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類内膜腫瘍・明細胞腫瘍
1:￨1事 11■ ■1 ￨‐ 類 内膜腫瘍・明細胞腫瘍 類内膜腫瘍・明細胞腫瘍 類内膜腫瘍 :子 富内膜由来の上皮性および間質性腫瘍の類似を示す腫瘍 明細胞腫瘍 :グ リコーゲンに富む淡明な緩胞質を示すか、またはわずかな 細胞質と大型核を有して鋲釘hobn昴 1状 の形態をとる腫瘍細胞 帝東大学医学部病理学講座 笹島ゆう子 によって構成される腫瘍 (内 膜A"a,Stdla反 応に類似) 共 通事 項 。 大部 分 は悪 性 (腺 癌 )で あ る 。 良性・境 界 悪 性 はまれ 。 良性・境 界 悪 性 腫書 の 多くは線 維線 種型 。 子 宮 内腹 症 との 合併 が 多い 類 内膜 線癌 :253銚 明細 胞 腺 経 :21-54% 継難 き = 類 内膜腫瘍 ・ 1良 性 :卵 巣 良性 上 皮性腫 瘍 の 1%以 下 、卵 巣上 皮性 腫 瘍 の 1% ・ a類 内膜鯨腫 。b類 内膜腺線 維腫 ●2境 界 悪性 :卵 巣境界 悪性 腫 瘍 の 2‐ 3%、 卵 巣 上皮性腫 瘍 の 02% 。a類 内膜境界悪性腫編 ・ b類 内膜境界悪性腺線維腫 ●3悪 性 :卵 巣癌 の 1● 2096 ・ a類 内膜腺痛 ・ b類 内膜腺癌 線維腫 。c癌 肉lE ・ d腺 肉腫 ・ e低 悪性度 類内膜間質 肉腫 ・ f未 分化卵 巣肉腫 て類 内膜腫瘍 > 症例 1:類 内膜腺癌 ●59歳 ・ 腹部腫瘤にて来院 ・ 画像にて、充実嚢胞状卵 巣腫瘤指摘 ・ 肉眼像 ・ 壊死・出血を伴う充実嚢 胞性腫瘍 漿液性腺癌 と類内膜腺癌 の鑑別 類内膜腺癌 1 漿液性腺癌 乳 位 築1 践 組 織 構 壁 繁 横 樹 貧 F I 思 匙漱 駿 覇 tttt甚 :懸 ::ス 百 晟 島 「 『 1 細胞像 高 円柱 状 細 胞 、 1 核 の偽 重層 化 、 1 類内膜腺癌 核異 型 は強 くない 立 方 状細 胞 、 1 INノ C比 大 、丸い大型核 、核 小 体 明瞭 : aptal surfaceが 平坦 扇平 上皮 へ の分化 _..=‐ ■ ‐ > _二 1内 膜腫瘍 症例 2:類 内膜境界悪性腫瘍 ￨二 症例 2:類 内膜境界悪性腫瘍 ●60歳 代 女性 0511疾 患にて経過観察 中、腹部超 音 波検査にて卵巣腫瘍指摘 ・ 表面 平滑な充実性腫瘍 ・ 割 面では黄 白色 の充 実 性 多結 節構造を示 し 一 部 に嚢胞状構 造 ・ 出血・壊死なし , メ﹂ ・ 画像所見 ●8cm大 の腫瘤性病変。大部分は 充実成分であるが,辺 縁および 内部に一部嚢胞構造を伴う 。出血・壊死なし 。線維成分を含む卵巣境界悪性 腫瘍あるいは卵巣癌を疑う 2 明細胞腫瘍 ・ 1良 性 :極 め て稀 (excep● onal) ・ a明 細胞腺腫 。b明 細胞腺線維腫 02境 界悪性 :境 界悪性腫瘍の1%以 下 ・ a明 細胞境界悪性腫痛 ・ b明 細胞境界悪性腺線維腫 03悪 性 :日 本では卵巣癌の20%程 度 、欧米では稀 (腺 癌 の6%) ・ 3明 細 胞線 籍 ・ b明 細 胞 腺 癌 線維 睡 ― ― ― 一 イ ´ ン 明細胞腺癌 の 組織学 的 多彩性 ・ 組 織 構 築 の パ ター ン ・ Pa p‖ ary patern o So d pattern 細 胞 の タイブ ・ Clear ce‖ ・ Hobnal ce‖ 。Ct・ 6oidol ce‖ ・ Flat ce l ・ OxvphH c cc l o Signet ring ce‖ Clear or Hobna‖ ・ 間 質 にも注 目 ●HVa in12ed COre Stroma___ ￨・ 1 FI :111= ・ Hya ine bodies ￨ ・ MuC° d “ 壼 壌 Ｉ ・ ・ ● “ 電澁 藩 驚 一 事 一 一 中 濤 一 接 確 一 一 ― ・‐‐ 、 一、 壌一 一 ― _二 :‐ ￨￨■ ￨￨ Sottd oattern t _ ■￨￨ ｀ Ret・ cu!ar patern 明細胞腺癌 :症 例 1 ●38歳 OCOP ・ 3cnn大 の卵巣嚢腫にて経過 観察され ていたが、検診に て増大を指摘され来院 。 明細胞腺癌 ・ 内容液 は血性 ・ 内面に8mm大 までの 小隆起 を散在性 に複 数認める。 4 ‐ ‐ ― ‐ ‐ ‐ ― 一 ― ― ― ― ― ― ‐ ― ' >‐ 一' ‐ ― ム ニ ___才 ― 明細胞腺癌 :症 例 2 ●50代 40歳 時 、46歳 時に内膜li性 業胞 にて手 itrに 羊細 不 明 ) 【既往歴 】 ●2年 前 に超 音 波 にて5cm大 の卵 巣睡蕩 指摘 、良性 と言わ れ ていた ・ 定期健 診 にて腫 蕩 の 1曽 大を指摘 され 来院 . O MRに て 15x12x10cm大 の 多房 l■ 彙胞 性腫 蕩 . 明細胞腺癌 症例 2 : 。12x10x65cm大 0漿 液性 内容液 0嚢 胞 と考 えられた部 分 の 多くは強 い浮 1重 によ り膨 化 した間質 → 浮腫 の 強 い 充実性 成分を有する単房性嚢 胞性 腫瘍 ― _二 症 薇声 ― 計 ・ =‐ 明細胞腺癌 060代 : ・ 腹音F膨 満 0子 宮後面との 癒着強く、腫瘍 の一部のみが 迅速診断に提 出された 夕13 灘ず :● 明細胞腺癌 :症 例 3 .:が 11 11' ￨￨11:鑢 饉檬檬鶯蘊 一 二 一 青一 一 一 ￨￨‐ ヽ ． 〓 遷彗一 ■一 ・ ■， 一 鷲， 一 ・ 子富後面に癒着する 17x15crn大 の嚢胞充実性 腫瘍。 ・ 充実部は黄白色調で、壊死 を伴う。 ___ _ 11蝙 〓 ﹂ ・ 一一 一 一 一 一 俸 一 一 摯 一 一 一 ・ 〓 ・ ・ 一 ， ノイ 第 57回 日本病理学会秋 期総会 サテ ライ トセ ミナ ー 婦人科領域 の病理診 断セ ミナ ー 性索間質性腫瘍 の組織診 断 岡山大学病院 1 病理診 断科 柳井 広之 は じめ に 性 索間質性 腫瘍 は、性索 (顆 粒膜細胞 、セル トリ細胞 )、 間質細胞 (奏 膜細胞 、 ライデ ッ ヒ細胞 、線維芽細胞 )が 種 々 の害1合 で混 在 して増 生す る腫 瘍 であ る。 腫瘍 の構成細胞 、組織構築 は多彩 で 、 ときに分類 の 困難 な腫 瘍 もみ られ る。 このセ ミナ ー で は 、最初 に,F巣 の性 索、間質 の組織像 と発生 、役 に立 つ免疫 染色 マー カ ー につい て述 べ た後 、2例 の症例 を呈示す る。 2 性 索の発 生 性索 は 、胎 生期 に生殖隆起 の表面 を覆 う coelomic epitheliumが 内向性 に増殖 し て胚細胞 を取 り囲む構造 として発生 す る原始 (一 次 )性 索 として形成 され る。 男性 では Y染 色体上 の scx dctcrmining rc」 On ttY(SRY)遺 伝子 の働 きで、原始 性 索 か ら精細 管 (Sendi細 胞 )が 形成 され 、男性 型 の性腺 、す なわち精 巣 の形 態 が形成 され る。 一 方 、SRYの 作用 を受 けない女性 の性腺 では原始 (一 次 )性 索 を構成す る細 胞 は退 縮 し、性 索構成細胞 はJF細 胞 を取 り囲むわず か な細胞 のみ にな るが、卵 胞 を形成す るよ うにな る と、 これ ら細胞 は増 生 して顆粒膜細胞 とな る。 近年 のマ ウスの実験 による と、卵巣 で FOXL2(folk head box L2)遺 伝子 の発現 を止 める と SOX9の 発現 が誘導 されて 、顆粒膜細胞 がセル トリ細胞 様 に、奏膜 細胞 が ライデ ッ ヒ細胞様 に変化す る こ とが 明 らか にな った 1。 この こ とは 、一た びJF巣 が形 成 され た後 で もある条件 下ではセル トリ細胞 、 ライデ ッ ヒ細胞 が現 れ る可能性 を示 してお り、女性 の性 腺で あ るプロ巣 で 、男性性腺 の構 造 であるセ ル トリ細胞 、 ライデ ッ ヒ細胞 よ りな る腫 瘍 が形成 され るメカ ニ ズム を説 明 し う るか も しれ ない。 t Uhlenhaut NH, Jakob S,Anlag K, et al. Somatic sex reprogramming of adult ovaries to testes by FOXL2 ablation. Cell. 2009;139(6): lL3O-42. 3 性 索 間 質 性 腫 瘍 の 診 断 に 役 立 つ 免 疫 染色 陽性 となるマーカー subunit) hHbin― α (下 垂体か らの FSH分 泌を抑制する inhiЫ nの α… CD56 calretinin NIIIC-2(CD99) α― smooth musclc actin 陰性 となるマー カー EMA(上 皮性腫瘍 の多 くが 陽性 であるのに対 し、性 索細胞腫瘍 は陰性 4 ) 症例検討 Case l. 40代 、3経 妊 2経 産。月経 は不順 であ り、2年 前 よ り無月経 であつた。 3ヶ 月 前 に下腹部膨 隆感 があ り、近医を受診 した ところ右卵巣腫 瘍 を指摘 され たため、 子宮全摘術 お よび両側付 属器切 除術 を施行 され た。 腫瘍 は最 大径約 10 cmで 、割面 では充実性部分 と嚢 胞性部分 が混在 して見 ら れた。充実性部分 は黄 色調 であった。 組織学的 には N/Cの 高 い細胞 がび まん性 に増 生 し、 そ の 中 に好酸性硝子様物 質 を取 り囲む ロゼ ッ ト様配列 が見 られ 、顆粒膜細 胞腫 の Ca11-Exner bodyと 同様 の もの と考 え られ た。 また 、 この部分 では腫 瘍細胞 に核 溝 が み られ 、 コー ヒー 豆様 の像 を呈 していた。 上記 の成分 とは別 に円柱状糸田胞 が solid_tubulesあ るい は hollow tubulesを 形成 して増 生す る部 分 が 見 られ 、 この像 はセル トリ細胞腫 に類 似 してい る もの と考 え られ た。 間質 には好酸性細胞質 を持 つ 立方 状細胞 が集 族 して 見 られ た。 これ らの細胞 は inhЫ n― α陽性 で あ り、奏膜細胞 の性格 を持 つ機能性 間質細胞 と考 え られ た。 以 上 の所見 か ら、本腫 瘍 は顆粒膜細胞腫 、セル トリ細胞腫 の成分 な どが混在 す る腫 瘍 であ り、GynandroЫ astomaと 診 断 した。 GynandЮ blastomaは 明瞭 な顆粒膜細胞腫 とセル トリ細胞腫 が混在 し、それぞれ の成分 が 10%を 超 える稀 な腫瘍 である。顆粒膜細胞 腫成分 としては成人型 の、 微 小濾胞状 パ ター ン を呈す る こ とが 多 く、セル トリ細胞腫成 分 としては高 ∼ 中 分化型 の像 を見 る こ とが 多 い。本症例 では 、上 記 の性 索成分 の他 に間質 にも好 酸性細胞 がみ られ た。 これ らの細胞 には ライデ ッ ヒ細胞腫 に特 徴 的 な ライ ンケ の結晶は見 られず 、奏膜細胞成分 と考 えた。 