住民基本台帳カード各申請書(PDF形式:6KB)

平成
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年
月
日
住民基本台帳カード交付・再交付申請書
住民基本台帳カード表面記載事項変更届出書
住民基本台帳カード暗証番号変更・再設定申請書
住民基本台帳カード一時停止解除・返納届出書
徳島市長
殿
住民票
コード
氏
名
住
所
生年月日
※
年
月
日
性別
※
希望するカードの様式
男 ・ 女
顔写真無 ・ 顔写真付
連絡先
※住民票コードがわからない場合は、生年月日と性別を記載してください
カード様式２
顔写真貼付欄
新規交付以外の方は理由を御記入ください
理
由
代理人申請の場合は下記に記入してください
代理人
氏 名
代理人
連絡先
代理人
住 所
受領欄
受
印
付
本人確認書類
作
成
交
付
点
検
受
付
番
号
□ＩＣ運転免許証確認済 □住記カード確認済
□非ＩＣ運転免許証、パ、身・療・精手帳 ＋（保、生保、
□郵送照会 ＋ 回答時確認書類（保、生保、
□その他（ 詳細に
□住民基本台帳カード交付確認書（交付済確認書）
送付済（平
）
）
）
．
．
．）