記入例 - 岐阜県

〈記入例〉
保健所で記入しますので、
記入しないでください。
申請書と同様に、
申請者の
住
所
氏
名
生年月日
電話番号
お店の
住
所
名前（屋号）
電 話 番 号
を記入してください。
注１
お店付近の目印となるもの
などを記入し、わかりやす
く記入してください。
自動車・露店の移動店舗の
場合は、ご自宅の付近の
見取図を記入してください。
注１ 食品衛生責任者の氏名・資格（調理師、認定講習、栄養士等）を記入してください。
資格のある人がいない場合は、「食品衛生責任者養成講習会」を受講する旨、誓約書を提出していただきます。
なお、設置年月日は記入しないでください。
※内容欄は、お店の調理場などの施設・設備に一致するものを〇で囲んでください。
営業所の大要 （業種
施設
設
飲食店
備
←保健所で記入します。
内
床
調
）
容
ｺﾝｸﾘｰﾄ、ﾀｲﾙ（陶製、合成樹脂製）、金属板、厚板、その他（
）
その他に該当する場合は（
内壁(床面から１ｍまで） ｺﾝｸﾘｰﾄ、ﾀｲﾙ（陶製、合成樹脂製）、金属板、厚板、その他（
）
具体的内容を記入してください。
）
耐水性の材質を利用してください。
天
井
窓
ｺﾝｸﾘｰﾄ、ﾀｲﾙ（陶製、合成樹脂製）、金属板、厚板、その他（
開放できない ・
←解放できる場合は網戸を設置してください。
開放できる（網戸（合成樹脂 製））
ねずみ
出入口
理
扉（自動、半自動）、引戸（自動、半自動）
←出入り口は自動又は半自動としてください。
配水管に直結
←排水口はネズミなどの侵入を防除できるよ
及び
昆虫対策
排水口
金網張、金属格子、金属製目皿、その他(
換気・排気
場
）内に
自然（窓、通気口、その他(
う対策をしてください。
)
）、動力（換気扇、その他(
）
水道（直結・貯水槽）、市町村が管理する飲料水供給施設
←換気のためにフードを付けてください。
←注１
給 水 関 係
井戸、その他（谷水、(
・
製
） 滅菌設備（有・無）)
排 水 関 係
下水道、合併処理浄化槽、油水分離槽、その他（ 油水分離槽有り ）
←注２
従業員の手洗
専用の流水受そう式、消毒装置（有・無）
←注３
流し（金属、ﾀｲﾙ、ｺﾝｸﾘｰﾄ）
洗 浄 設 備
造
食器・器具洗浄機
←注４
２ 槽
１ 台
給湯設備（有・無）
場
温度計・湿度計
温湿度計（有・無） 設置場所（調理場、作業場、その他(
）
冷蔵（庫、室、ショーケース） 隔測温度計（有・無）
・
温 冷 蔵 等
←作業中、見やすい位置に設置してください。
←注５
冷凍（庫、室、ショーケース） 隔測温度計（有・無）
温蔵（庫、室、ショーケース） 隔測温度計（有・無）
販
食品、器具等の保管
売
用戸棚）、保管庫
廃棄物容器
不浸透性容器（ 合成樹脂 製）、ふた（有・無）
更 衣 関 係
専用の更衣室、更衣用ロッカーの設置
製造に使用する機械
所
戸棚（ 食器
自動食器洗浄機（○○食器（株） ＧＩＦＵ１２３４） １台
の品名と製造所名、
←ほこり等を防ぐため戸棚を設置してください。
←ふた付きの容器を設置してください。
←食器洗浄機などの機械の品名、製造所名な
どを記入してください。
性能及びその個数
種
便所
類
窓
手
洗
水洗（下水道、浄化槽）、汲取式
開放できない・開放できる（網戸（合成樹脂 製））
←開放できる場合は網戸を設置してください。
流水受そう式（便所専用、化粧室と併用）、消毒装置（有・無）
←消毒装置を設置してください。
注１ 井戸水・その他の場合は滅菌装置を設置してください。なお、営業する前に水質検査が必要です。
注２ 飲食店では、油水分離槽（グリーストラップ）等を設置してください。排水を下水道に流す場合でも、原則油水分離槽等
の設置が必要と思われますが、自治体によっては油水分離槽等を設置しなくても流せる場合があります。詳しくはお
店のある自治体（市町村役場）にお問い合わせください。
注３ かん水部分が３０ｃｍ×２２ｃｍ以上の規格の手洗い器（消毒装置付き）を設置してください。
注４ 飲食店では、連続した２槽の流しを設置してください。なお、洗浄設備には、給湯設備を設置してください。
注５ 庫内の温度が外からわかるよう温度計（隔側温度計）を設置してください。
※平面図は、設計図面をコピーして貼っても構いません。
施設の規模が大きい場合は、調理場の位置がわかるよう、施設の全体図面と、調理場の詳細図面を用意してください。
〈飲食店の場合〉
製造業・処理業の場合 原材料及び製造・処理方法（製造業・処理品目）
取扱品目
スパゲッティ、焼きそば、ハンバーグ、ピラフ、カレーライス、ピザ、コロッケ
各種ドリンク（コーヒー、紅茶）
昼ランチ（日替わりメニュー）
※ 飲食店営業の場合は、主な取扱い品目（メニュー）を記入してください。
〈菓子製造業の場合〉
製造業・処理業の場合 原材料及び製造・処理方法（製造業・処理品目）
取扱品目：蒸しまんじゅう
原材料：小豆こしあん、小麦粉、砂糖、膨張剤（食品添加物）
製造工程：
〈種〉
小麦粉、膨張剤を混合する
混 合
包餡
蒸 し
水に砂糖を入れ混合する
〈餡〉
小豆を水洗選別
水炊き
冷 却
冷 却
餡練り
包 装
製 餡
表 示
名
称：まんじゅう
原 材 料：小豆、小麦粉、砂糖、膨張剤
消費期限：２０．５．１
保存方法：冷蔵庫で保存してください。
製 造 者：（株）岐阜 美濃工場
岐阜県美濃市○○１１
※ 製造業の場合は、製造品目ごとに、使用する原材料、製造方法（フロー図）を記入してください。
なお、商品の表示も添付してください。