ふ 濤 ゝ ヽ ｀ ゝ｀ ギナ ン ドロブラス トーマ 左上 :割 面、右上 :顆 粒膜細胞腫様成分、左 下 :セ ル トリ細 胞腫様成分、右下 :夫 膜細胞成分 本症 例 で はそれ ぞれ の腫 瘍成 分 に特 徴 的 な像 がみ られ る。 C」 1-Exncr bodyは 成 人型顆粒 膜 細胞腫 の 代表 的 な所 見 で あ り、 微 小濾 胞 パ ター ン を特 徴 づ け る もので あ るが、実 際 には症 例 の 30%程 度 にみ られ るにす ぎな い と言 われ て い る。 好 酸性 硝子様 物 質 を腫 瘍細 胞 が 放 射 状 に取 り囲む のが 典型 像 で あ る。 硝子様 物 質 は基底膜物 質 で あ り、本症 例 で も Type Ⅳ cdlagcnの 存在 が 確認 され る。 本症 例 のセル トリ細 胞 成 分 の 多 くは 2列 の 円柱 状 の 増 生 と して み られ る。 管 腔 は多 くの部位 で は塞 が って お り、sdid tubulesと して観 察 され る。 また 、部位 に よ つ て は輪状糸田管状 にみ られ る ところ もあ る。 Gynandroblastomaは 幅 広 い 年齢 層 にみ られ るが平均年齢 は 30歳 前 後 で あ る。 報 告例 の ほ とん どが Stagc Iで あ り、悪性 の経過 を とつ た症 例 の報 告 は な い 。 鑑 別 疾 患 と して は顆粒 膜 細 胞腫 、 セル トリ細胞 腫 が 挙 げ られ るが 、それ ぞれ の 成 分 が どの程 度 の割 合 で含 まれ るか で 診 断 が決 ま る。 また 、卵 巣類 内膜性 腺 癌 の 中 に は性 索細胞腫 瘍 に類似 す る組 織 亜型 が あ り、 鑑別 の対 象 とな る。 Case 2. 10代 、女児。 不 正 性 器 出血 が lヶ 月 続 い た た め近 医受診。 右 JF巣 腫 瘍 を指 摘 され た。右 卵巣 は 9× 6× 5 crnで あ り、内部 は mixed patternで あ っ た 。入院 時 の検 査 で は CEA、 CA125、 CA19-9、 AP、 estradiolは 正 常範 囲 内で あ っ た。 右 付 属器 摘 出術 お よび左 卵 巣楔 状 切 除術 が 行 われ た 。 摘 出 され た 右 卵 巣 の 表 面 には地 図状 出 血斑 が あ り、害1面 で は 出 血 調 の 部 分 と光 沢 を有 す る黄 白色 の 結 節 が混在 す る sdidな 部分 と、最 大径 4.5 cmの cystを み とめた。 組 織 学 的 には浮腫 状 の 組 織 の 中 に細胞 密 度 の 高 い 部 分 が 分葉 状 に 見 られ た 。 細胞 密 度 の 高 い 部 分 で は空胞 状 の胞 体 とそ の 辺 縁 に押 しや られ た 核 を有 す る円 形 細胞 を主体 とす る腫 瘍 細 胞 が 増 生 してお り、 円形 細 胞 間 には 多数 の 毛細血 管 もみ られ た。 鍍銀 法 で は個 々 の 細胞 の周 囲 を reiculin ibcrが 取 り囲ん で い た。 smooth musde ac」 nと inhibin― αが 免 疫 染色 で 、 円形 細胞 は 宙mendn陽 性 、 α― 一 部 の細 胞 に 陽性 とな っ た。 以 上 の所 見 か ら、本腫 瘍 を sdeЮ Jng stromaltumor(SST)と 診 断 した。 轟募二1:11鷲:1'4蓬 :甲 ・tご 撃 R亀 滋:::I驚l壼幾、 」さ lま藤ゝ事 lゝ 硬 化性間質腫瘍 左 上 :マ ク ロ所 見 G害 1面 の一 部 に嚢胞 を見 る。右上 :細 胞密 度 の高 い 部分 が 分葉状 にみ られ る。左 下 :細 胞密度 の 高 い部分 では血 管 の増 生が 目立 ち、staghorn pattcmの 血 管 もみ られ る。右 下 :空 胞 を持 つ 腫瘍細胞 がみ られ る。 SSTは 若年女性 に好発す る良性 の 間質細胞腫瘍 であ り、そ の他 の 間質細胞腫 瘍 であ る線維腫や奏膜細胞腫 が 中年以降 に好発す るの と対照的で ある。 ホル モ ン産生 による症状 を見 る ことはまれ で ある 2。 組織学的 に円形細胞 が密 に増 生す る領域 では staghorn pattemを 示す血 管 の増 重瘍細胞 が VEGFを 産生 してい るためである とい う 生が特徴 的 であ り、これ は月 3。 SSTと 鑑別 を要す る腫瘍 としては 、印環細胞癌 の転移 が挙 げ られ る。 印環細 胞癌 では細胞 質 の空胞状 にみ える部分 は粘液 であ り、PASや alcian Ыuc染 色で陽 性 とな るの に対 し、SSTの 空胞 が脂肪滴 を含 んでい る こ とで鑑別 され る。また、 cytokeratinの 発現 も SSTで はみ られ な い。 印環細 胞 の形態 を示す細胞 のび まん性 増殖 を示す腫瘍 として jgnct五 ng ccll stromJ tumorが ある。 この腫瘍 で増殖す る細胞 の空胞 は粘液 も脂肪 も含 まない。 また、SSTの よ うな分葉状構造や特徴的 な血管 を持 たない点で鑑別 され る。 2 Chalvardjian A, Scully RE. Sclerosing stromal tumors 3r(3):664-70. 3 Kawauchi S, et al. Sclerosing stromal tumor of the ovary. Cancer. 1973 of the ovary: a clinicopathologic, immunohistochemical, ultrastructural, and cytogenetic analysis with special reference to its vasculature.Am J Surg Pathol. 