自衛消防組織設置（変更）届出書

別記様式第 1 号の 2 の 2 の 3 の 3（第 4 条の 2 の 15 関係）
自衛消防組織設置（変更）届出書
平成○○年○○月○○日
仙台市
○○
消防署長
管理権原者
住
所
仙台市
○○区
中町４丁目
○番
氏
名
株式会社□□ホテル代表取締役
○○号
仙台
太郎
（法人の場合は、名称及び代表者名）
下記のとおり自衛消防組織を設置（変更）したので届け出ます。
防火対象物の所在地
防火対象物の名称
〔変更の場合は、変更後の名称〕
防火対象物の用途
〔変更の場合は、主要な変更事項〕
防火対象物の延べ面積及び階数
〔変更の場合は、主要な変更事項〕
仙台市
○○区
中町４丁目
株式会社□□ホテル
ホテル
○番
○○号
新館
延べ面積
（（５）項イ）
12,345.67 ㎡
地上 18 階／地下 1 階
管理について権原が分かれている
場合の当該権原範囲
自衛消防組織の内部組織
別添自衛消防組織編成表のとおり
自衛消防要員の配置
別添自衛消防組織編成表のとおり
氏
名
青葉
住
所
仙台市
二郎
統括管理者の氏名及び住所
自衛消防組織に備え付けられて
いる資機材
※
備考
受
付
欄
○○区
南町
○番
消防計画別表に定める資機材
※
経
１
この用紙の大きさは、日本工業規格 A４とすること。
２
※印の欄は、記入しないこと。
過
欄
○○号
㊞