証明書申請用紙 - 修道中学校・修道高等学校

　証明書申請用紙
（申請年月日：平成　年　月　日）
（※）の部分は記入しないで下さい。
中　・　高　（　）
（※）証明書番号
有料の証明書
＠２００円
卒業証明書 ・ 調査書 ・ 成績証明書
とその他の証明書（　）
通
無料の証明書
在学証明書　・　不発行証明書
通
証明手数料
在校生
卒業生
円（納入済　・　未納　入金日：　）
（在学証明書・不発行証明書は０円）
中学 ・ 高校　年　組　番
昭和・平成　(
年3月卒業
年度生）
年　組　番
（担任：　）
名　前
生年月日
昭和・平成　年　月　日
生　電話番号
申請理由
備　考
必要事項としてお書きいただいた個人情報はご本人様の在籍履歴の照
合のみを目的とし、それ以外の用途には使用いたしません。
生年月日確認者印
領収印
領　収　書
様
￥　ただし、証明書発行手数料として　上記の金額正に領収いたしました
学校法人　修道学園
修道中学校・修道高等学校　広島市中区南千田西町8番1号　電話（082）241－8291
記入例
太枠の中をご記入ください
証明書申請用紙
（申請年月日：平成　年　月　日）
（※）の部分は記入しないで下さい。
中　・　高　（　）
（※）証明書番号
有料の証明書
＠２００円
卒業証明書 ・ 調査書 ・ 成績証明書
とその他の証明書（　）
１　通
無料の証明書
在学証明書　・　不発行証明書
１　通
証明手数料
在校生
卒業生
２００　円（ 納入済　・　未納　入金日:　）
（在学証明書・不発行証明書は０円）
中学 ・ 高校　年　組　番
昭和・平成　２４　年3月卒業
(
名　前
生年月日
（担任：　）
修道　太朗
昭和・平成　６　年　○月　△日
生　昼間連絡の取れる番号をご記入ください
電話番号
申請理由
年度生）
○ 年　△ 組　□番
センター試験出願のため
備　考
必要事項としてお書きいただいた個人情報はご本人様の在籍履歴の照
合のみを目的とし、それ以外の用途には使用いたしません。
生年月日確認者印
領収印
領　収　書
様
￥　ただし、証明書発行手数料として　上記の金額正に領収いたしました
学校法人　修道学園
修道中学校・修道高等学校　広島市中区南千田西町8番1号　電話（082）241－8291