1998 ;22(l):83-92. 胚細胞腫瘍 の組織診 断 国 立病院機構 病理診断科 名 古屋 医療 セ ンター ある卵黄嚢 、 絨 毛 に分化す る と、それぞれ yolk sac tumoち choriocarcinomaと な り、胚 内 の各種組織 に分化す る と teratomaと な る。精巣 の場合 と比 較す る と、卵巣 にお い ては embryonal carcinOma 森谷鈴子 は稀 で 、純粋 な形 でみ られ るこ とはほ とん どな く、 重瘍取扱 重瘍 germ cell tumorsは 卵巣月 胚細胞月 い規約 では以 下の 7つ の組織型 に分類 され る。 A.デ ィスジ ャー ミノーマ dysgerminoma B.卵 黄嚢腫瘍 y01k Sac tumor C. 月 台芽性癌 embryonal carcinoma D.多 胎芽月重polyembyrOma E.非 妊娠性絨 毛癌 nOn‐ gestational 多 くは mixed germ cell tumorの 一成分 として み られ る。 胚 細 胞 腫 瘍 の 中 で も 頻 度 の 高 い mature teratomaや 組 織 像 が 非 常 に 特 徴 的 で あ る dysgerminoma,choriocarcinomaに つ い て は病 理診 断 に苦慮す るこ とは少 な い と思われ る。一 方 、 yolk sac tumorは 組織像 が 多彩 で複雑 で あ るた め、 embryomalcarcinomaや dysgerminoma等 、 chorlocarclnoma F.奇 形腫 teratoma G.混 合型胚細胞腫瘍 mixed 他 の タイ プ の 胚 細胞 腫 瘍 と鑑 別 を要 す るパ ター germ celltumor ンが 混在す る。 このため、yolk sac tumorの 診断 にあた つては純粋 な yolk sac tumorか 他 の成分 これ らの 中で 日常経験 され るの は teratomaの を含 んだ mixed germ cen tumorか の鑑別 に苦慮 中 の mature teratomaが ほ とん どであ り、そ の す るこ とがある。また胚細胞系ではない腫瘍 との 他 の組織型 は稀で ある。そ の組織発生 につい て は、 鑑 別 を要 す る パ タ ー ン ま で 存 在 す る 。 更 に 、 図 1に 示す よ うな経路 が考 え られ てい る 1ヽ polyembryomaに あた つては、多 くの教科書 にお いて 「これ までに 20例 しか報告 され てい ない 」 とい っ た記載 があるよ うに、非常 に稀 であるため に鑑別 にす ら挙が りに くく、鑑別 に挙が つ た場合 に も診断 に苦慮す るこ とが予想 され る。 この よ う な事 を念頭 にお くと、胚細胞月 重瘍 の病理診 断 につ い て理 解す るためにはまず yolk sac tumorの 特 徴 を押 さえ る こ と と、 非 常 に まれ な polyembryomaと は どんな腫 瘍 なのか を一 度見て お くこ とが一 番効率的 ではないか と考 え られ 、本 セ ミナ ー では特 に この 2つ の組織型 につい て供覧 す るこ とに した。 (図 1) 1. Yolk sac tumor 発 生第 4週 の初 め頃 に 原始胚細 胞 は卵黄嚢 の Yolk sac tumOrは 悪 性 胚 細 胞 腫 瘍 の 中で は 壁 に出現す る。原始胚細胞 は大型 、球形 の細胞 で 、 dysgerminomaに 次 いで多 い組織型 で ある。小児 5週 目には将来卵巣 あるい は精巣 とな る生殖原基 か ら若年成人 に発生 し、 ほ とん どが 30才 未満 で こ う して卵巣 に入 つた原 ある。発見動機 となる臨床所 見 として 、腹痛 、腹 dySgerminomaと 考 え られ てい る。 一 方 、embryonal carcinomaは 部腫 大 、腹 部 な い しは骨盤 の 腫 瘤 が 多 い 。 血 中 AFP値 が上昇す るこ とが特徴 で、本腫瘍 の診 断及 totipotential cellsに 由来す る と考 え られ てお り、 び 術 後 の 経過観 察 にお け る再発 の チ ェ ックに有 最 も分化 の低 い腫瘍 である。 これ が胚外 の構造 で 重瘍 は通常片側性 である。約 60∼ 70% 用で ある。月 に 向 かつて遊走 す る '。 始胚細胞 に由来す る腫瘍 が は stage I Or IIで 、 残 り 20∼ 300/0は stage III or IV よ うに胚細 胞 由来で あ る こ とを初 めて提 唱 した。 で ある。基本的 には aggressiveな 腫瘍で あ り、 そ して 、 絨 毛 の 支 持 組 織 を形 成 す る 化学療法 が発達 していなか った 時代 では、比較 的 extraembryonic mesoderm(胚 外 中胚葉 )に 由来 stageが 低 い症例 であつて も手術後腹腔内再発 を す る extraembryonic mesOblastomaで ある とし しば しば来た し、 ほ とん どが死亡 していた。 しか た。 いわ ゆる糸球体様構造や網 目状 の血 管様構造 し化学療法 の発達 によ り、stage l or Ⅱ 症例 の予 は、 ラ ッ トの胎盤 にお ける endOdermal sinusお 後 は著 しく改善 した。