非常勤教育職員(PTL,TA,RIA)通勤手当支給申請書

任用初月末までにご提出ください
非常勤教育職員専用：非常勤講（PTL）,TA,RIA
Please return this form by the end of the first month you are
appointed.
年　月　日
Year　Month Day
人事部長殿
To: Director, Personnel Division
非常勤教育職員(PTL,TA,RIA)通勤手当支給申請書
Application for Payment of Commuting Allowance (PTL, TA, RIA)
(please check ✓)
◇ 所属 Division :
□教養学部授業担当 (CLA Course)
□研究所 (
Name of Research
Institute:
□大学院授業担当 (GS Course)
)
□その他 Others（部署名：
）
◇ 職種 Position : □ 非常勤講師　□ ティーチングアシスタント　□ 研究所助手 □ その他(
Part-time Lecturer　TA ◇ 氏名 Name
：　RIA )
Others
㊞
( HANKO
or Signature)
◇ 住所　Address: 〒
◇ 任期 Periods on duty :
□１学期
□２学期
Spring
Autumn
□３学期
Winter
□集中
Intensive
□通年
Whole year
PTL,TA,RIA 兼務者には、重なっていない勤務日分のお支払いとなります。ご了承下さい。
Please note that the Commuting Allowance will be reimbursed for days on which you came to ICU to work as PTL,TA, or RIA.
Means of transport
(1)交通手段（通勤方法）
a. □ 電車、バス等の公共機関
b. □ 自転車
c. □ 自家用車、オートバイ
◇ 通勤方法および経路
Public transport (train or bus)
Bicycle
（片道　km.）
Car or motorbike （片道　km.）
通勤手当は、公共の交通機関利用経路に基づき支給致しますが、所得税法の定めるところにより、実際の交通手段が
上記（1）の b と c の場合は、通勤手当の一部が課税対象扱いとなります。
Check your actual means of transport in (1). The commutation allowance will be paid based on the public transport route.
In terms of the of the income tax law, when choosing “b” or “c” in (1) above, designated portion of allowance will be subject to income tax.
(2)通勤経路 Commutation routes
A. 継続任用の方
Continuing appointments
□
□
届出済の通勤手当及び住所に変更なし（以下記入不要） No address change (not necessary fill in below)
届出済の通勤手当及び住所に変更あり（通勤交通区間・料金を記入） Address change ( → complete items
B. 新規任用の方　（通勤交通区間・料金を記入）
below)
New appointments (complete items below)
通勤交通区間（ご自宅〜ICU）及び１回の往復料金 Commutation routes and one-way fare (from home to ICU)
自家用車、オートバイ等を使用される方も、公共の交通機関を利用した場合に負担することになる料金をご記入ください。
Even if you commute by car, bicycle or motorbike, please fill in the items below as if you were to come to the ICU by public transport.
利用機関 Company
利用駅（発）Point of Departure
利用駅（着）Point of Arrival
片道料金Fare (one-way)
(e.g.)　小田急バス Odakyu Bus
調布駅 Chofu Station
ICU
利用料金片道合計 Total for one-way fares（＊）
利用料金往復合計 Total Fare (Return)
＊×２
人事部処理欄
J ID:
P ID:
人事部回付・処理
人事部受付