山口県特定不妊治療費助成事業申請書を提出されるみなさまへ 対象と

山口県特定不妊治療費助成事業申請書を提出されるみなさまへ
○対象となる治療
特定不妊治療（医療保険が適用されない体外受精、顕微授精）
○対象者
次のすべてに該当する方が対象です。
・法律上の婚姻をしている夫婦
・申請日に、県内（下関市を除く。）に住所を有している夫婦
・県が指定する医療機関において特定不妊治療を受けた夫婦
・特定不妊治療以外の治療法によっては妊娠の見込みがないか又は極めて少ないと医師
に診断された夫婦
・治療期間の初日における妻の年齢が４３歳未満である夫婦
・申請日の前年(１月から５月までの申請日については前々年）の夫婦合算所得額が、
７３０万円未満の夫婦
※所得額の計算は児童手当法施行令（昭和46年政令第281号）を準用します。
計算方法は、【参考】参照
○助成の内容
◆特定不妊治療を終了した日の属する年度ごとに、対象者が負担した特定不妊治療に要す
る費用に対して、１回の治療につき１５万円（ただし、治療区分Ｃ及びＦの治療につい
ては、７万５千円）まで助成します。
治療区分Ｃ：以前に凍結した胚を解凍して胚移植を実施
治療区分Ｆ：採卵したが卵が得られない、又は状態のよい卵が得られないため中止
※別添「体外受精・顕微授精の治療ステージと助成対象範囲」参照
◆上記のうち、初回の治療に限り３０万円（ただし、治療区分Ｃ及びＦの治療を除く）ま
で助成します。
◆特定不妊治療のうち、精子を精巣又は精巣上体から採取するための手術（以下「男性不
妊治療」）を行った場合は、上記のほかに、１回の治療につき１５万円（ただし、治療
区分Ｃの治療を除く）まで助成します。
◆助成回数・期間（別添「通算助成回数早見表」を参照）
・４０歳未満の方(＊1)
４３歳になるまでに通算６回まで(＊2)
・４０歳以上４３歳未満の方(＊1) ４３歳になるまでに通算３回まで(＊2)
(＊1) 年齢は初めて助成を受ける際の治療開始時の妻の年齢を基準とします。
(＊2) 助成回数には平成 27 年度までに助成を受けた回数も通算されます。
また、平成 25 年度以前から助成を受けている方で、平成 27 年度までに通算
５年間助成を受けている場合には、助成されません。
※１年度当たりの助成回数及び助成期間は、山口県以外の都道府県、指定都市及び中核
市（以下他県等という。）から、当助成と同趣旨の助成を受けられた場合を含みます。
※当該助成金は、所得税法第73条第１項かっこ内に規定する「保険金、損害賠償金その
他これらに類するもの」に該当するため、医療費控除の対象となる医療費の金額から
差し引かれることになります。詳細については、税務署等へお問い合わせください。
○申請方法
・山口県特定不妊治療費助成事業申請書を住所地の市町（下関市を除く）又は住所地の
市町を管轄する県健康福祉センターへ提出してください。郵送による提出も可能です。
・申請書は、治療が終了した日の属する年度内に提出してください。（消印有効）
なお、３月に治療が終了された方で、年度内の申請が困難な場合は、翌年度４月末ま
で申請することができます。ただし、この場合は、申請された年度の治療として扱い
ますので、ご了承ください。
（当年度、既に限度額まで助成を受けた方は対象外です。）
※市町に提出された場合は、市町から県健康福祉センターへ送付された後、県健康福祉
センターにおいて申請書の審査を行います。
※下関市にお住まいの方は、下関市へ御相談ください。
【申請の流れ】
③助成金の申請
①体外受精又は顕微授精を行う
市町担当窓口（下関市を除く）
申請者
指定医療機関
④市町から
③助成金の
②体外受精又は顕微授精に要した
県へ提出
申請
費用を支払う
⑤申請書を審査、
県健康福祉センター
助成金を支払う
○申請に必要な書類
①山口県特定不妊治療費助成事業申請書（第１号様式）
②山口県特定不妊治療費助成事業受診等証明書（第２号様式）
③夫婦の住所を確認できる書類（１ヶ月以内発行のもの）
（例）住民票（続柄記載あり）
④法律上の婚姻をしている夫婦であることを証明できる書類（１ヶ月以内発行のもの）
戸籍謄本（初回申請時のみ）※２回目以降は、住民票（続柄記載あり）で可
⑤ご夫婦それぞれの申請日の前年（１月から５月までの申請日については前々年）の
所得を証明するもの（児童手当法施行令による控除が確認できるもの）
（例）市町が発行する所得課税（非課税）証明書
※源泉徴収票のみは不可（他の所得が確認できないため）
⑥医療機関発行の領収書（保険適用外診療分）
※領収書の写しを提出する場合は、申請窓口へ原本を持参し、担当者による原本証
明を受けた上で提出してください。
⑦必要に応じてその他の書類を求めることがあります。
（例）治療の内容を確認するための明細書など
【参考：所得額の計算方法】
児童手当法施行令に
よる所得額
＝
所得額
（※１）
－
80,000円
諸控除
－
（※所得のある方のみ）
（※２）
↑
ご夫婦の合算額が７３０万円未満の場合に助成
（※１）
・源泉徴収票では、「給与所得控除後の金額」
・確定申告書Ａでは、「第一表の所得金額の合計金額」
・確定申告書Ｂでは、「第一表の所得金額の合計金額」＋「第三表の所得金額から株式
等の譲渡を除いた金額」
・課税証明書では、前年所得の合計金額（自治体によって表記が異なります。「課税標
準」の欄の総所得ではありません。）
（※２）
控除の種類
控除額
雑損控除
医療費控除
実際に控除された額
小規模企業共済等掛金控除
障害者控除（普通）
該当者数×270,000円
障害者控除（特別）
該当者数×400,000円
勤労学生控除
該当する場合 270,000円
～ 詳しくは、県健康福祉センターまでお問い合わせください ～