本腫瘍 は妊娠可能 な若年者 よび labyrinthに 類似 してい る とし、endodermal に好発す るが、現在 では片側付属器切 除 と術後 の sinus tumor(内 胚葉洞腫瘍)と い う名称 が誕 生す 化 学り寮 法 GEP るに至 つた。 cisplatin× 療 法 :bleOmycin, etoposide, 3コ ース)に よつて完治 し、妊娠・ 出産 まで可能 とな ってい る 9。 肉眼的 に 、 多 くは 10cmを 超 える大 きな腫瘤 で 、 Yolk sac tumorの 組織像 は多彩 な組織 パ ター ンの組 み合 わせ か らな る。教科書や文献 に よつて 様 々 な分類 が記載 され てい るが 、 ここでは覚 えや 割 面 は灰色∼黄色調 を呈す る。主 に充実性 である す い と思 われ る比較 的簡 単 な分類 法 を用 い て 紹 が 、種 々の程 度 に嚢胞状 の成 分 を含む。嚢胞腔 に 介す る。 は しば しばゼ リー 状 の液体 を含む。通常出血や 壊 死 を伴 う。 Yolk sac tumorを 理解す る上で、そ の歴史 につ 4つ の基本 パ ター ン ① Endodermalsinus いて知 ってお くと、そ の組織像 が頭 に入 りやす い ② Polyvesicular vitelline と思 われ る ので 、 こ こで 紹 介 す る 。。 Yolk sac ③ Reticular/microcystic tumorは 1939年 、Schillerに よつて初 めて記載 ④ Solid され た腫 瘍 で ある。腫瘍 中 に腎臓 の幼弱な糸球体 そ の他 のパ ター ン に よ く似 た 構 造 が 見 られ る こ と に 注 目 し 、 ① Glandular(NOS,intestinal,endometriloiめ mesoneph五 c originの 腫瘍 と考 え られ 、 当初 は ② Hepatoid mesonephromaと 呼ばれ た。 そ の後 、 1940年 に 報告 してい るが、plastic reconstructionも 用 いた 4つ の基本 パ ター ン めとそ の他 のパ ター ン に分 けて考 える とわか りやす い。 4つ の基本 パ タ 彼 らの検討 で は mesonephric remnantに 由来す ー ン はラ ッ ト・ マ ウスの胎盤 、卵黄嚢 、胚外 中胚 る と い う証 拠 は 得 ら れ な か つ た 。 彼 ら は 葉 へ の類似性 を示す。 一方 、腸型 をは じめ とす る angioendotheliomatous originで あ る と考 え 、 腺管構造 や肝臓様組織 は、原始腸管及 びそれ か ら papi1loendothelioma ovarii と呼んだ。 これ に対 派 生す る肝 組 織 が も とも と卵 黄 嚢 の 背側 か ら分 して 1942年 、Schillerら は、 も し Kazancigilら 化す る ことを考慮す る と、発 生過程 を模倣 して い が言 うよ うに血 管 に出来す る腫瘍 であれ ば、生殖 る と言 える。 これ らのパ ター ンは 、歴 史的 には基 器 だ けではな く、他 の臓器 にお いて も同様 の腫瘍 本 の 4パ ター ンよ りも後 に認識 され 、記載 され た が発 生す るはずで あるが、糸球体様構造 を伴 うよ 新 しい パ ター ンで ある。 Kazancigiら は このカテ ゴ リー に入 る腫瘍 を 3例 まず うな腫瘍 が他 の臓器 に見 られ ない ことか ら、血管 上述 の歴 史的経緯 を見て もわ か るよ うに、yolk 由 来 の 腫 瘍 は 考 え に くい と した 。 や は り sac tumorに 最 も特 徴 的 な組 織 パ タ ー ン は 、 mesonephric tissueが 生殖 原 基 に迷 い込 んだ も endodermal sinus patternで ある。参考 までにマ ので あろ うと考 えた。後 に Teilumは この どち ら ウスの胎盤組織 の写真 を提示す る(図 の説 も否 定 し、Schillerに よつて mesonephroma し、Kazancigilら に papi1loendothelioma と円ηずオ と呼ばれ た腫 瘍 は、今 日広 く受 け入れ られ て い る 2)。 Endodermal sinus patternは 、他 の胚細胞月 重瘍 には見 られ な いパ ター ンで あ り、yolk sac tumor と診 断す る根拠 とな り得 る。 Polyvesicular vitelline patteFn は、結合組織 の 中に多数 の嚢胞 が認 め られ るもので 、嚢胞 は扁 平 な い しは立方 状 の上皮 で裏打 ち され る(図 4)。 嚢胞 は時 に くびれ を有 し、くびれ をは さんで一 方 は扁平 な上皮 、一 方は立 方形 ∼ 円柱状 の上 皮 に裏 打 ち され る こ とがあるが 、 この よ うな像 は 、一 次 卵黄嚢 primaFy yOlk sacか ら 二 次 卵 黄 嚢 secondatt yolk sacへ の移行 段 階 を模 倣 してい る と考 え られ てい る。稀 に腫 瘍 全体が このパ ター こ の パ タ ー ン に 入 る も の と して 、 有 名 な Schiller― Duval bodyが ある。