第一種動物取扱業又は第二種動物取扱業の事業の

様式
第一種動物取扱業又は第二種動物取扱業の事業の実施に関わる場所使用承諾証明書
事業所の名称
区市町村
事業実施場所
丁目
番
号
〒
事業実施場所
電
話
住所
使用者と契約者の
関係：
の 使 用 者
１ 本店支店
氏名
２ 親族
〒
事業実施場所
電
話
住所
３ その他
(
の 契 約 者
氏名
平成
年
月
日 から
使 用 期 間
の
平成
又事
は業
管実
理施
受場
託所
者の
(
所
)
注有
１者
年
)
月
（
年
か月間 ）
日 まで
上記のとおり、
（第一種動物取扱業・第二種動物取扱業）に係る（事業所・飼養施設）としての使用を承諾したことを証明する。
平成
年
月
日
〒
住 所
氏 名
電
話
㊞
（
）
(
)
注備
２考
注１：共有の場合は、共有者全員の住所及び氏名を記入のうえ捺印してください。（空欄又は別紙にお願いします。
）。
証明する事業内容（第一種動物取扱業又は第二種動物取扱業）と用途（事業所又は飼養施設）に「○」をつけてください。
注２：業種、取り扱う動物種等が限定されている場合にはその旨を記載してください。
飼養施設が自動車の場合は車両番号を記載してください。
２
●この書類は、事業実施場所（登録の申請を行う事業所または飼養施設の設置
（様式２・記入例）
届等を行う場所）の建物・土地が、申請者以外の所有である場合に作成します。
●事業実施場所の建物・土地の所有者または委託を受けた管理者の責任におい
【Ａ】登録申請書等に記載した
「事業所の名称」を記入します。
て記入してください。
第一種動物取扱業又は第二種動物取扱業の事業の実施に関わる場所使用承諾証明書
世田谷 区
事業実施場所
事業実施場所
の 使 用 者
八幡山
二 丁目
９ 番
１１ 号
センタービル１Ｆ 【Ｂ】
住 所
Center
〒163-△△△△
新宿区西新宿二丁目○番×号
株式会社 福祉保健局
氏 名
電
話
【Ｃ】
代表取締役 東京
の 契 約 者
動物愛護 【Ａ】
03(5320)
11××
太郎 【Ｃ】
〒
事業実施場所
事業所の名称
１ 本店支店
２ 親族
電
話
住 所
３ その他
上記に同じ
平成 ☆☆年
３月
(
氏 名
使 用 期 間
又
は
管
理
受
託
者
(
事
業
実
施
場
所
の
所
注有
者
)
１
(
１５日 から
の
平成
××年 □□月
)
（
△ 年
０ か月間 ）
３１日 まで
上記のとおり、
（第一種動物取扱業・第二種動物取扱業）に係る（事業所・飼養施設）としての使用を承諾したことを証明する。
平成
該当する項目に○
をつけてください。
【Ｃ】登録申請書等に記載した
「申請者氏名・住所」を記入し
ます。
〒
100-○○××
住
所
千代田区霞ヶ関○丁目×番▽号
氏
名
環境 衛太郎
電
話
03（1122）○○××
㊞
○○年
４月
１日
●正当な承諾権者(事業実施場所の
建物・土地の所有者または委託を
受けた管理者)の記名または署名と
押印が必要です。
●書類に訂正のある場合は、同じ
印鑑による訂正が必要です。
使用者と契約者の関係：
●使用者と契約者が異なる場合
は、事業所や飼養施設の所有者
または委託を受けた管理者の承
諾を受けた上で、該当する番号
に○をします。
●「３ その他」を選択する場合
は、両者の関係を記入してくだ
さい。
（例：会社とﾌﾗﾝﾁｬｲｽﾞ契約
者、ｲﾍﾞﾝﾄの企画会社と参加者）
)
注 備
２ 考
使用者と契約
者の関係：
【Ｂ】登録申請書等に記載した
「事業所の所在地」を記入しま
す。
注１：共有の場合は、共有者全員の住所及び氏名を記入のうえ捺印してください。
（空欄又は別紙にお願いします。
）
。
証明する事業内容（第一種動物取扱業又は第二種動物取扱業）と用途（事業所又は飼養施設）に「○」をつけてください。
注２：業種、取り扱う動物種等が限定されている場合にはその旨を記載してください。
飼養施設が自動車の場合は車両番号を記載してください。
●自分で契約して使う場合(使用
者と契約者が同じ)、契約者の欄に
「上記に同じ」と記入します。