高齢者等インフルエンザ 予防接種無料券について

高齢者等インフルエンザ
予防接種無料券について
平成２８年度高齢者等インフルエンザワクチン予防接種対象者で非課税世帯に該当
する方のうち「自己負担が免除になる方の証明に必要なもの」がお手元にない場合は、
代わりとなる「予防接種無料券」を発行いたします。
対象となる例
■介護保険料の通知がまだ来ていない方
■対象者の２に該当する方
■自己負担が免除になる方の証明(1)～(3)を紛失しお手元にない方
など
申請する場所
■保健所保健総務課
■市内３か所のサービスセンター（駅前・銭函・塩谷）
※日数がかかる場合がありますので余裕をもって申請してください。
申請に必要なもの
■本人確認書類(運転免許証か健康保険証)と印鑑が必要です。
■代理人申請の場合は、接種する方の本人確認書類と印鑑に加えて、代理人の本人
確認書類と印鑑も必要です。
無料券の申請に必要なもの
申請に
来られる方
被接種者（本人）のもの
運転免許証
または
健康保険証
など
本人
代理人
代理人のもの
印鑑
運転免許証
または
健康保険証
など
印鑑
○
○
-
-
○
○
○
○
※○印のものをすべてお持ちください。
※上記の書類がない場合は保健所保健総務課までお問合せください。
その他
■今年に入ってから小樽市に転入された場合は、保健所保健総務課にご相談くださ
い。前住所地での課税証明書等で非課税世帯であることが確認できた場合に発行
となります。
様式第１号（第８条関係）
平成　年　月　日
高齢者等インフルエンザ予防接種無料券交付申請書
小樽市長　様
高齢者等インフルエンザ予防接種について、住民票上の世帯全員が市民税非課税の
ため高齢者等インフルエンザ予防接種無料券の交付を申請します。
高齢者等インフルエンザ予防接種無料券の交付を受けるに当たり、
*保健所
記入欄
私及び私の｢世帯」の市民税課税状況に関する情報につき、小樽市が
確認 (照会)することに同意します。
申
請
者
小樽市　丁目　番　号
住 所
TEL
生年月日
フリガナ
明治
(
接
種
者
交付 NO
町
TEL
TEL
氏名
㊞
大正
年 月 日
昭和
生年月日
フリガナ
)
明治
氏名
㊞
大正
年 月 日
昭和
申
請
者
（
代
理
人
）
住 所
小樽市　丁目　番　号　*保健所記入欄
町
TEL
TEL
接種者
確　認
代理人
確　認
保険証
保険証
免許証
免許証
フリガナ
氏 名
㊞
接種者と
の続柄
(
) (
＊代理人が申請される場合はこちらも御記入ください。
代　理　人　選　任　届
私は、高齢者等インフルエンザ予防接種無料券の交付申請及び受領について、
上記申請者を代理人に選任します。
接種者
住所　小樽市　丁目　番　号
町
氏名
㊞
)