単一 の血 管 を含 む疎 ン の み か ら な る 場 合 が あ り 、 Polyvesicular vitelline tumor と か yolk sac tumoL な結合組 織 の 表 面 に一 層 の立 方形 な い しは低 円 polbrvesicular宙 telline variantと 呼ばれ る 。。 こ 柱状 の上 皮細胞 が被覆 し、そ の外側 には三 日月状 の タイ プ は胚 細胞腫 瘍 に対 す る化 学療 法 が まだ の腔 が取 り囲み 、 さらにそ の腔 の周 りには一層 の 十分確 立 され て い なか った 時代 に 報告 され て い 扁 平 な上皮 が被覆す る とい う構造 である(図 るが、純粋 に polyvesicular vitelline pattern(Dみ 3)。 か らなる yolk sac tumorは 、他 のパ ター ン と混在 す る症 例 と比 べ て予 後 が 良好 で あ つた と記載 さ れ て い る。 (図 3)Endodermal sinus patteFn この様 な きれ い な Schiller‐ Duval bcdy lま yolk sac tumor全 体 の 20%程 度 に しかみ られ な い。 し (図 4)Polwesicular宙 telline pattern か しこれ に類す る構造、す なわち単一 の血 管 を含 む 疎 な結 合組 織 を一 層 の上 皮 細胞 が 取 り囲 む構 Reticular/micrOcystic pattern(図 5)は 最 もよ と か festoon くみ られ るパ ター ンで 、98%の 症例で見 られ る と pattern(“ festoon"と は"花 網 "の こ と)呼 ばれ 、血 管 の報告 が ある。小 さな嚢胞や腔 が連 な って網 目の の 周 りに狭 い 結合組 織 を介 して上 皮 細胞 が 放 射 よ うに見 えるもので 、間質 は浮腫性 、粘液腫状 を 状 に 取 り囲 む パ タ ー ン は 呈 す る 。 こ の パ タ ー ン は 、 extraembwonic 造 は 、pseudopapillary pattern perivascular formationと も呼ばれ 、 この よ うな もの も含 める と、 全 体 の 54%に 存 在 す る との 報 告 が あ る。 mesodermを 模倣 してい る。 :騨 。 ｀ 鐸 融 覇 囀三 亜 尚 譲 ￨.11・ 二 11ず ― ・ rtt :｀ 癬輔 :籠 通 ぷ (図 6)Solid pattern Glandular patternは 、扁平 な上皮 か ら立方上 皮 、高 円柱 上皮 に裏打 ち され るもの まであ り、上 導 毅■ キ 皮 の所 見は多彩 である。 と りたてて特徴 の無 い原 始 的 な上皮 か らな る腺構 造 か ら特 定 の 方 向 に 分 化 した腺構造 まで見 られ る。後者 には腸 管類似 の II:露 腺構 造 (intestinal ttte)つ と類 内膜腺癌 の腫瘍細 輩 詐 、 鶏Iじ 鉤 塾忽 炸i養 曇 馨 竃 τ 』 ー ‐ ギ[￨卜 Fレ 懇 胞 に 類 似 した 高 円 柱 上 皮 か らな る腺 構 造 (図 5)Reticular/microcystic pattern 造 が腫 瘍 の か な りの 領 域 あ る い は ほぼ全 体 を 占 (endometrioid type)Dが ある。稀 に これ らの腺構 めることが あ り、 この よ うな場合 には上皮 系腫瘍 Solid pattern(図 6)は 文字通 り月 重瘍性 上皮 が や転移性腫瘍 との鑑別 が 問題 とな る。発 生 年齢 は、 充実性 の塊 をな して増殖す る もので ある。比 較的 通常 の yolk sac tumorと 同 じく若年 で 、血 中 AFP よ くみ られ るパ ター ンで 、90%近 くの症例 で認 め 値 が 上 昇 す る な ど、 臨床 像 は通 常 の yolk sac られ る。 こ の パ タ ー ン を 呈 す る部 分 は とな る。 tumorと 同様 である。まず は この よ うな腺 管状 パ ター ンが yolk sac tumorで も出現す る とい う事 充実部分 に を頭 に 置 き、切 り出 しを追加 す るな ど して 他 の 比 べ て核所 見が単調 で 、間質 に小 リンパ 球 の浸潤 yolk sac tumorの パ ター ンが どこかに無 いか よ く を伴 う。 これ に対 して yolk sac tumorで は、好酸 ′ 性看 肖子球 eOsinophilic hyaline globuleや 基底膜 探 し、真 の上 皮系腫瘍 と鑑別 す る必要 がある。腺 様物質 を伴 うこ とがあ り、 か つ微小嚢胞等 、他 の carcinOmaと の鑑 別 も問題 とな る こ とが あ る。 yolk sac tumorの パ ター ンが混在 してい る。 ちな Embryonalcarcinomaで は、よ り細胞異型 が強 い み に間質 の基底膜様物 質 の存在 は 、parietal yolk 傾 向 があ り、上皮系で あるに も関わ らず sac differentiationと 呼ばれ 、yolk sac tum釧 に 陽性 にな る。 尚、yOlk sac tumorに 比 較的特徴的 特徴 的な所 見であ る。 92%の 症例 で見 られ る との な好酸性硝子 球 は 、embryonal carcinomaで も 報告 がある い。