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第 第 1 2 私達は、日本電気自動車レース協会発行の全日本電気自動車

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第 第 1 2 私達は、日本電気自動車レース協会発行の全日本電気自動車
2016 全日本 電気自動車グランプリシリーズ 第 戦 参加申込書 (2016年 月 日 提出) 希望競技番号を記入
競技番号 組 分
受付
第
第
1
2
私達は、日本電気自動車レース協会発行の全日本電気自動車グランプリシリーズ競技規則に従って、
下記の通り参加を申し込みます。
※本エントリー申込書に記載される個人情報は、レース参加申込情報として大会主催者にて使用される。その使用
目的は、競技会に関わる各種情報の伝達および緊急時の連絡、サーキット情報案内等であり個人情報主催者の
同意なしに第三者へ提供されることはないが、公共機関より法令に基づく協力要請があった場合および事故等の
緊急時に医療機関等への情報提供は行う場合がある。また、登録された個人情報の内容は、大会主催者にて
適切に保管され漏洩、改ざん、消失、および目的外利用等の不正に対する予防が実施される。
※参加クラス(参加クラスの枠にチェックを入れてください。)
EV-1 / 2 / 3 / 4
コンバート(Li)
コンバート(Pb)
プロトタイプ
FCV
※受理書郵送先にチェックを入れて下さい。(チェックが無い場合は、参加申込者に郵送いたします。)
参
加
申
込
者
フリガナ
フリガナ
エントラント名
住所 〒
㊞
参加代表者氏名
TEL - -
FAX - -
携帯 - -
E-mail
所属クラブ名
ド
ラ
イ
バ
|
フリガナ
血液型( 型 Rh+・-)
年 月 日生( 歳)
TEL - -
FAX - -
携帯 - -
ドライバー名
住所 〒
E-mail
所属クラブ名
※受理書郵送先が参加申込者、ドライバー以外の方はご記入下さい。
受
理
書
郵
送
先
住所 〒
E-mail
フリガナ
ご担当者名
TEL - -
FAX - -
携帯 - -
参 プログラムに記載する車名(点・丸・カッコを含めて20文字以内。半角も1枠とする)
加
年式
タイヤメーカー BS ・ DL
車 車種
バッテリーメーカー
両 モーターメーカー
氏 名
チーム監督
ピ
ピット要員①
ッ
ピット要員②
ト
ピット要員③
ク
ル 追加ピット要員(追加登録料¥3000/名)
ピット要員④
|
ピット要員⑤
※事務局欄
参 加 料
ピット要員追加料
合 計
円 備 考 欄
円
円
住 所
年 齢
歳
歳
歳
歳
歳
歳
参 加 に 関 す る 誓 約 書
大会組織委員会 御中
私達は本競技規則をはじめ、開催サーキットの競技諸規則を承認し遵守いたします。
競技運転者は参加した種目について標準能力を持ち、参加車両についてもコースまたはスピードに
対して適性があり、競技可能であることを申告いたします。
私達はモータースーポーツが危険性を伴う競技であることを十分認識の上、自己の責任において
誠実かつ適切に競技を遂行するとともに、本競技に関連して万一事故が発生し、私や私の関係者が
被害を被ることがあっても、日本電気自動車レース協会(以下JEVRAと称す)、主催者をはじめ
サーキットおよび競技関係者(団体および個人)に対して如何なる責任の追及しないことを誓約
いたします。
また、本大会でのドライバー、競技車両ならびに参加者関係者の肖像権、音声、写真映像肖像権、
レース結果などの報道、放送、放映、記載、出版、電子メディア等に関する権限をJEVRA、主催者
がもつ事を承諾いたします。
なお、私達の過失でJEVRAおよび開催サーキットの所有にかかる施設、器財、車両などに損害を
与えた場合は、その損害について弁償いたします。
本大会の参加申込に際して納入いたしました参加料は、如何なる理由があっても返済の請求は
いたしません。
上記、全ての内容に同意して署名、捺印いたします。
年 月 日
参加申込者署名
㊞
ドライバー署名
㊞
ドライバー親権者署名
(ドライバーが20歳未満の場合は必要です。)
㊞
参 加 に 関 す る 誓 約 書
私達は本レースに参加するに当たり、すでにレースに有効な保険に加入していることを申告いたします。
チームメンバー
チーム監督
