膜外鎮痛（Epidural PCA）：硬膜外カテーテ ルを通して鎮痛薬の持続的投与に加え疼痛時にあらかじ め設定された投与量を自分でスイッチを押すことによって 注入する方法の普及 • 鎮痛力や薬物投与量の減量など単なる持続硬膜外注入 を上回る有効性があり、静脈内PCAに比べても優れた鎮 痛や高い患者満足度の獲得 • 低濃度局所麻酔薬とオピオイドの併用が多い 鎮痛効果の改善と運動神経遮断や呼吸抑制など副 作用を最小限に抑え、一般病棟でも十分安全に施行 できる効果的な鎮痛方法 注入器 バルーンタイプの小型軽量の ディスポーザブル器材 プログラミングされた電動ポンプ • 局所麻酔薬やオピオイドを単独あるいは組み合わせて使用 • 欠点としては、電動ポンプはプログラミングミスや機械操作 ミスにより時には重篤になる場合がある 末梢神経ブロック • 創部浸潤ブロックや末梢神経（区域）ブロックは、オピ オイドなど鎮痛薬の全身投与を減量でき、副作用も軽 減でき患者の満足度を改善する優れた方法 • 神経ブロックの持続時間も局所麻酔薬によって違うが、 注入後24時間まで効果が持続することあり • 末梢神経カテーテルを留置し、局所麻酔薬を持続注 入することにより長時間の優れた鎮痛効果 • 超音波エコーガイド下に神経ブロックを施行すること によりその確実性・安全性の飛躍的向上 末梢神経ブロック‐種類‐ • • • • • • • 腕神経叢ブロック 腰神経叢ブロック 大腿・膝窩神経ブロック 腹横筋膜面ブロック 肋間神経ブロック 胸部傍脊椎神経ブロック 創部浸潤ブロック 肋間神経ブロック 傍脊椎神経ブロック Transversus abdominis plane(TAP) block 腹横筋膜面ブロック 腕神経叢ブロック（斜間筋間法） 大腿神経ブロック 腕神経叢ブロック（腋窩法） 坐骨神経ブロック（膝窩法） TENS (transcutaneous electrical nerve stimulation) • 電気刺激治療器で電流を流す事による疼痛コントロール • 疼痛痛感部位やその部位を挟んだり、末梢神経の走行に 沿った中枢側に刺激電極を装着し比較的高頻度で電気刺激 • 侵襲が少なく重篤な副作用がない安全・簡便な方法 • 効果持続時間は比較的短時間 • 手術瘢痕疼痛症候群などの慢性的疼痛に対しての有効 • 急性痛でも胸腔鏡や胸骨正中切開などの比較的侵襲の小さ い開胸・開腹手術後痛に鎮痛効果 • 筋肉の収縮や弛緩による血液やリンパ液の循環促進、自律 神経の調整作用効果