Dysgerminomaと yolk sac tumor 32%で 見 られ る との報告 が あ り、注意 が必 要 であ の鑑別 には免疫染色 も有用 で 、yolk sac tumorで る。 dysgerminOmaと の 鑑 別 が 問 題 Dysgerminomaは yolk sac tumorの jじ rか 鷲 CD30が ハ電 や 卜 甲‘ 一 猥鰤 ム '声 ヽ 0「 ″ ● 職′ ﹁が４ 名 ケ ， dysgerminOmaで は これ らは陰性 であ る。 ︶ cytokeratin,AFPが 陽性 に な るの に対 し、 ″ ド い殿■〓Ｊ タ ︲ 酢 :ま 管 状 構 造 を形 成 す る とい う点 で 、 embryonal ξ'1:｀ ■1 Hepatoid patternは 、好 酸性胞体 を持 つ 単調 歩 によつて予後 が改善 され て きて い る。 な上皮が充実性 に増殖 し、肝臓 に類似 した組織 の ほ とん どは mixed germ cell tumOrの 主た る 内胚葉性 の立方形上 成分 として見 られ 、純粋 型 は極 めて稀 である。発 塊 を作 るもので ある(図 8)9。 15∼ 18日 目まで の 早 期 胚 の 構 造 に類 似 す る 皮成分 と連 続 していた り、疎 な結合組織 に取 り囲 生 まれ て見 られ た りす る。Hepatoid patternが 出現 “ embryoid body"が 無数 に存在す る こ とに よつて す る胚 細 胞 腫 瘍 に は 、 yolk sac tumorの 他 に 特徴 づ け られ る。Embryoid bodyは 、浮腫性・ 線 immature teratomaと 後述す る poサ embwOma, 維性 の疎 な間質 に囲 まれ て存在す る(図 及び m破 ed germ celltumorが ある。胚細 胞腫瘍 よ うな組織 の特徴 を反 映 し、割 面 の 肉眼像 では無 の 中に見 られ る hepatic tissueに は形態学的 に 、 数 の小 さな顆粒状構造 が認 め られ る。通常 成 人 の正 常肝組織 に類似す るもの 、胎芽 ・胎児 の を超 える片側性 の充実性腫瘍 で あ り、出血・ 壊 死 肝組織 に類似す るもの 、肝細胞癌 に類似す るもの 、 が多 い。 9)。 この 10cm /olk sac tumor ■ よ く分 化 した 典 型 的 な embryoid bodyは 、 では肝細胞癌 に類似す るタイ プが 多 い。稀 に腫 瘍 amniotic cavity yolk sac,embttonic discか ら形 の ほぼ全体が hepatoid patternか らな る ことが 成 され、yolk sacの 周 囲 を原始的 な胚外 中胚葉 が あ り、hepatoid yolk sac tumorと 呼ばれ るが、形 取 り囲む (図 態学 的 に肝細胞癌 の転移や卵巣原発 の hepatoid の ばか りではな く、amniotic cavityと yolk sac carcinomaと の鑑別 を要す る。患者 が若年者 の場 cavityの 大 き さが著 しく不釣 り合 い な ものや どち 合や 、周 囲組織 に yolk sac tumorを うかがわせ る らか の cavityが 2個 以 上 見 られ るもの 、著 しく変 パ ター ンがあれ ば 、hepatoid patternを 示す yolk 形 した も の や discの 高 円柱 上 皮 が amniotic sac tumorと の診断 の手 がか りとな る。 cavityの 多 くを裏打 ちす るもの 、blastocystに 類 の 3つ のタイプが認識 され る 10。 10)。 しか し、 この よ うな典型的な も 似 す る も の 、 等 が あ る 。 こ の よ う な less well‐ formed embwoid body(図 11)力 ｀ 種 々の程 度 に混在 してお り、 この よ うな構 造 も bOdyと emb70id して認 識 す る こ とが で きれ ば pOlyembryomaの 可能性 を疑 う手 がか りとな る。 Embryoid bodyの 間には様 々 な分化段 階 にあ る teratomatousな 成分 が種 々の程度 に存在す るが、 連 続 切 片 を用 い た詳 細 な組織 学 的検討 に よ り、 embryoid bodyの amniotic cavityと 月 易型上皮 ・ ” 扁 平 上皮及び、yolk sacと 月 干組織 との 間 に移行 。 ， ” ． ‘ .∵ .´ ヽ 連続 が 見 られ るこ とが確認 され ている。 この よ う な所 見は、成長期 の胎芽 の 前腸分化 に類 似 してい る 1つ 。胚 外 中胚葉成分や y01k sac,腸 管や肝臓 の 2. Polyembryoma 非常 に稀 な胚細胞腫瘍 で 、報告例 が少 な い ため、 組織 な ど、yolk sac tumoFに 類似 した成分 が 出現 す る が 、 polyembryomaに お い て は amniotic そ の 臨床 像 や 予後 に つ い て も他 の 組 織型 程 に は Ca廿 し yOlk Sac,embryonal disc,胚 外 中胚葉組 十分 わか つて い な い。 これ まで の少 な い報告 か ら 織 が 、多 少歪 んではいて も全体 としてユニ ッ トを は他 の胚 細胞 腫 瘍 と同様 に小 児 ∼ 若 年成 人 に発 形成 して一塊 になってい る点が yolk sac tumor 43才 である。 