ドライバー
ピット要員①
ピット要員②
ピット要員③
追加ピット要員④
追加ピット要員⑤
氏 名
(年齢)
( 歳)
( 歳)
( 歳)
( 歳)
( 歳)
( 歳)
( 歳)
加入済保険の種類・会社名
生命保険・火災海上保険
生命保険・火災海上保険
生命保険・火災海上保険
生命保険・火災海上保険
生命保険・火災海上保険
生命保険・火災海上保険
生命保険・火災海上保険
※レースに有効な保険に未加入、または補償額(ドライバー1000万円以上/ピット要員500万円以上)
に満たない場合は、JEVRA共済保険(ドライバー100万円当たり1000円/ピット要員100万円当たり
500円)を参加料に添えて申込をして下さい。(申請者を便箋に口数と金額を記入してお送り下さい。)
車 両 仕 様 書 ・ 改 造 申 告 書
2016 全日本 電気自動車グランプリシリーズ 第 戦
ゼッケン
受付
2016年 月 日 提出 参加代表者氏名
ドライバー名
参加車両
車両名
型式
①EV-1/ 2 / 3 / 4 ②コンバート(Li) ③コンバート(Pb) ④プロトタイプ ⑤FCV
参加クラス
※下記項目を必ず記入して下さい。
市販車/市販車・改造/プロトタイプ
1
2
3
4
5
6
7
8
9
#
#
#
#
#
#
#
#
#
#
#
#
#
#
#
#
#
#
#
#
#
#
事 項
変更・取付または除去
モーター型式
Kw
最大出力
Kw
制御システム
バッテリーメーカー
バッテリー形式
リチウム ・ ニッケル水素 ・鉛 ・他
バッテリー容量
Ah
バッテリー個数
個
バッテリー総電圧
V
Kwh
バッテリー総容量
車載バッテリー充電器
V
A
バッテリー充電方式
V
A
駆動方式
FF ・ FR ・ RR ・ 4WD
車体(内側)
車体(外側)
整流版
ドア
ロールバー
材質〔 〕
車両重量
Kg
ブレーキ
タイヤメーカー
タイヤサイズ(F)
/ R
タイヤサイズ(R)
/ R
ホイールメーカー
ホイールサイズ(F)
ホイールサイズ(R)
ショックアブソーバー
フロントサスペンション
リアサスペンション
スタビライザー
トランスミッション
消火器
内容量 Kg
■参加車両は電気自動車レースグランプリシリーズ
競技規則書に合致しており改造範囲を超えていな
いことを制約いたします。
参加者代表者署名
㊞
車両製作責任者(コンストラクター)署名
㊞
参 加 装 備 に 関 す る 誓 約 書
日本電気自動車レース協会(JEVRA) 御中
私達は本競技規則をはじめ、開催サーキットの競技諸規則を承認し遵守いたします。
競技運転者は参加した種目について標準能力を持ち、参加車両についてもコースまたはスピードに
対して適性があり、競技可能であることを申告いたします。
私達はモータースーポーツが危険性を伴う競技であることを十分認識の上、自己の責任において
誠実かつ適切に競技を遂行するとともに、本競技に関連して万一事故が発生し、私や私の関係者が
被害を被ることがあっても、日本電気自動車レース協会(以下JEVRAと称す)、主催者をはじめ
サーキットおよび競技関係者(団体および個人)に対して如何なる責任の追及しないことを誓約
いたします。
また、本大会でのドライバー、競技車両ならびに参加者関係者の肖像権、音声、写真映像肖像権、
レース結果などの報道、放送、放映、記載、出版、電子メディア等に関する権限をJEVRA、主催者
がもつ事を承諾いたします。
なお、私達の過失でJEVRAおよび開催サーキットの所有にかかる施設、器財、車両などに損害を
与えた場合は、その損害について弁償いたします。
本大会の参加申込に際して納入いたしました参加料は、如何なる理由があっても返済の請求は
いたしません。
また、下記の追加不備項目に対して充分な理解の上に署名捺印し、参加いたします。
年 月 日
【追加誓約項目】
※追加項目の枠にチェックを入れてください。
ロールバー及びサイドバーの未装着
4点式以上のシートベルトの未装着
ドライバー装備の不備(レーシングスーツ/アンダーウェア/シューズ/グローブ等)
その他の未装着( )
上記、全ての内容に同意して署名、捺印いたします。
参加申込者署名
㊞
ドライバー署名
㊞
ドライバー親権者署名
(ドライバーが20歳未満の場合は必要です。)
㊞
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