隣接組織・ 臓器 との鑑別 点 とな る。 また 、yolk sacや 肝組織 にお に浸潤 し、腹膜 に転移 してい るこ とが多 く、基本 いて AFPが 陽性 とな るため 、血 中 AFP値 が上昇 重瘍 で あるが 、化学療法 の進 的 には aggress市 eな 月 す る例が ある 19。 生 し、最 高年齢 は １４ 1 参考文 献 :曇 il= ■ ■: , ― イ¨ `￨. = ′ 11・ 1 ., I :「 1)Kurlnan RJ, et al. (eds) Blaustein's ￨ ヽ子 : =t :￨ ・ ed).Springet New York,2011. ヽギ よ ¨ ． １■一′ ．・・ 一 ・・ 一 ´一 、 ﹂ 一 ・一 ざ一 ，ヽ ・ ”・ ヽ 、 ｀ 「 ,・ Pathology of the Female Genital Tl・ act(6th コ ｀ 2)ⅣIoore KL, et al.(eds) The Developing Human (8th ed). SaundeFS, Philadelphia, き :1 〕 .｀ “ 2008. ・ 3)Dallenbach R et al.Yolk sac tumor of the 一 ovary: an update. E」 S0 32: 1063‐ 1075, 2006. (図 9)Polyembttomaの 弱拡 大像 4)Teilum G.Endodermal sinus tumors of the ovary and testis. mOrphogenesis mesonephFOma of Comparative the so‐ called OVaFii (SChille■・l extraembttonic Oolk and sac‐ Allantoic) structures of the rat's placenta.Cancer 12: 1092‐ 5) 1105,1959. I-Ilbright TM, et al. Yolk sac differentiation in germ cell tumors. A morphologic study of 50 cases with emphasis on hepatic, enteric, and parietal yolk sac features. Am J Surg Pathol 10: 151-164, 1t)86. (図 10)Emb呼 oid cavity、 body:上 の 腔 は amniotic 6) 下 の腔 は yolk sacに 相 当す る。Amniotic Nogales FF, et al. Yolk sac tumors with pure and mixed polyvesicular viteiiine patterns. cavityは 扁 平 ∼ 立 方 形 上 皮 に 裏 打 ち され 、 Hum Pathol 9: 553-566, 1978. embり onic discの 繊 毛 を有す る外胚葉性 高 円柱 Cohen MB, et aI. Ovarian endodermal sinus 上皮 に移行す る。nlk sacは 内胚葉性 の立 方形 上 tumor with intestinai 皮 で裏打 ち され る。 Cancer 57: 1580-1583, 1986. 8) differentiation. Clement PB, et al. Endometrioid-like variant of ovarian yoik sac tumor. A ciinicopathological analysis of eight cases. Am J Surg Pathol 11: 767'778, 1987. 9) Prat J, et aL Hepatoid yolk sac tumor of the ovary (endodermal sinr:s tr:mor hep ..vith atic differentiation). A light microscopic, ultrastructural and irnmunohistochemical study ofseven cases. Cancer 50: 2355-2368, 1982. 10) (図 11)less well‐ おrmed emb町 oid body Nakashima N, et ai. The frequency of hepatic tissue in germ ceII tumors. Am J Surg Pathol ll:682‐ 692,1987. 11)Nakashima N, et al.Characteristics of embryoid body″ in human gonadal ge...l “ cell tumors. Hulll Pathol 19: 1144‐ 1154, 1988. 12)Takeda A,et alo Polyembwoma of ovary producing alpha‐ fetoprotein and HCG: IIllllnunoperoxidase and electron lnicroscopic study. Cancer 49: 1878‐ 1889, 1982. 謝辞 本発表 に際 し、貴重な症例 のご貸与 とご助言 を賜 りま した下記 の先生方 に御礼を申 し上げます。 名古屋大学嬌 誉教授 :中 島伸夫先生、名古屋大学 医学部保健学科 :長 坂徹郎先生、名古屋第一赤十 字病院病理部 :伊 藤雅文先生、藤野雅彦先生、愛 知医科大学病院病理部 :横 井豊治先生、高橋恵美 子先生